Les compressions élastiques dans le lymphœdème de la partie

GUIDE PRATIQUE
Les compressions
élastiques dans le
lymphœdème de la partie
supérieure du corps
Fabrication et classification des vêtements compressifs
Principes d’anatomie et de physiologie en relation à la
compression des membres supérieurs et du thorax
Données probantes en faveur de l’utilisation de
vêtements compressifs chez les patients atteints de
lymphœdème de la partie supérieure du corps
Sélection d’une compression élastique dans le
lymphœdème de la main, du bras et de la ligne
médiane du thorax
Journal of
INTERNATIONAL LYMPHOEDEMA FRAMEWORK
SOUTENU PAR UNE BOURSE
D’ÉTUDE DE BSN MEDICAL
Les opinions exprimées dans
la présente publication sont
celles des auteurs et ne reflètent
pas nécessairement celles des
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de BSN Medical.
CE DOCUMENT A REÇU LE SOUTIEN DE :
Australasian Lymphology Association
(ALA, Australie)
British Lymphology Society (BLS, R-U)
Lymphoedema Association of Australia
(LAA, Australie)
Lymphoedema Support Network (LSN,
R-U)
Lymphology Association of North
America (LANA)
MLD UK
National Lymphedema Network (NLN,
É.-U.)
Nederlands Lympfoedeem Netwerk
(NLN, Pays Bas)
Norsk Lymfødemforening (NLF Norsk,
Norvège)
RÉDACTEUR EN CHEF
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CONSEILLER RÉDACTIONNEL EN CHEF
Christine Moffatt
Professeur honoraire, Glasgow University Medical School, R-U
RÉDACTEUR ADJOINT
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CONSEILLERS RÉDACTIONNELS
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Professeur, École d’infirmière Sinclair, Directrice, Recherche en soins infirmiers , Ellis Fischel Cancer Center,
Directrice, American Lymphedema Framework Project, Université du Missouri, Columbia, É.-U.
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Médecin, Rééducation oncologique, soins palliatifs et rééducation, Institut national du cancer, Milan
Håkan Brorson
Consultant en chirurgie plastique, Département des sciences cliniques, Unité des lymphœdèmes, Chirurgie
plastique et reconstructrice, Hôpital universitaire de Malmö, Malmö, Suède
Michael Clark
Chercheur sénior, Département de la cicatrisation des plaies, École de médecine, Université de Cardiff,
Cardiff, R-U
Robert Damstra
Dermatologue, Département de dermatologie, plébologie et lymphologie, Nij Smellinghe Hospital, Drachten,
Pays Bas
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Israël)
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Physiothérapeute, Centre de cancérologie Peter MacCallum, Victoria, Australie
Svensk Förening för Lymfologi (SFL,
Suède)
Etelka Földi
Médecin chef, Clinique Földi, clinique spécialisée en lymphologie, Hinterzarten, Allemagne
ÉNONCÉ DE RECONNAISSANCE :
La International Society of Lymphology
(ISL) recommande le nouveau Guide
pratique : Les compressions élastiques dans
le lymphœdème de la partie supérieure du
corps comme ressource pédagogique
valable, utile et explicative pour les
médecins généralistes et le public en
tant que recueil réfléchi et détaillé des
pratiques établies au sein du Royaume Uni.
©HealthComm UK Ltd,
a division of Schofield
Healthcare Media Ltd, 2009
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POUR LE RÉFÉRENCEMENT DU
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Guide pratique : Les compressions
élastiques dans le lymphœdème de
la partie supérieure du corps. 2009.
HealthComm UK Ltd, Aberdeen
Nicole Stout Gergich
Physiothérapeute et spécialiste des lymphœdèmes, Centre médical de la marine nationale, Centre des soins
mammaires, Bethesda, MD, É.-U.
Kaoru Kitamura
Vice-Directeur (Département de chirurgie mammaire), Hôpital central Kyushu, Fukuoka, Japon
Isabelle Quéré
Professeur en médecine vasculaire, Chef du département de médecine vasculaire, Hôpital universitaire Saint
Éloi de Montpellier, Université de Montpellier, France
Saskia Thiadens
Fondateur et directeur général, National Lymphedema Network, Inc, Oakland, Californie, É.-U.
Anna Towers
Directrice, Division des soins palliatifs, Université McGill, Montréal, Canada
Horst Weissleder
Professeur de radiologie, Université de Fribourg, Allemagne; Président honoraire de la Société allemande de
lymphologie
Des copies de ce document sont disponibles sur les sites Internet suivants :
www.wounds-uk.com
www.lymphormation.org
www.woundsinternational.com
EDITE PAR
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RWS Group, Medical Translation Division, Ad-Ex House, 296 Kingston Road, Londres, SW20 8LX, R-U
GUIDE PRATIQUE
Les compressions élastiques
dans le lymphœdème de la
partie supérieure du corps
CJ Moffatt
Les compressions élastiques
sont au centre de la prise en
charge à long terme du
lymphœdème et représentent
l’un des aspects les plus
importants des soins en
permettant d’aider les
patients à avoir un meilleur
contrôle de leur état. Le
domaine des compressions
s’est jusqu’ici focalisé sur les
membres inférieurs. Ce Guide
pratique est une tentative
unique de fournir une
ressource internationale
pouvant guider l’utilisation
appropriée de vêtements
compressifs pour la partie
supérieure du corps.
CJ Moffatt, CBE,
Professeur honoraire,
Glasgow École de médecine
universitaire, R-U
Directeur, International
Lymphoedema Framework
Le lymphœdème est un important problème de
santé international à la fois dans les pays
développés et ceux en voie de développement. Bien
que l’on ne connaisse pas avec précision la
dimension du problème, les recherches réalisées
dans le monde entier commencent à montrer sa
véritable ampleur. Des millions de patients et leurs
familles sont atteints sur le plan personnel par ce
fardeau. La pratique et les connaissances
professionnelles sont souvent faibles et cette
ignorance a pour conséquence un traitement
inadéquat, voire l’absence de traitement, et
contribue à l’absence de remboursement du
traitement dans de nombreuses régions du monde.
Ce guide fait suite à un premier document
intitulé Compression hosiery in Lymphoedema
(Lymphoedema Framework, 2006a) qui reconnaît
le rôle central que les vêtements compressifs
jouent dans le traitement du lymphœdème des
membres inférieurs. Ces deux documents
constituent un guide complet, mais également
pratique, pour les médecins qui prennent en
charge des patients souffrant de lymphœdème.
Dans le premier article, Krimmel décrit les
principes de base de la fabrication de vêtements
compressifs et la manière dont les différents types
de tissage et l’utilisation des fils affectent le type
de vêtement fabriqué. Ceci est un point d’une
importance critique qui influence directement le
choix du vêtement compressif à administrer à des
patients ayant des présentations cliniques
différentes. Contrairement aux compressions
élastiques pour les membres inférieurs pour
lesquels il existe différentes normes nationales, il
n’existe qu’une seule norme, récemment adoptée
(la RAL) qui établit les critères de pression et de
fabrication pour les vêtements compressifs des
membres supérieurs.
L’article par Carati, Gammon et Piller fournit
une étude approfondie de l’anatomie et de la
physiologie de la partie supérieure du corps, et
souligne de quelle manière une compréhension du
flux artériel, veineux, et lymphatique des membres
normaux et à risque ou atteints de lymphœdème,
améliorera de manière importante l’issue des
patients. Les auteurs soulignent les difficultés à
mesurer sous la compression.
Johansson a réalisé une étude de la littérature
sur les données justifiant l’utilisation de vêtements
compressifs pour le traitement des œdèmes de la
partie supérieure du corps. Cette étude montre le
nombre très faible d’études de bonne qualité
réalisées dans ce domaine au cours des 30
dernières années. Toutes les données probantes
disponibles à ce jour encouragent l’utilisation de
vêtements compressifs pour les membres
supérieurs. Toutefois, ces données sont souvent
entachées par une mauvaise méthodologie, des
problèmes de définition et des difficultés à
normaliser les méthodes d’évaluation pour
comparer les études. Ce domaine nécessite un
investissement en recherche considérable.
Le dernier article par Doherty et Williams
fournit des conseils pratiques et détaillés sur
l’utilisation des vêtements compressifs dans la
pratique courante. Ces recommandations sont
largement tirées du Best Practice for the
Management of Lymphoedema (Lymphoedema
Framework, 2006b) qui a été élaboré et endossé
par des experts internationaux reconnus dans le
domaine. Cet article souligne la nécessité d’une
évaluation rigoureuse et continue de l’efficacité
des vêtements compressifs et donne également
un aperçu des différentes présentations du
lymphœdème de la partie supérieure du corps.
En dépit de l’absence de données probantes
empiriques, l’abondance des avis cliniques experts
étaye le rôle central que les vêtements
compressifs jouent dans la prise en charge des
lymphœdèmes. Il est particulièrement important
de souligner la reconnaissance récente qu’un
traitement précoce et que la prévention du
lymphœdème sont des éléments critiques si l’on
souhaite éviter les complications à long terme
liées à une mauvaise prise en charge.
En justifiant l’intérêt des vêtements
compressifs dans le traitement du lymphœdème
de la partie supérieure du corps, et en expliquant
les aspects pratiques de ce type d’approche, ce
document a pour objectif d’optimiser leur
utilisation auprès des médecins et des patients et
de mieux soulager les personnes souffrant de
lymphœdème.
RÉFÉRENCES
Lymphoedema Framework (2006a) Template for practice:
compression hosiery in lymphoedema. MEP Ltd, London
Lymphoedema Framework (2006b) Best Practice for the
Management of Lymphoedema. International Consensus.
London: MEP Ltd
1
2
GUIDE PRATIQUE
Fabrication et classification des
vêtements compressifs
G Krimmel
Le tricot plat et le tricot
circulaire sont les deux
principales techniques
utilisées dans la fabrication
de vêtements pour les
patients atteints de
lymphœdème. Ces deux
techniques influencent les
propriétés du produit final en
termes de niveau de
compression fourni,
d’épaisseur, de confort et
d’acceptabilité sur le plan
esthétique. Il est important
que les cliniciens
comprennent comment la
fabrication influence le
produit fini et comment les
vêtements sont classés, de
sorte qu’ils soient en mesure
de choisir des produits
fournissant une compression
efficace, qui s’adaptent
correctement, sont
confortables et encouragent
l’utilisation à long terme.
G Krimmel, General Manager,
BSN-Jobst GmbH, Emmerich am
Rhein, Germany
Les vêtements compressifs sont généralement
prescrits après thérapie intensive chez les
patients porteurs d’un lymphœdème de la partie
supérieure du corps. Toutefois, ils peuvent être
également utilisés pour la prophylaxie ou en
complément du traitement initial des patients
présentant un lymphœdème léger. Chez
certains patients, les vêtements compressifs
peuvent représenter la seule forme de
compression utilisée ou faire partie d’un plan de
traitement incluant d’autres types de
compression, tels que les bandes multicouches.
Pour que la compression choisie soit efficace et
encourage l’observance du patient, elle doit être
confortable et acceptable pour le patient
(Lymphoedema Framework, 2006).
Il existe plusieurs styles de vêtements
compressifs pour le traitement d’un œdème de
la partie supérieure du corps, notamment les
gants, gantelets, manchons, vestes et masques
pour œdème facial. Le type de vêtement et le
niveau de compression prescrits aux patients
souffrant de lymphœdème dépendent de
plusieurs facteurs, notamment la localisation,
l’étendue, la déformation du membre,et la
sévérité de l’œdème, la capacité du patient à
gérer et à tolérer la compression et le choix du
patient (Lymphoedema Framework, 2006).
Par conséquent, pour une utilisation optimale
des vêtements compressifs, il est important que
les cliniciens comprennent la pertinence des
aspects techniques de la fabrication des
vêtements, de sorte qu’ils soient en mesure de
choisir un vêtement efficace, confortable et qui
s’adapte parfaitement, afin d’encourager
l’observance et l’utilisation à long terme.
FABRICATION DES VÊTEMENTS
COMPRESSIFS
La compression, définie comme étant la
pression appliquée au membre par un vêtement
(Clark et Krimmel, 2006), dépend d’une
interaction complexe entre les propriétés
physiques et la fabrication du vêtement
compressif, la taille et la forme du membre
auquel il est appliqué et l’activité du porteur. De
façon générale, le niveau de compression est
directement proportionnel à la tension
d’application du dispositif de compression et
inversement proportionnel à la taille du membre
(Loi de Laplace) (Clark et Krimmel, 2006).
La tension exercée par les vêtements
compressifs est déterminée par le type de fil et
les techniques de tricot choisis pour fabriquer le
tissu.
Fil
Le tissu utilisé pour les vêtements compressifs
est fabriqué en tissant ensemble deux types de
fils (Figure 1) :
n Trame. Elle produit la compression
n Maille de fond. Elle fournit l’épaisseur et la
raideur du tricot.
Ces deux types de fils sont fabriqués en
matériau élastique comme le latex ou
l’élasthane (Lycra) et recouverts de polyamide
ou de coton (fils guipés) (Figure 2). Le guipage
permet de faire varier les paramètres force et
élasticité du fil (Figure 2). L’élasticité est la
mesure de l’allongement possible du fil, tandis
que la force est celle de la facilité d’étirement.
Un fil très solide est plus rigide et s’étire moins
facilement qu’un fil moins fort et applique donc
une plus forte compression.
En modifiant le guipage, il est également
possible de modifier l’épaisseur, la texture et
a.
b.
FIGURE 1. Disposition de la trame et de la maille de
fond dans un tricot plat (a) et un tricot circulaire (b).
GUIDE PRATIQUE
l’aspect du tricot. L’augmentation de l’épaisseur
du fil central élastique de la trame représente le
principal moyen pour obtenir des niveaux de
compression plus élevés, bien qu’il soit
également possible de modifier la maille de
fond.
TECHNIQUES DE TRICOTAGE
Les deux principales techniques utilisées pour
produire les vêtements compressifs sont :
n le tricot plat
n le tricot circulaire (Tableau 1).
Tricot plat
Comme son nom le suggère, la technologie du
tricot à plat aboutit à un tissu plat (Figure 3) qui
Fil élastique central,
ex. latex ou élasthane
Tricot circulaire
Les vêtements en tricot circulaire sont fabriqués
à partir d’un tissu tricoté sans interruption sur
un cylindre, ce qui permet d’obtenir un tube
sans couture qui nécessite comparativement
moins de finitions pour produire la compression
finale (Figure 5). En règle générale, le tricot
circulaire est plus fin, et donc plus acceptable
sur le plan esthétique, que le tricot plat.
Guipage polyamide
ou coton
a.
b.
FIGURE 2. Fibres constituant le fil de la maille de fond
et de la trame. Le guipage de la fibre extérieure autour
d’un fil central étirable permet de faire varier les
paramètres force et allongement du fil. Un guipage
lâche (a) signifie que le fil est plus élastique et
moins solide qu’un fil dont les fibres bénéficient d’un
guipage serré (b).
TABLEAU 1. Caractéristiques du tricot plat et du tricot circulaire
Tricot plat
prend forme en ajoutant ou retirant des aiguilles
lors du tricotage. Le tissu est ensuite cousu (ce
qui crée une couture) pour produire le vêtement
final.
Cependant, la société BSN-Jobst a
récemment élaboré une technique tout à fait
unique de tricot à plat permettant la
production de gants sur mesure sans couture.
Cette technologie unique permet d’obtenir un
tissu plat plus doux que celui produit par la
méthode traditionnelle. Les gants de
compression sans couture sont
particulièrement utiles chez les patients dont
la peau est sensible et chez qui la présence
d’une couture pourrait entraîner une irritation
cutanée. Ce type de gants exerce également
une pression continue, constante, et ne
restreint pas les mouvements des mains (Földi
et Greve, 2007) (Figure 4).
Tricot circulaire
Comment la forme En faisant varier le nombre
est-elle maîtrisée ?
d’aiguilles à utiliser. La trame élastique est montée presque sans tension
En faisant varier la tension de la
trame et la hauteur des mailles ;
le nombre d’aiguilles ne peut pas
être modifié, d’où une moindre capacité d’adaptation
Nombre d’aiguilles par pouce
14–16 (tissu grossier) 24–32 (tissu fin)
Épaisseur du fil Fil plus grossier – pour obtenir une raideur et une épaisseur suffisantes du tissu final Fil plus fin – plus acceptable
sur le plan esthétique
VÊTEMENTS PRÊTS-À-PORTER OU SUR
MESURE
Dans la plupart des cas de lymphœdème des
membres supérieurs, la gamme des tailles
offertes par les fabricants de vêtements
prêts-à-porter n’est pas adaptée à la taille ou
à la forme de la zone œdémateuse qui
nécessite des produits sur mesure. Ceci
représente, par ailleurs, un défi spécifique
auquel un médecin fait face au moment de la
prescription d’un vêtement. Ceci est
particulièrement le cas pour les régions
difficiles à mesurer telles que la poitrine, où la
forme mammaire, le poids et la densité des
tissus et le rapport épaule-thorax, auront tous
un impact sur l’ajustement du vêtement.
Même s’il existe différents styles et tailles de
soutiens-gorge prêts-à-porter, les vêtements
sur mesure sont recommandés lorsqu’il existe
des considérations anatomiques spécifiques,
afin d’obtenir un ajustement plus efficace et
confortable.
Les techniques du tricot plat et du tricot
circulaire sont utilisées pour produire des
vêtements compressifs prêts-à-porter ou sur
mesure. Toutefois, les vêtements sur mesure
sont le plus souvent fabriqués en tricot plat, car
cette technologie permet une utilisation sur un
large éventail de déformations anatomiques. Le
nombre total d’aiguilles utilisées pendant le
3
4
GUIDE PRATIQUE
tricotage peut être augmenté ou diminué de
façon à diminuer la largeur et la forme du tissu
obtenu.
La technique du tricot circulaire, qui utilise un
nombre d’aiguilles fixe, réduit la marge
d’adaptation possible. Toutefois, en modifiant la
tension de la trame et la hauteur des mailles, le
tricotage lui-même peut intervenir sur la forme.
De façon générale, les vêtements sur mesure en
tricot circulaire ne sont adaptés qu’en l’absence
de déformation ou en cas de déformation
minime d’un membre. Dans le cas contraire, il
pourrait être plus difficile d’obtenir un
ajustement adéquat.
Le tricot plat est généralement plus
grossier que le tricot circulaire, car le fil utilisé
est plus épais, ce qui diminue le nombre
d’aiguilles utilisées par pouce pendant le
tricotage (Tableau 1). Ce type de fil permet de
produire un textile plus raide et plus épais,
agissant plus efficacement sur les plis
cutanés, sans créer d’effet de cisaillement ou
de garrot. La finition plus fine des
compressions en tricot circulaire les rend plus
acceptables sur le plan esthétique, mais le
risque de cisaillement est plus important,
surtout si la compression est portée pendant
de longues périodes.
FIGURE 3. Vêtement en tricot plat.
a.
b.
FIGURE 4. Les gants doux et sans couture en
tricot plat Elvarex® Soft Seamless comportent les
caractéristiques suivantes : (a) bords plats sans
couture, fins et qui ne se retroussent pas ; (b) une
méthode de fabrication unique en 3 D qui facilite
un ajustement adéquat entre les doigts, ce qui
contribue à contrôler l’œdème sur cette zone.
FIGURE 5. Vêtement en tricot circulaire.
NORMES EUROPÉENNES POUR LES
VÊTEMENTS COMPRESSIFS DES MEMBRES
SUPÉRIEURS
Les normes nationales portent sur des
paramètres tels que les méthodes d’essai, les
spécifications du fil, le gradient de
compression et la durabilité et sont d’un
intérêt considérable pour s’assurer que le
vêtement soit choisi selon un niveau
approprié et connu de compression. De
même, elles constituent généralement un
préalable au remboursement.
Contrairement aux compressions
élastiques des membres inférieurs pour
lesquelles il existe des normes britannique,
française et allemande (Clark et Krimmel,
2006), il n’existe actuellement qu’une seule
norme pour les vêtements destinés à la partie
supérieure du corps. La norme allemande
RAL-GZ 387/2 est entrée en vigueur en
janvier 2008 et s’applique aux manchons
compressifs. La norme RAL allemande porte
sur les vêtements prêts-à-porter et sur
mesure. Cependant, ces derniers sont
privilégiés pour le traitement du
lymphœdème.
La norme utilise la méthode HOSY lors des
tests pour la mesure de la compression appliquée
aux membres supérieurs par le manchon et se
focalise sur les mesures in vitro des pressions
appliquées à différents endroits du membre. Le
GUIDE PRATIQUE
niveau de compression appliqué au poignet est
ensuite classé selon trois catégories :
n Classe I : 15–21 mmHg
n Classe II : 23–32 mmHg
n Classe III : 34–46 mmHg.
Cependant, la norme ne contient que peu
d’informations sur l’utilisation des vêtements
compressifs dans le traitement du
lymphœdème. Elle devrait donc être utilisée
conjointement avec des directives cliniques
telles que le document Best Practice for the
Management of Lymphoedema (2006).
Il convient également de noter qu’il n’existe
que peu de données cliniques indiquant les
pressions adéquates pour les vêtements
compressifs de la partie supérieure du corps,
particulièrement lorsqu’il convient de traiter un
œdème de la ligne médiane. Les
recommandations sont souvent fondées sur
l’état des connaissances actuelles sur les
compressions élastiques des membres
inférieurs. Cependant, les différences
anatomiques font que cela est loin d’être une
situation idéale et davantage d’études sont
nécessaires dans ce domaine.
ENTRETIEN DES VÊTEMENTS
Les recommandations relatives à l’entretien des
vêtements compressifs sont destinées à
maintenir leurs performances et prolonger leur
durée de vie, en fonction des matériaux et
méthodes de fabrication utilisés.
L’utilisation de crèmes dermatologiques
grasses sous le vêtement compressif peut être
nuisible pour le fil et donc modifier les
performances de la compression. Dans l’idéal,
les vêtements doivent être lavés à la main ou à
la machine tous les jours ou tous les deux jours
à la température recommandée par le fabricant.
Il ne faut pas ajouter d’assouplisseur à la lessive,
car cela peut abîmer le vêtement. Outre sa
fonction de nettoyage, le lavage permet un
réalignement des fils après leur étirement dû au
port et le maintien d’une compression
appropriée. Le séchage des vêtements doit être
effectué à distance de toute source de chaleur
afin de ne pas endommager le fil.
La nécessité de remplacer le vêtement
devrait être évaluée tous les trois à six mois, ou
en cas de perte d’élasticité. Les patients très
actifs peuvent nécessiter un remplacement plus
fréquent.
CONCLUSION
Les méthodes utilisées dans la fabrication de
vêtements compressifs influencent la
performance du produit final. Une bonne
connaissance de ces méthodes peut aider les
médecins à choisir un vêtement compressif
répondant aux besoins individuels de leurs
patients.
Les normes nationales actuelles ont
été mises au point pour guider les fabricants
et classer les vêtements compressifs en
fonction de la compression produite. Plusieurs
normes existent pour les compressions
élastiques des membres inférieurs. En dépit
de l’existence d’une seule norme pour
l’utilisation de manchons compressifs pour les
membres supérieurs, les fabricants offrent une
vaste gamme de produits pour la partie
supérieure du corps ; chacun ayant un système
différent de classification de la compression
produite, selon les méthodes d’évaluation
utilisées.
Les médecins doivent être informés de
la difficulté à comparer les produits en raison
de ces différences de classe de pression et
de matériel d’évaluation. Pour faciliter la
comparaison, il serait utile que les emballages
des vêtements, ainsi que les études sur les
vêtements compressifs, stipulent les
gammes de pression et les méthodes
d’évaluation utilisées pour déterminer les
pressions.
Cependant, il est important de se souvenir
que la classification des vêtements
compressifs, soit par une norme, soit par les
fabricants, ne fournit qu’une fourchette
approximative de la compression appliquée. La
sélection d’un vêtement compressif approprié
devrait être fondée sur une évaluation
complète et holistique du patient afin
d’encourager l’observance et l’utilisation à long
terme.
RÉFÉRENCES ET DAVANTAGE DE LECTURE
Clark M, Krimmel G (2006) Lymphoedema and the
construction and classification of compression hosiery. In:
Lymphoedema Framework. Template for Practice:
compression hosiery in lymphoedema. London: MEP Ltd
2006
Földi E, Greve J (2007) Technological quantum leap in lymph
therapy Jobst® Elvarex® Soft Seamless: Worldwide first flat
knit seamless custom-made compression glove. Eur J
Lymphol 17(5): 16–7
Lymphoedema Framework (2006) Best Practice for the
Management of Lymphoedema. International consensus.
MEP Ltd, London
5
6
GUIDE PRATIQUE
Principes d’anatomie et de
physiologie en relation à la
compression des membres
supérieurs et du thorax
C Carati, B Gannon, N Piller
Une bonne connaissance des
flux artériel, veineux et
lymphatique de la partie
supérieure du corps dans les
membres normaux et ceux à
risque ou atteints de
lymphœdème permet une
importante amélioration de
l’evolution du patient.
Cependant, nous ignorons
beaucoup de choses à ce
sujet, notamment les effets
de la compression sur le flux
et le drainage lymphatiques.
Sur ce point, les techniques
d’imagerie et de mesure
s’améliorent, mais sont
souvent onéreuses et
chronophages. Ceci, ajouté
aux effets inconnus des
différences individuelles,
diurnes et saisonnières sur
l’efficacité de la
compression, signifie que les
recherches futures devraient
cibler les moyens de suivre
la pression appliquée par un
vêtement et ses effets sur
les liquides que l’on tente de
contrôler.
C Carati, Professeur associé;
B Gannon, Professeur associé,
Département d’anatomie
et de physiologie ;
N Piller, Professeur, Directeur
de la Clinique d’évaluation du
lymphœdème, Département de
chirurgie, École de médecine,
Flinders University and Medical
Centre, Bedford Park,
Australie du Sud
Il n’existe que peu de données probantes en
faveur de l’utilisation de vêtements compressifs
dans le traitement du lymphœdème, en
particulier s’il touche la partie supérieure du
corps ou les membres supérieurs. Nous ignorons
également beaucoup de choses sur les détails
précis des flux artériel, veineux et lymphatique
dans les membres normaux, à risque ou atteints
de lymphœdème et quel est l’impact de la
compression. Malgré cela cependant, l’utilisation
de vêtements compressifs est largement
acceptée et constitue un élément important du
traitement (Partsch et Junger, 2006).
Les effets possibles de la compression aux
membres inférieurs sur la physiopathologie du
lymphœdème sont mieux connus (Partsch et
Junger, 2006). Même si certains de ces principes
peuvent être appliqués pour guider l’utilisation de
la compression de la partie supérieure du corps, il
est important que le praticien connaisse
l’anatomie et la physiologie des membres
supérieurs, des fosses axillaires et du thorax, ainsi
que les différences anatomiques et vasculaires
entre les membres supérieurs et inférieurs, afin
que l’effet de ces différences puisse être pris en
considération lors de l’utilisation de vêtements
compressifs.
Cet article décrit l’anatomie vasculaire des
membres supérieurs et des fosses axillaires et
souligne les connaissances actuelles sur le
drainage lymphatique normal et anormal. Il
explique également le mécanisme d’action des
vêtements compressifs et détaille les effets de la
compression sur la circulation des liquides.
DRAINAGE VASCULAIRE DES MEMBRES
SUPÉRIEURS
Il est utile de comprendre le drainage vasculaire
des membres supérieurs, car le drainage
lymphatique suit le même parcours (Figure 1). Le
système veineux des membres supérieurs
comprend les systèmes superficiel et profond,
ainsi que de nombreuses veines « perforantes »
(appelées ainsi car elles « percent » le fascia
profond qui sépare la peau des muscles et des
os) qui unissent les deux systèmes (Moore et
Dailey, 2006).
Le système superficiel provient des réseaux de
capillaires de la peau et des tissus sous-cutanés
drainés par deux vaisseaux principaux. Le tissu
antérolatéral des membres supérieurs est drainé
par la veine céphalique. Cette veine part de la
face dorsale latérale de la main, parcourt le long
du bord latéral du poignet et de l’avant-bras, via
la face latérale de la fosse cubitale (où elle
En direction du tronc lymphatique
sous-clavier
Nœuds lymphatiques axillaires
apicaux
Nœuds lymphatiques
deltopectoraux
Nœuds lymphatiques axillaires
centraux
Muscle petit pectoral
Nœuds lymphatiques axillaires latéraux
(huméraux)
Nœuds lymphatiques axillaires antérieurs
(pectoraux)
Nœuds lymphatiques axillaires
subscapulaires (postérieurs)
Veine basilique
Veine céphalique
Veine cubitale médiane
Veine céphalique
Nœuds
lymphatiques
cubitaux
Veines perforantes
Veine basilique
Arcade palmaire
superficielle
Plexus lymphatique de la
paume
Vaisseaux lymphatiques digitaux
Vue palmaire (antérieure)
Figure 1. Systèmes veineux et lymphatique de la
main et du bras.
GUIDE PRATIQUE
communique avec la veine basilique via la veine
cubitale médiane), remonte le long du bras dans
la région axillaire entre les muscles deltoïde et
grand pectoral. La veine basilique draine la face
postéro-médiane du dos de la main, parcourt
superficiellement la face antéromédiale de
l’avant-bras, à travers la fosse cubitale et remonte
le bras aux environs des deux tiers, avant de
percer le fascia profond pour accompagner alors
l’artère brachiale dans la région axillaire. Ces
deux veines s’abouchent à la veine axillaire, puis
aux veines sous-clavières, avant de gagner la
veine cave supérieure. Plusieurs veines
perforantes sont visibles sur la face antérieure de
l’avant-bras. Elles s’unissent à la veine médiane
de l’avant-bras qui rejoint alors la veine basilique
et/ou la veine céphalique (Figure 1).
Le drainage lymphatique du thorax ne suit pas
le drainage veineux du thorax aussi étroitement
que dans le bras. Cependant, le drainage veineux
du thorax pénètre également dans les veines
axillaires, sub-clavières ou brachio-céphaliques
en direction de la veine cave supérieure, et par
conséquent il peut correspondre au drainage
veineux du bras. La paroi antérieure du thorax et
de la poitrine est principalement drainée par la
veine axillaire, et à un moindre degré, les veines
thoraciques internes. La région postérieure de la
cage thoracique est drainée par les veines
intercostales et subcostales dans le système
veineux azygos/hémiazygos, tandis que la région
antérieure est drainée dans les veines
thoraciques internes. La paroi antérieure du
Nœuds lymphatiques supraclaviculaires
Nœuds lymphatiques infraclaviculaires
Artère et veine axillaires
thorax est également drainée dans le système
azygos/hémiazygos, qui se draine directement
dans la veine cave supérieure.
DRAINAGE LYMPHATIQUE DU MEMBRE
SUPÉRIEUR
Le drainage lymphatique du membre supérieur
comporte également des systèmes superficiel et
profond qui suivent des voies identiques à celles
du système vasculaire. Des études
lymphographiques et lymphoscintigraphiques
réalisées sur des individus récemment décédés
ont permis de distinguer quatre principaux types
de drainage lymphatique (Föeldi et al., 2003).
Les vaisseaux responsables du drainage
lymphatique superficiel perfusent la peau du
membre supérieur sous forme d’un plexus. Les
vaisseaux se drainent depuis la main
(principalement le long de la face palmaire) dans
les gros vaisseaux lymphatiques qui convergent
vers les veines qui drainent l’avant-bras (en
particulier la veine basilique) (Moore et Dailey,
2006), anastomosant de nouveaux vaisseaux
provenant de la peau au fur et à mesure qu’ils
remontent le bras (Figure 1).
Les vaisseaux lymphatiques qui drainent le
territoire antérolatéral du bras, traversent la partie
supérieure du bras et la face antérieure de
l’épaule, et s’écoulent dans les nœuds
lymphatiques apicaux du système lymphatique
axillaire (Figure 2). Le drainage de la lymphe
provenant de la face postéro-médiale de l’avantbras traverse les nœuds lymphatiques de la
Tronc lymphatique subclavier
Veine jugulaire interne
Nœuds lymphatiques apicaux
Nœuds lymphatiques cervicaux profonds
Conduit lymphatique droit
Veine subclavière
Veine et artère brachio-céphaliques droites
Nœuds lymphatiques huméraux (latéraux)
Nœuds lymphatiques centraux
Nœuds lymphatiques pectoraux
(antérieurs)
Nœuds lymphatiques subscapulaires
(postérieurs)
Nœuds lymphatiques interpectoraux
Muscle petit pectoral
Muscle grand pectoral
Nœuds lymphatiques parasternaux
En direction de la face controlatérale (gauche) de la
poitrine
Plexus lymphatique subaréolaire
En direction des lymphatiques abdominaux
(subdiaphragmatiques)
(A) Vue antérieure
FIGURE 2. Nœuds lymphatiques de la fosse axillaire.
7
8
GUIDE PRATIQUE
ENCADRÉ 1 Drainage
lymphatique de la fosse
axillaire
Il est difficile, voire impossible,
d’obtenir une pression optimale
dans la région axillaire/médiale
proximale du bras au moyen de
vêtements compressifs. Ceci,
associé à une pression
inadéquate, probablement
circulaire, sur l’épaule et la
région latérale de la poitrine,
provenant du soutien-gorge de
la patiente (dans le cas d’une
femme), signifie qu’on observe
fréquemment des problèmes
très importants d’accumulation
de liquide (initialement) et
fibres (plus tard) dans cette
région.
région cubitale médiale, du côté proximal de
l’épicondyle médial du coude, puis pénètre les
nœuds lymphatiques huméraux (latéraux) des
fosses axillaires.
Le drainage lymphatique profond provient des
tissus mous profonds, tels que les muscles et les
nerfs, les articulations et le périoste des os. Les
vaisseaux convergent et parcourent à proximité
des veines profondes du membre supérieur,
passant parfois à travers quelques nœuds
lymphatiques, avant d’arriver aux nœuds
lymphatiques axillaires huméraux (latéraux)
(Figure 2) (Moore et Dailey, 2006).
Le drainage veineux cutané de la partie
supérieure du dos (thorax) s’effectue par les
branches cutanées perforantes dorsales
(postérieures) des veines intercostales
postérieures, et par conséquent en direction du
système azygos/hémiazygos et de la veine cave
supérieure.
Le drainage veineux de la peau et du derme du
thorax en avant de la ligne axillaire médiane est
principalement effectué par le réseau veineux
thoraco-épigastrique, en direction de la veine
axillaire (par la veine thoracique latérale – partie
supérieure du réseau veineux thoracoépigastrique). Chez la femme, le drainage veineux
de la poitrine s’effectue principalement via la veine
thoracique latérale vers la veine axillaire. Cependant,
les faces superficielles les plus médiales de la
poitrine s’écoulent vers deux veines satellites de
l’artère thoracique interne, puis vers la veine
subclavière et la veine cave supérieure. La plupart
des tissus profonds de la poitrine sont drainés via
les veines perforantes à travers le fascia profond
vers les veines intercostales antérieures, puis dans
les veines thoraciques internes.
Chaine lymphatique
supraclaviculaire
Chaine lymphatique
axillaire
Chaine lymphatique
mammaire interne
FIGURE 3. Drainage dans les nœuds lymphatiques
mammaires.
Le drainage veineux de la peau et du derme du
thorax pénètre principalement dans les veines
axillaires, subclavières ou branchio-céphaliques
en direction de la veine cave supérieure, et peut
donc être en rapport avec le drainage veineux du
bras.
DRAINAGE LYMPHATIQUE DU THORAX
Le drainage lymphatique du thorax ne suit pas le
drainage veineux du thorax aussi étroitement que
ne le font les systèmes lymphatique et veineux
du bras. Le drainage lymphatique superficiel
provenant de la partie postérieure du thorax
s’effectue principalement via un réseau
lymphatique superficiel qui converge vers les
nœuds subscapulaires (postérieurs) des fosses
axillaires (Figure 2). Cependant, il est possible
que la région la plus médiale du dos se draine via
des connexions lymphatiques perforantes dans
les lymphatiques intercostaux postérieurs en
direction des nœuds paravertébraux (Iyer et
Libshitz, 1995).
Le drainage lymphatique de la peau et du
derme à l’avant du thorax, antérieurement à la
ligne axillaire médiane, s’effectue à partir de
territoires variables (lymphotomes) vers des
nœuds axillaires spécifiques (c.-à-d. le nœud
sentinelle pour chaque territoire ; Suami et al.,
2008). Chez les hommes, comme chez les
femmes, la région médiale vis-à-vis du mamelon
se draine vers la chaîne ganglionnaire
parasternale (mammaire interne) (Figure 3).
Le drainage du réseau lymphatique très
développé de la poitrine chez la femme (y
compris le riche réseau subaréolaire), est
largement réalisé via les lymphatiques en
direction latérale ou supérieure, vers les nœuds
axillaires pectoraux ou latéraux (Suami et al.,
2008) (Figure 2). Les faces superficielles de la
poitrine du côté médial de l’aréole, se drainent
médialement vers les nœuds paramammaires et
parasternaux (Schuenke et al., 2006), puis vers
les conduits lymphatiques droit ou gauche ou le
conduit thoracique vers la veine subclavière et la
veine cave supérieure. Le traçage du nœud
sentinelle chez des sujets atteints de tumeurs
mammaires non palpables (profondes) (Tanis et
al., 2005) suggère que la plupart des tissus
profonds de la poitrine sont susceptibles d’être
drainés via les lymphatiques profonds, qui
perforent le fascia profond pour joindre les
lymphatiques intercostaux antérieurs, passant
ensuite au tronc lymphatique et à la chaine
ganglionnaire mammaires internes.
DRAINAGE LYMPHATIQUE VERS LES FOSSES
AXILLAIRES
Le drainage lymphatique du membre supérieur
est intimement lié à celui des régions antérieure
et postérieure du thorax, particulièrement la
GUIDE PRATIQUE
ENCADRÉ 2 Voies de
drainage lymphatique
Des études ont indiqué que le
drainage lymphatique du bras
parcourt les nœuds
lymphatiques mammaires chez
certains individus atteints de
lymphœdème. Ce type de
drainage indique également qu’il
est nécessaire d’accorder une
attention particulière à l’effet
potentiel des vêtements
(notamment le soutien-gorge)
sur le drainage lymphatique vers
les nœuds mammaires internes,
ainsi que les nœuds axillaires
controlatéraux.
ENCADRÉ 3 Réseaux
lymphatiques cutanés
On observe une plus grande
densité de vaisseaux
lymphatiques chez des patients
atteints de lymphœdème par
rapport à ceux présentant des
membres normaux.
poitrine, dont la totalité est drainée par la région
axillaire. La région axillaire contient cinq groupes
de nœuds, disposés en pyramide en fonction de
la forme de la région axillaire, avec trois groupes
à la base de la fosse axillaire, un au sommet et un
au milieu (Figure 2) (Moore et Dailey, 2006).
Ces nœuds sont enfouis dans la graisse axillaire,
à l’extérieur de la gaine axillaire qui contient
l’artère et la veine axillaires. La majorité du liquide
lymphatique associé au territoire lymphatique
antéro-latéral se draine dans quatre à six nœuds
huméraux (latéraux), tandis que celui du
territoire postéro-médial se draine dans les
nœuds apicaux. Les nœuds pectoraux et
subscapulaires drainent respectivement la paroi
thoracique antérieure et postérieure et, avec les
nœuds huméraux, drainent les nœuds centraux
puis apicaux, en direction du tronc lymphatique
subclavier et finalement du système veineux. Il
résulte de cette disposition que le drainage
lymphatique du membre supérieur est
directement affecté par le drainage de la partie
supérieure du thorax et par l’état du système
lymphatique central.
Comme dans le cas de la région inguinale, il
est difficile, voire impossible, d’obtenir des
pressions optimales dans la région axillaire/
médiale proximale du bras. Ceci, associé à une
pression inadéquate, probablement circulaire, sur
l’épaule et la région latérale de la poitrine,
provenant du soutien-gorge de la patiente (dans
le cas d’une femme), signifie qu’on observe
Membre supérieur
Nœuds
lymphatiques
axillaires
fréquemment des problèmes très importants
d’accumulation de liquide (initialement) et fibres
(plus tard) dans cette région.
VOIES DE DRAINAGE LYMPHATIQUE
Des études ont indiqué que le drainage
lymphatique du bras s’effectue dans les nœuds
lymphatiques mammaires chez certains individus
atteints de lymphœdème. Kawase et al. (2006)
ont passé en revue les résultats
lymphoscintigraphiques de 1 201 patients atteints
d’un cancer du sein invasif, ayant des nœuds
négatifs et ayant subi une biopsie préopératoire
du nœud lymphatique de la glande salivaire
labiale (GSL) et du nœud lymphatique sentinelle
(NLS) axillaire. Différents types de drainage
lymphatique ont été rapportés. Chez près de
25 % des patients, le drainage s’effectuait vers
des nœuds lymphatiques axillaires
supplémentaires, notamment les nœuds
lymphatiques mammaires internes (Figure 3).
Ceci a également été confirmé par Ferrandez et
al. (1996) qui, après une session de drainage
lymphatique manuel (DLM), ont observé le
déplacement de traceurs marqués au Tc vers les
nœuds lymphatiques mammaires internes chez 8
% des patients souffrant de lymphœdème (n =
47), ainsi que vers les nœuds contralatéraux chez
20 % des patients (Figure 4). En ce qui concerne
les résultats de la compression, ceci indique qu’il
convient non seulement de prendre en
considération le niveau de compression et son
gradient au niveau du membre, mais également
le gradient sur toute la zone thoracique. Ce type
de drainage indique également qu’il est
nécessaire d’accorder une attention particulière à
l’effet potentiel des vêtements (notamment le
soutien-gorge) sur le drainage lymphatique vers
les nœuds mammaires internes, ainsi que les
nœuds axillaires controlatéraux (Figure 3).
Glande mammaire
Espaces intercostaux
antérieurs
Paroi thoracique antérieure
Paroi thoracique
postérieure
Espaces intercostaux
postérieurs
Nœuds
lymphatiques
paramammaires
Nœuds
lymphatiques
parasternaux
Nœuds
lymphatiques
paravertébraux
FIGURE 4. Drainage normal du membre supérieur
et des tissus thoraciques vers les nœuds
lymphatiques. Veuillez noter que le drainage d’un
sein peut se faire soit vers les nœuds lymphatiques
ipsilatéraux (cas le plus fréquent) ou controlatéraux
(moins fréquent).
RÉSEAUX LYMPHATIQUES CUTANÉS
Il est reconnu que les patients atteints de
lymphœdème présentent une densité de
vaisseaux lymphatiques supérieure à ceux
présentant des membres normaux.
Mellor et al. (2000) ont utilisé une
microlymphographie par fluorescence pour
examiner les capillaires lymphatiques cutanés de
l’avant-bras chez 16 femmes atteintes d’œdème
après un traitement pour cancer du sein. Ils ont
rapporté que la densité du réseau lymphatique
superficiel et la longueur totale des capillaires
étaient supérieures dans le membre atteint par
rapport au membre contrôle. Mais surtout, la
distance parcourue par le contenu lymphatique
relativement superficiel avant drainage vers le
système subfacial était plus longue dans le
membre atteint par rapport au membre normal.
De plus, il n’existait aucune donnée probante de
9
10
GUIDE PRATIQUE
ENCADRÉ 4 Facteurs
affectant le drainage
lymphatique
Il n’y a aucune résorption de
liquide et le flux net est
uniquement présent dans le
tissu, où il est éliminé par les
lymphatiques. Par conséquent,
les flux de liquide à travers le
système lymphatique sont
susceptibles d’être plus
importants que l’on n’imaginait
auparavant.
Flux
sanguin
Liquide
interstitiel
Capillaire
Pression
hydrostatique
Pression
osmotique
Extrémité
veineuse
FIGURE 5. Schéma des
pressions hydrostatique et
oncotique agissant à travers
la paroi capillaire et affectant
l’exsudation transendothéliale
de liquide depuis le plasma vers
l’interstitium.
dilatation lymphatique dans le membre atteint.
Ces données suggèrent qu’il y a un re-routage de
la lymphe superficielle et éventuellement une
lymphangiogenèse dans les membres de patients
souffrant de lymphœdème. Étant donné que les
résultats d’autres travaux ont montré une
angiogenèse des capillaires sanguins dans les
membres atteints d’œdème, Mellor et al. (2000)
ont émis l’hypothèse selon laquelle le nombre
accru (longueur) des capillaires lymphatiques
pourrait éventuellement contribuer à maintenir le
rapport entre capacité de drainage et capacité de
filtration. L’impact de la compression externe sur
cette altération est éventuellement mineur, mais
la distance plus importante parcourue par la
lymphe dans les collecteurs superficiels peut
signifier que l’établissement et le maintien d’un
gradient de pression le long du membre sont très
importants.
STRUCTURE TISSULAIRE DU BRAS
La partie supérieure du bras contient des couches
de graisse profondes et épifasciales. La couche de
graisse profonde retrouvée dans la région
deltoïde et postérieure du bras est fine. Dans les
membres normaux, la couche de graisse
épifasciale recouvre la circonférence, mais peut
présenter une hypertrophie dans la partie
postérieure proximale du tiers du bras. Dans les
membres atteints de lymphœdème, cette
hypertrophie est marquée. Ceci a non seulement
une influence sur la charge lymphatique, mais
également sur le drainage lymphatique, car la
pression tissulaire supplémentaire des adipocytes
sur les parois délicates des collecteurs
lymphatiques les empêche de présenter une
contraction optimale. Chamosa et al. (2005) ont
observé que dans les bras normaux, les tiers
antérieur et distal du bras avaient tendance à
présenter un tissu adipeux moins épais. Dans
certains cas, une zone lipodystrophique
spécifique peut être observée sur la zone
postéro-externe du bras normal, entre les tiers
proximal et médial. Relativement parlant, la peau
de la face médiale du bras normal est
généralement fine, dépourvue de follicules pileux
et susceptible d’être flasque. Globalement, la
peau est mobile et recouvre de la graisse libre,
non fibreuse. Cependant, à mesure que le
lymphœdème se développe, on observe
différentes altérations significatives du tissu
épifascial qui se produisent principalement en
proportion de la graisse et des fibres, en raison de
l’épaississement du fascia profond et du fascia
situé entre les lobules d’adipocytes. Ces
altérations auront des effets significatifs sur les
résultats de la compression externe, en termes
de transfert aux tissus et aux systèmes vasculaire
et lymphatique qui s’y trouvent. L’augmentation
de l’épaisseur du fascia profond, ainsi que son
impact sur l’échange de liquides entre le réseau
lymphatique profond et superficiel, constituent
un élément particulièrement important. Nous
n’aborderons pas ces modifications
physiopathologiques ici, car elles sont par ailleurs
bien documentées dans la littérature générale
(Föeldi et al, 2003; Weissleder et Schuchhardt,
2008).
Une diminution de la profondeur du tissu
épifascial, le plus souvent associée à une quantité
moins importante de graisse directement
au-dessus du fascia profond, signifie que les
collecteurs lymphatiques (qui siègent
normalement au-dessus du fascia profond) sont
plus superficiels que ceux recouverts par une
épaisseur plus importante de graisse, et
nécessitent donc généralement une pression de
compression inférieure.
FACTEURS PHYSIOLOGIQUES AFFECTANT LE
DRAINAGE LYMPHATIQUE
Les profils normaux et anormaux du drainage
lymphatique contribuent à démontrer comment
les liquides s’écoulent à travers les tissus. Il est
donc important de comprendre les théories
passées et actuelles de la formation et de la
circulation du liquide lymphatique.
Chez un individu sain, le système vasculaire
emprunte les capillaires, qui sont de petits
vaisseaux baignant dans un liquide interstitiel.
Les capillaires possèdent des parois fines,
semi-perméables, constituées d’une couche
unique de cellules endothéliales permettant le
transfert d’oxygène et d’éléments nutritifs depuis
le sang vers les tissus, ainsi que le transfert des
produits de dégradation, tels que le CO2 et l’urée,
depuis les tissus vers le sang.
La dynamique des échanges de liquides à
travers la membrane capillaire est soumise aux
principes énoncés pour la première fois par
Starling (1896), selon lesquels un gradient de
pression hydrostatique expulse les liquides en
dehors des capillaires vers les tissus tandis qu’un
gradient de pression colloïde osmotique les «
aspire » à l’intérieur des capillaires (Figure 5).
L’équilibre de ces forces entraîne, dans des
conditions normales, un flux net de liquide dans
les tissus qui est ensuite drainé par le système
lymphatique.
Il est important, cependant, d’être informé du
fait que la version officielle de ce processus prône
une filtration des liquides depuis l’extrémité
artérielle des capillaires puis leur élimination à
l’extrémité veinulaire (ex. manuel Marieb et al.,
2007), en raison de la diminution de la pression
hydrostatique le long des capillaires (causée par
des pertes frictionnelles ou une résistance), et
des forces de Starling dont l’équilibre favorise la
filtration ou l’élimination le long du capillaire.
Cette perspective est progressivement remplacée
GUIDE PRATIQUE
par l’idée, qu’au moins dans la plupart des
capillaires dans des conditions normales, il n’y a
aucune élimination de liquide et que le flux net
est uniquement présent dans les tissus, où il est
drainé par le réseau lymphatique (Michel, 1997,
Levick, 2004 ; 2009).
Au cours de ce déplacement de liquide, la
plupart des protéines plasmatiques sont retenues
dans le système vasculaire étant donné qu’elles ne
traversent pas la membrane capillaire de la plupart
des tissus. Le consensus récent est que la « barrière
» au flux transcapillaire de protéines plasmatiques
et aux solutés lipophobiques volumineux, siège au
niveau du glycocalyx, une couche luminale
complexe formée de polysaccharides anioniques et
glycoprotéines sécrétées par, et liées à
probablement toutes les cellules endothéliales
capillaires. Le glycocalyx agit comme filtre
microfibrillaire s’opposant au transit de grosses
molécules par exclusion stérique (en fonction de la
taille) (Squire et al., 2001; Zhang et al., 2006). La
voie physique pour une fuite de liquide réside
au-delà du glycocalyx, au niveau de petites brêches
peu fréquentes dans les filaments de la membrane
jonctionnelle, le long des jonctions cellulaires
interendothéliales, qui ailleurs, présente des
jonctions serrées (Adamson et al., 2004 ; Curry,
2005). Le résultat de ce processus est que la
résorption de liquide au niveau du capillaire est
improbable dans des conditions normales et
nécessite des brèches plus grosses dans l’intégrité
de l’endothélium, telles que celles qui se produisent
lors d’un processus inflammatoire.
Un corollaire de cette situation est que les flux
de liquide à travers le système lymphatique sont
probablement plus importants que ce que l’on
pensait auparavant, car il n’y a pas d’élimination
veinulaire de liquide dans des conditions
physiologiques normales. Pour cette raison, il est
essentiel d’améliorer les connaissances
concernant l’impact de la compression sur le flux
lymphatique superficiel.
Un autre corollaire est que l’augmentation de
la pression interstitielle diminue le gradient de
pression qui expulse le liquide hors des capillaires
et diminue donc les flux de liquide dans les tissus.
Inversement, l’augmentation de la pression
colloïde osmotique du liquide interstitiel
augmenterait les flux de liquide, étant donné que
le gradient de pression colloïde osmotique
retenant le liquide dans le plasma serait diminué
dans ce cas (Levick, 2009). Une telle situation
peut se produire lorsqu’il y a accumulation de
protéines interstitielles en raison d’une
augmentation de la fuite transcapillaire de
protéines dans les tissus, ainsi qu’une
augmentation de la protéolyse interstitielle (qui
se produit par exemple au cours d’une
inflammation) ou une diminution du drainage des
protéines interstitielles en raison d’un drainage
lymphatique insuffisant. Chacun de ces facteurs
sera affecté par la compression du membre et
peut conduire à diminuer l’influx de liquide dans
les tissus. Par conséquent, le rôle de la
compression d’un membre pourrait très bien être
de prévenir l’accumulation de liquide plutôt que
d’encourager le drainage lymphatique, comme
cela est souvent suggéré.
Le drainage sanguin et lymphatique du bras
est également influencé par les mouvements et
les contractions des muscules squelettiques, la
pression intrathoracique, ainsi que par les
changements de position.
MODIFICATIONS LYMPHATIQUES ET
VASCULAIRES APRÈS INTERVENTION
CHIRURGICALE ET RADIOTHÉRAPIE
La cause principale d’un lymphœdème de la
partie supérieure du corps est un cancer de
causes diverses, particulièrement le cancer du
sein, qui est souvent traité par chirurgie et
radiothérapie. Un lymphœdème secondaire à une
chirurgie et/ou une radiothérapie, débute par une
obstruction du drainage de la région axillaire.
Cependant, la physiopathologie exacte des
séquelles secondaires au niveau des vaisseaux
secondaires (et tissus environnants) n’est pas
bien connue (Pain et al., 2005). De plus, il existe
certains aspects hémodynamiques importants du
bras après une chirurgie (avec ou sans
radiothérapie) encore mal compris.
Influx artériel
Il existe un certain nombre de données probantes
indiquant que l’influx artériel est augmenté dans
les bras atteints de lymphœdème après
traitement du cancer du sein (Dennis, 2008). Il a
été rapporté, au moyen de différentes techniques,
une augmentation comprise entre 42 et 68 % du
flux sanguin dans les bras atteints de
lymphœdème par rapport aux bras indemnes
(Jacobsson, 1967; Svensson et al., 1994a; Martin
et Foldi, 1996; Yildrim et al., 2000). Jacobsson
(1967) a rapporté que cette augmentation se
situait principalement dans la peau et les tissus
sous-cutanés. À l’inverse, Stanton et al. (1998)
ont démontré que le flux sanguin du bras atteint
était identique à celui du bras non atteint, bien
que le volume par unité de flux sanguin était
effectivement diminué dans les bras atteints,
étant donné qu’ils présentaient un volume plus
important. Les raisons de cette modification du
flux sanguin dans les bras atteints de
lymphœdème ne sont pas élucidées, bien qu’il y
ait des modifications structurelles manifestes
dans le membre atteint qui pourraient entraîner
une augmentation du flux sanguin. Par ailleurs,
une augmentation de l’influx artériel pourrait
entraîner une augmentation de la filtration de
liquide dans le tissu et par conséquent,
11
12
GUIDE PRATIQUE
augmenter le risque d’apparition d’un
lymphœdème. Une telle augmentation du flux
artériel peut entraîner des lésions à l’innervation
autonome du membre en raison d’une chirurgie
et/ou d’une radiothérapie (Kuhl et Molls, 1995).
Débit veineux
Le débit veineux peut également être compromis
dans les membres atteints de lymphœdème
(Dennis, 2008). Une occlusion veineuse
significative a été rapportée chez 57 % des 81
patients évalués par Svensson et al. (1994b) au
moyen d’une échographie Doppler couleur. Szuba
et al. (2002) ont rapporté une prévalence faible de
4,6 %, mais encore significative, de l’occlusion
veineuse des membres supérieurs atteints de
lymphœdème. Il y a plusieurs autres données
probantes indiquant une association entre un
dysfonctionnement veineux et le lymphœdème,
particulièrement dans les membres inférieurs
(Dennis, 2008). Ceci devrait être pris
sérieusement en considération au moment
d’envisager un traitement compressif d’un
membre supérieur. Tout facteur compromettant le
débit veineux augmentera significativement les
pressions hydrostatiques capillaires et entraînera
une augmentation de la filtration de liquide dans
les tissus, conduisant à des charges lymphatiques
plus importantes.
Débit lymphatique
Il existe plusieurs rapports sur l’effet de la chirurgie
et/ou de la radiothérapie pour le cancer du sein sur
le flux lymphatique du bras et du thorax. Perbeck
et al. (2006) ont étudié l’élimination de la lymphe
à l’aide de l’élimination de nanocolloïde marqué au
99 Tc dans les tissus mammaires de patients
ayant subi 2 ans et demi auparavant, une chirurgie
et/ou une radiothérapie pour cancer du sein. Ils
ont rapporté une augmentation 4 fois supérieure
du flux lymphatique après tumorectomie et
radiothérapie, une augmentation 2,5 fois
supérieure dans le sein controlatéral (non opéré)
et de 1,5 fois dans le sein opéré, mais non irradié,
indiquant des modifications à long terme du flux
lymphatique de base des tissus mammaires.
Stanton et al. (2008) ont mesuré, à l’aide d’une
lymphoscintigraphie, le drainage lymphatique des
muscles et du subcutis du bras après chirurgie
axillaire pour cancer du sein chez 36 femmes. Ils
ont rapporté que le drainage lymphatique
musculaire a toujours excédé celui du drainage du
subcutis, et que le drainage du subcutis était
supérieur chez les femmes ayant développé par la
suite un lymphœdème. Ils en ont conclu que les
femmes présentant des taux de filtration
supérieurs et par conséquent, des débits
lymphatiques supérieurs dans la région axillaire,
ont un risque supérieur de développer un
lympœdème après chirurgie axillaire,
probablement en raison d’une réserve lymphatique
inférieure pour gérer une charge de liquide
supplémentaire secondaire à une chirurgie.
MÉCANISME D’ACTION DES VÊTEMENTS
COMPRESSIFS
Dans la prise en charge du lymphœdème, le
terme « thérapie compressive » recouvre un
éventail de modalités thérapeutiques,
notamment le bandage multicouche inélastique
du lymphœdème et les vêtements compressifs
(Partsch et Junger, 2006). Les vêtements
compressifs sont utilisés pour la prophylaxie, le
traitement et la prise en charge à long terme du
lymphœdème et peut agir en :
n Augmentant la pression interstitielle
n Améliorant le drainage tissulaire
n Stimulant les contractions lymphatiques
n Dégradant le tissu fibroscléreux.
Augmentation de la pression interstitielle
Une pression externe est transmise au tissu
auquel elle est appliquée, bien que cette
transmission ne soit pas toujours linéaire. Une
pression de 200 mmHg a augmenté la pression
interstitielle du tissu de 65–75 % de la pression
externe appliquée aux membres normaux de
cochons et jusqu’à 100 % lorsque le membre était
atteint d’œdème et moins compliant (Reddy et al.,
1981). Les pressions générées (et mesurées) par
les vêtements compressifs sont susceptibles de
dépendre des techniques de mesure, de la nature
(tricot/élasticité) et de l’ajustement du vêtement,
ainsi que de la compliance du tissu subissant la
compression. Des pressions comprises entre 8 et
38 mmHg ont été mesurées, dans le cadre de
protocoles standards (Mann et al., 1997) sous les
vêtements appliqués à des patients atteints de
brûlure. Des variations importantes dans, et entre,
les sites de mesure ont été observées. Ainsi, la
pression moyenne produite par un même
vêtement au-dessus de la face antérieure de la
cuisse était significativement inférieure (8 mmHg)
à celle au-dessus de la face postérieure de la
cuisse (15 mmHg). Les vêtements compressifs sur
mesure ont augmenté la pression sous-dermique
de 9 à 90 mmHg chez les patients brulés. Mais les
mesures des pressions sous les vêtements ont
surestimé la pression transmise aux tissus « mous
» (ex. muscles) jusqu’à 50 % et ont sous-estimé
celle transmise aux sites « osseux » dans les
mêmes proportions (Giele et al., 1997). Par
conséquent, les mesures prises à l’interface entre
le vêtement et la peau peuvent ne pas toujours
être représentatives des pressions transmises aux
tissus et devraient être interprétées avec
prudence.
L’augmentation de la pression interstitielle
affecte l’échange de liquide entre le sang et
l’interstitium, afin de prévenir l’accumulation de
GUIDE PRATIQUE
liquide interstitiel (œdème). De plus, des
pressions interstitielles supérieures aux pressions
capillaires ou artérielles (> 40 mmHg) sont
susceptibles de diminuer le flux sanguin, ce qui
empêche davantage l’accumulation de liquide. À
notre connaissance, la contribution de ces
facteurs à la thérapie compressive n’a jamais été
évaluée dans le cadre de vastes essais cliniques,
bien que le travail d’Abu-Own et al. (1994) donne
des informations et celui de Partsch et Partsch
(2005) apporte des indications sur l’impact de la
position des pressions requises, bien que ces
informations s’appliquent aux membres
inférieurs.
Amélioration du drainage tissulaire
La compression externe améliore, jusqu’à un
certain point, le drainage tissulaire réalisé par le
système lymphatique. L’élimination d’un colloïde
radio-marqué dans les membres postérieurs de
chiens a augmenté de façon exponentielle
(jusqu’à trois fois) avec la pression externe
appliquée jusqu’à 60 mmHg. Au dessus de 60
mmHg, l’élimination a diminué à un niveau
presque nul (Miller et Seale, 1981). Des résultats
identiques ont été rapportés sur les membres
inférieurs chez l’humain. Néanmoins, les
pressions auxquelles l’élimination maximale se
produisait, variaient selon la position (30 mmHg
en position debout par rapport à 60 mmHg en
position assise) (Chant, 1972). Dans un contexte
plus clinique, les bas jarrets (pression à la cheville
de 30 mmHg) ont doublé le drainage veinolymphatique d’une solution de fluorescéine
sodique administrée par injection intradermique
dans les membres normaux et ceux atteints
d’insuffisance veineuse (Lentner et Wiernert,
1996). L’élément le plus convaincant cependant,
est l’observation générale que les thérapies
compressives peuvent diminuer précisément le
volume d’un membre (liquide) lorsqu’elles sont
utilisées de manière appropriée pour traiter le
lymphœdème.
L’observation selon laquelle les vêtements
compressifs augmentent l’élimination de liquide
s’oppose aux rapports qui stipulent que le
système lymphatique est un système à basse
pression. La pression latérale dans le réseau
lymphatique de l’humain (et de plusieurs autres
espèces) augmente de 15 à 40 mmHg au cours
d’un mouvement, mais est beaucoup plus faible
au repos (1 à 12 mmHg) (Aukland et Reed, 1993).
Par conséquent, les vêtements compressifs, qui
induisent des pressions interstitielles comprises
entre 10 et 40 mmHg par exemple, sont
susceptibles de provoquer un collapsus des
vaisseaux lymphatiques dans de nombreuses
situations. On ne peut que conclure que la
thérapie compressive est peu susceptible de
simplement augmenter le drainage par le
système lymphatique (souvent compromis) mais
affecte probablement l’échange de liquide
tissulaire, au moyen d’autres mécanismes,
possiblement interreliés, tels qu’une diminution
de l’influx de liquide dans le membre.
Stimulation des contractions lymphatiques
Le drainage lymphatique dépend de la
contraction spontanée des vaisseaux
lymphatiques valvulés, ce qui produit une force
de pompage. L’application d’un vêtement
compressif entraîne une pression constante sur la
peau lorsque le membre est au repos (pression
au repos). Lorsque les muscles se contractent,
s’étirent puis se relâchent (ex. au cours
d’exercices physiques), ils appuient de manière
transitoire sur le vêtement qui résiste, de sorte
que la pression dans le membre augmente de
manière temporaire. Cette augmentation
transitoire de la pression interstitielle compresse
le réseau lymphatique dermique adjacent. Étant
donné que les vaisseaux lymphatiques
collecteurs et volumineux présentent des valves,
ces vaisseaux pompent de manière passive de
sorte que la lymphe remonte le bras sans que les
vaisseaux lymphatiques ne doivent se contracter.
L’influence des mouvements musculaires et des
différentes pressions externes (et de leur
transmission au tissu sous-jacent) dépend de
l’élasticité du matériau utilisé pour le vêtement et
de la pression compressive appliquée. Il n’existe
aucune donnée probante pour suggérer une
augmentation de la contraction lymphatique sous
compression.
Dégradation du tissu fibroscléreux
Il existe deux stratégies principales pour la
dégradation du tissu fibroscléreux. Mais le nombre
et l’envergure des études sont limités. Une des
stratégies est le massage frictionnel ou encore
l’utilisation d’une thérapie laser bas niveau. Il
existe quelques études valables sur cette dernière
stratégie au cours desquelles une tonométrie a été
utilisée pour détecter des modifications de la
fibrose épifasciale (par mesure de la résistance
des tissus à la compression). Lorsqu’un laser bas
niveau (à main ou non) est utilisé, on observe un
assouplissement lent, bien que diffus, des tissus
indurés, pour participer sans doute au passage du
liquide extracellulaire et permettre une contraction
plus forte des lymphangions car ils sont moins
contraints. L’assouplissement est le plus souvent
associé à des modifications de la taille des
membres et à une amélioration subjective (Piller
et Thelander, 1998; Carati et al., 2003).
OPTIMISATION DES EFFETS DES VÊTEMENTS
COMPRESSIFS
On affirme que le vêtement idéal pour obtenir
une efficacité optimale lors de l’utilisation de
13
14
GUIDE PRATIQUE
compression pour traiter des patients souffrant
de lymphœdème devrait être fait sur mesure et
en tricot plat. Cependant, des essais de grande
ampleur sont nécessaires pour étayer ces
affirmations. Une mesure précise du vêtement
revêt une importance cruciale. Elle doit prendre
en compte les modifications du volume du
membre selon la position (élévation ou position
basse) ou selon que le membre est susceptible
d’être actif ou non (ce qui dépend des habitudes
du patient). Cependant, on ignore beaucoup de
choses sur l’effet des variables ci-dessus sur les
gradients de pression des vêtements et sur les
pressions sous les vêtements. Dans l’attente,
cependant, nous pouvons extrapoler les
connaissances sur la réponse de jambes
présentant un lymphœdème ou un œdème (au
moins en position basse), car ceci peut
contribuer à guider les recherches sur l’impact de
la compression sur le bras. En plus des
paramètres liés aux mesures et des paramètres
biologiques, les informations sur les
caractéristiques du vêtement, telles que l’indice
de rigidité dynamique, l’indice de rigidité statique,
les matériaux à plusieurs composants et le
bandage inélastique, sont importantes (Partsch
et al., 2008; Mosti et al., 2008). Il y a eu
quelques avancées récentes dans le domaine des
brûlures sur le plan de la conception de
vêtements compressifs qui exercent une pression
spécifique et connue (Macintyre, 2007).
Cependant, la précision de la mesure pour le
vêtement est le facteur déterminant principal
d’un résultat excellent, bon ou péjoratif pour le
membre. De nouveaux matériaux pourraient
contribuer à compenser partiellement des
mesures de mauvaise qualité, bien que ceci ne
doive pas servir d’excuse pour un manque de
précision.
DIFFÉRENCES ANATOMIQUES ENTRE LES
BRAS ET LES JAMBES
Lors de l’application à un membre supérieur, une
bande ou un vêtement compressif est moins
susceptible d’être en position basse sur toutes
régions. La profondeur du fascia profond est
souvent inférieure à celle de la jambe dans une
position identique. La profondeur des vaisseaux
lymphatiques collecteurs adhérents (souvent
proches) est inférieure (ce qui signifie que l’effet
d’une pression externe est plus marquée) et les
vaisseaux lymphatiques collecteurs sont souvent
de calibre inférieur (ils présentent un flux moins
fort et des pressions intralymphatiques
diminuées). Lorsque ces facteurs sont combinés,
la pression externe, telle que celle de bandes ou
de vêtements compressifs, est susceptible d’avoir
un effet plus profond. Cependant, le caractère
relativement superficiel des vaisseaux signifie
qu’il faut prendre conscience qu’une pression
trop élevée peut être contre-productive (Modi et
al., 2007) et peut entraîner un collapsus des
vaisseaux qui peut se manifester par un œdème
du bras et/ou de la main.
La variation de la forme du bras sur sa
longueur est souvent supérieure à celle de la
jambe, ce qui signifie que l’impact des différents
rayons des différentes parties du bras entraîne
l’application de pressions souvent
significativement différentes à chaque point de la
circonférence. Ceci est en cohérence avec la loi
de Laplace, dont les résultats nécessitent souvent
l’utilisation d’un éventail de stratégies de
rembourrage du membre pou garantir une
pression minimale dans le sens de la longueur
(un gradient) du membre, plutôt que simplement
à un point donné du membre.
CONCLUSION
On ignore beaucoup de choses au sujet des
détails exacts du flux artériel vers, et du débit
lymphatique veineux en dehors des membres
normaux, à risque et atteints de lymphœdème.
Plus précisement, nous ne connaissons pas
suffisamment les effets de la compression sur le
flux et le drainage veineux et lymphatique. En ce
qui concerne la partie supérieure du corps,
l’impact des variations de la pression
intrathoracique sur le drainage de la partie
proximale du bras, les vêtements d’un patient et
l’impact des différentes circonférences de la
poitrine au cours du cycle respiratoire sont
relativement peu connus et varient très
probablement de manière significative d’un
patient à un autre, mais également chez un
même patient d’une journée, voire d’une heure,
à l’autre, selon l’activité, la position corporelle et
le niveau d’activité du membre.
Une connaissance plus importante de
l’anatomie, de la physiologie et de la
physiopathologie des tissus et structures de la
partie supérieure du corps permet d’obtenir de
meilleurs résultats chez un patient à risque ou
atteint de lymphœdème. Cependant, il semblerait
que la meilleure solution est de reconnaître les
variations individuelles, diurnes et saisonnières et
de développer de meilleurs moyens de suivre
l’effet de la pression du vêtement prescrit sur les
liquides que l’on tente de contrôler.
Il s’agit peut-être de l’option la plus facile et
ayant le meilleur coût-efficacité pour la majorité
des patients que celle de tenter une batterie de
tests sur l’ensemble des patients afin de
déterminer l’anatomie, la physiologie et la
physiopathologie de la fonction correcte (ou
non) des systèmes sanguin, tissulaire et
lymphatique d’un patient. Cependant, la
connaissance de ces éléments contribuera
également à l’objectif global de soins
holistiques.
GUIDE PRATIQUE
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15
16
GUIDE PRATIQUE
Données probantes en faveur
de l’utilisation de vêtements
compressifs chez les patients
atteints de lymphœdème de la
partie supérieure du corps
K Johansson
Les vêtements compressifs
représentent une forme de
compression largement
utilisée dans la prise en charge
du lymphœdème de la partie
supérieure du corps ;
notamment la prophylaxie, le
traitement et la prise en charge
à long terme. Le port d’une
compression élastique peut
affecter le sentiment de
confort d’un patient, ainsi que
sa situation psychosociale
(Johansson et al, 2003).
Cependant, il n’existe que peu
de données probantes pour
étayer cette pratique et cet
article passe en revue les
données disponibles
actuellement dans la
littérature médicale. Il n’existe
que peu d’études randomisées
et contrôlées. Toutefois,
certaines données probantes
ont été retrouvées pour la
prise en charge d’un
lymphœdème des membres
supérieurs au moyen de
vêtements compressifs. Il
existe, néanmoins, peu de
données en ce qui concerne le
thorax et la poitrine. Les
résultats et les limitations sont
soulignés ainsi que les
éléments clés pour la pratique,
en fonction des données
retrouvées dans la littérature.
K Johansson, Masseurkinésithérapeute, D.E., Dr Sciences
médicales, Unité de lymphologie,
Département d’oncologie, Hôpital
universitaire de Lund, Lund, Suède
L’importance du port de manchons compressifs
chez les patients atteints de lymphœdème a été
démontrée par Brorson et al. (1998) qui ont
utilisé des manchons compressifs sur mesure
pour le maintien du volume du bras chez des
patients ayant subi une liposuccion du bras
atteint, entraînant une réduction complète de
l’œdème. Un an après la liposuccion, les
manchons compressifs ont été retirés pendant
une semaine chez six patients. Une augmentation
moyenne du volume du bras de 370 ml
(fourchette comprise entre 135 et 775 ml) a été
observée (mesure par la méthode du
déplacement de l’eau) et ne s’est pas totalement
résorbée après réapplication de la compression.
Les patients présentant un lymphœdème du
bras ont été comparés dans le cadre de deux
études avec exercices physiques, réalisées par
Johansson et al. (2005) et Johansson et Piller
(2007). Il a été noté que le lymphœdème du bras
non traité a augmenté de volume plus
rapidement que celui du bras traité par un
vêtement compressif. Les patients de la première
étude (n = 31) ont été traités par un manchon
compressif après diagnostic. Ces patients ont
présenté une différence du volume du bras de
17 ± 7 % après 67 ± 52 mois. Dans la deuxième
étude, les patients (n = 18) n’ont pas utilisé de
manchon compressif. Ce groupe a bénéficié d’un
suivi plus court après le diagnostic (54 ± 49
mois) et une différence du volume du bras plus
importante (25 ± 6 %) par rapport au groupe de
la première étude. Les deux études ont utilisé la
méthode de déplacement de l’eau pour mesurer
le volume du bras.
Vignes et al. (2007) ont montré que la non
observance du traitement par bandes à faible
étirement ou par manchons compressifs est un
facteur de risque d’œdème accru dans la prise en
charge du lymphœdème lié au cancer du sein.
Une thérapie décongestive complète (TDC),
comportant un drainage lymphatique manuel
(DLM), la pose de bandes, des exercices
physiques et des soins cutanés, a été administrée
à 535 patients. Les données sur le volume des
bras, obtenues par mesure de la circonférence,
ont montré une diminution du lymphœdème
comprise entre 1054 ± 633 ml et 647 ± 351 ml.
Après un période de traitement intensif, un
manchon compressif a été appliqué à l’ensemble
des patients (compression entre 20 et 36 mmHg
chez 86 % des patients et entre 15 et 19 mmHg
chez le reste des patients). Après un suivi de 12
mois, une évaluation effectuée sur 356 patients a
montré que 89 % d’entre eux portaient encore
leur manchon compressif, 70 % posaient
eux-mêmes leurs bandes compressives et 66 %
recevaient toujours un DLM (1 à 3 fois par
semaine). L’étude a montré que le risque
d’augmentation de volume du lymphœdème lors
du suivi (augmentation supérieure à 10 % au
terme de la phase intensive) était supérieur à
50 % chez les personnes n’utilisant pas de
manchon compressif (risque relatif ajusté = 1,61
[IC à 95 % : 1,25–1,82] ; p = 0,002) ou des
bandes compressives à faible étirement (1,55 [IC
à 95 % : 1,3–1,76] ; p <0,0001). À l’inverse, le
risque d’augmentation du volume du
lymphœdème lors de la période de suivi a été le
même chez les patients recevant un DLM ou non.
Toutes ces études ont indiqué que le port d’un
manchon compressif était bénéfique pour le
maintien de la diminution du volume du membre
après liposuccion ou thérapie intensive. Il n’existe
aucune donnée probante pour étayer le port de
vêtements compressifs chez les patients
présentant un lymphœdème du thorax ou de la
poitrine.
PROPHYLAXIE
Casley-Smith (1995) ont observé qu’en l’absence
de traitement, le lymphœdème secondaire du
bras progresse plus vite que les autres types de
lymphœdème tels que le lymphœdème
secondaire de la jambe et le lymphœdème
primaire. Ramos et al. (1999) ont démontré la
GUIDE PRATIQUE
ENCADRÉ 1 Efficacité des
vêtements compressifs
Le risque d’augmentation de
volume d’un lymphœdème est
supérieur chez les patients
souffrant d’un lymphœdème du
bras et ne portant pas de
vêtement compressif. Une
intervention précoce et un port
continu des vêtements
représentent également
d’importants facteurs
contribuant à l’efficacité de ces
vêtements.
ENCADRÉ 2 Amélioration de
l’issue thérapeutique
L’issue thérapeutique d’un
lymphœdème du bras est
améliorée par le diagnostic
précoce associé à un volume
initial faible au début de la
thérapie compressive.
ENCADRÉ 3 Risques liés aux
voyages aériens
Les vols domestiques
n’augmentent pas le risque
d’apparition d’un lymphœdème
du bras chez les patients
traités pour un cancer du sein.
Cependant, les vols
transatlantiques sont associés
à un œdème temporaire.
réussite de la prise en charge d’un lymphœdème
du bras chez 69 patients atteints d’un cancer du
sein. Les résultats ont montré une diminution
moyenne du volume de l’œdème de 78 %,
corrélée à un volume d’œdème initial de 250 ml
maximum (données obtenues par mesure de la
circonférence du bras). Les patients ayant des
volumes initiaux de 250 ml maximum ont
présenté une diminution moyenne de 78 % avec
TDC, tandis que ceux dont les volumes initiaux
étaient compris entre 250 et 500 ml
présentaient une réduction moyenne de 56 %.
Delon et al. (2008) ont réalisé une étude chez
133 patientes traitées pour cancer du sein.
L’œdème postopératoire après deux semaines a
été le seul facteur associé à une augmentation du
nombre de lymphœdèmes du bras. Par
conséquent, il est essentiel de réaliser une
détection et un traitement précoces. Ces
conclusions ont également été partagées par Box
et al. (2002) lors d’une étude interventionnelle
randomisée (n = 65) incluant un programme de
groupe de traitement avec des principes de
diminution maximale du risque de lymphœdème
et de prise en charge précoce après identification
de l’affection.
Stout Gergich et al. (2008) ont conclu que les
vêtements compressifs représentaient un
traitement efficace du lymphœdème subclinique
du bras. Un lymphœdème du bras, défini par une
augmentation, mesurée par péromètre,
supérieure à 3 % du volume d’un membre
supérieur par rapport au volume préopératoire, a
été identifié chez 43 patientes sur 196
participantes à une étude clinique prospective sur
les morbidités liées au cancer du sein. Au
moment du diagnostic d’un lymphœdème du
bras, soit en moyenne 6,9 mois après les mesures
préopératoires, il a été observé une augmentation
de volume de 83 ml (± 119 ml) ou 6,5 %
(± 9,9 %). Le port quotidien d’un vêtement
compressif (20 à 30 mmHg) a été rapidement
prescrit pour une durée moyenne de 4,4
semaines. Après l’intervention, une diminution du
volume de 46 ml (± 103 ml) ou 4,1 % (± 8,8 %) a
été observée. On a alors conseillé aux patientes
de poursuivre le port du vêtement uniquement
lors d’exercices physiques ou d’activités intenses,
pendant un voyage en avion, en cas de
symptômes de lourdeur, ou d’apparition manifeste
d’un œdème. Les résultats ont été maintenus
pendant cinq mois en moyenne.
Lors d’une étude sur le lymphœdème associé
aux voyages aériens réalisée par Graham (2002),
287 questionnaires ont été complétés par des
patientes n’ayant par subi de rechute d’un cancer
du sein. Un voyage aérien avait été effectué par
50 % des femmes après administration d’un
traitement pour cancer du sein. Aucune
différence dans le nombre de lymphœdèmes
cliniques n’a été observée entre les femmes ayant
voyagé en avion ou pas (11,2 % versus 8,3 %).
Graham a découvert une absence de différence
de fréquence à laquelle les patients souffrant de
lymphœdème rapportaient un œdème
temporaire selon qu’ils prenaient ou non des
précautions, telles que l’utilisation d’un manchon
compressif (17 %). Il a été conclu que les vols
domestiques ne présentaient aucun risque pour
les patients atteints d’un lymphœdème du bras.
Cependant, un risque d’œdème temporaire a été
corrélé aux vols transatlantiques.
Aucune donnée probante n’a permis d’étayer
le rôle préventif des vêtements compressifs dans
le lymphœdème de la poitrine et du thorax.
TRAITEMENT
Plusieurs études ont démontré qu’en règle
générale, la thérapie compressive était un
traitement efficace du lymphœdème. Dans le cas
de la partie supérieure du corps, toutes les
données probantes concernent le traitement du
lymphœdème du bras après traitement pour un
cancer du sein. Il n’existe aucune donnée
probante pour étayer l’efficacité des vêtements
compressifs dans le traitement du lymphœdème
du thorax ou de la poitrine.
La majorité des études actuelles ont utilisé
des bandes compressives à faible étirement.
Néanmoins, certaines études ont également
rapporté le rôle important joué par l’utilisation
seule de vêtements compressifs dans l’efficacité
du traitement.
L’étude de Swedborg (1980) a permis de
démontrer une diminution comprise entre 11 et
13 % de l’œdème chez 39 patients atteints d’un
cancer du sein associé à un lymphœdème du
bras, après différentes combinaisons de massage
et d’exercices physiques sur trois périodes
thérapeutiques de 4 semaines et une période
globale de 6 mois. Les patients ont porté
quotidiennement des manchons compressifs
(40 mmHg) dans l’intervalle de 4 semaines entre
les périodes de traitement. Pendant les intervalles
durant lesquels les manchons étaient portés, il
n’a été démontré aucune augmentation du
volume de l’œdème, mesuré par la méthode du
déplacement de l’eau.
Bertelli et al. (1991) ont rapporté une
diminution de 17 % de l’œdème, mesuré par la
méthode delta, chez 37 patients randomisés pour
porter un manchon compressif pendant six
heures consécutives par jour, pendant deux mois.
Les résultats de ce groupe ont été comparés à
celui d’un autre (n = 37) qui avait reçu, en plus,
un drainage lymphatique par stimulation
électrique. Le deuxième groupe n’a pas montré
de diminution supplémentaire de l’œdème, ce qui
montre que des résultats positifs peuvent être
obtenus par l’utilisation de manchons
17
18
GUIDE PRATIQUE
ENCADRÉ 4 Temps de port
des vêtements compressifs
Les vêtements compressifs
peuvent être utilisés pour
traiter efficacement le
lymphœdème du bras, à la fois
à court et à long termes, avec
une diminution du volume
allant jusqu’à 60 % selon la
fréquence et la durée du port.
ENCADRÉ 5 Compression et
diminution du volume
Les vêtements compressifs
peuvent être utilisés pour
stabiliser et maintenir des
diminutions du volume du bras
allant jusqu’à six mois après un
traitement initial pour
lymphœdème du bras.
compressifs seuls.
Lors d’une étude par Johansson et al. (1998)
des manchons compressifs standards, prêts-àporter (23 à 32 mmHg) ont été appliqués à 24
patients présentant un lymphœdème du bras
associé à un cancer du sein et qui n’avaient reçu
aucun autre traitement.
Les manchons étaient portés pendant deux
semaines, afin de stabiliser le volume du bras
avant randomisation des patients pour une
intervention par DLM ou compression
pneumatique intermittente (CPI). Au cours de
la période de traitement de deux semaines, une
diminution significative de 7 ± 18 % (49 ml),
mesurée par la méthode du déplacement de
l’eau, a été observée dans le groupe porteur
d’un manchon compressif.
Lors d’une autre étude sur deux groupes de
patients randomisés, il a été démontré qu’un
traitement de trois mois incluant l’utilisation d’un
manchon compressif sur mesure (32 à 40
mmHg), des exercices et des soins
dermatologiques pour l’un des groupes (n = 22)
a permis de réduire le volume du lymphœdème
de 60 % selon les mesures de la circonférence et
calcul du volume du bras (Andersen et al.,
2000). Toutefois, seuls les patients présentant
un lymphœdème léger ou modéré (< 30 %) ont
été inclus dans cette étude.
Les vêtements compressifs peuvent également
être utilisés comme traitement à long terme du
lymphœdème du bras. Brorson et al. (1998) a
présenté une procédure connue sous le nom de
« compression contrôlée » (CC), dans laquelle le
vêtement est constamment repris au moyen d’une
machine à coudre et d’une compression ajustée au
patient. Des patients (n = 14) n’ayant reçu aucun
traitement conservatoire antérieur de leur
lymphœdème ont été recrutés pour subir un
traitement par CC. Après 12 mois de traitement, le
volume du lymphœdème, mesuré par la méthode
du déplacement de l’eau, a été diminué de
1 680 ml (fourchette entre 670 et 3 320) à 873 ml
(fourchette entre 340 et 2 275 ml) avec une
diminution relative de 47 % (fourchette de -2 à
80 ml).
TRAITEMENT À LONG TERME DU
LYMPHŒDÈME DE LA PARTIE SUPÉRIEURE
DU CORPS
Certaines études, comportant des périodes de
suivi plus longues, ont montré que l’utilisation de
vêtements compressifs pour la prise en charge
des lymphœdèmes des membres supérieurs était
également efficace à long terme.
Au cours d’une étude, 249 patients souffrant
d’un lymphœdème du bras associé à un cancer du
sein ont reçu des manchons compressifs sur
mesure portés sur des périodes allant d’une
semaine à six mois avant traitement par thérapie
par compression pneumatique intermittente (CPI)
(Swedborg, 1984). Le manchon était remplacé en
cas d’usure ou s’il était trop grand ou trop petit.
Les résultats ont mis en évidence une diminution
relative moyenne statistiquement significative de
17 % du volume de l’œdème, mesurée par la
méthode du déplacement de l’eau. Une diminution
relative moyenne supplémentaire de 18 % a été
obtenue après traitement par CPI pendant 10
jours. Après le traitement par CPI, le manchon a
été porté pendant six mois. Au cours de cette
période, aucune augmentation significative du
volume du bras n’a été décelée; et par conséquent
aucune rechute.
Lors d’une étude interventionnelle de deux
mois par Bertelli et al. (1992), 120 patients
souffrant d’un lymphœdème du bras associé à un
cancer du sein ont été randomisés en trois
groupes de traitement :
n Manchon compressif porté pendant
uniquement six heures consécutives par jour
(n = 37)
n Manchon compressif porté pendant
uniquement six heures consécutives par jour
en plus d’une CPI (n = 46)
n Manchon compressif porté pendant
uniquement six heures consécutives par jour
en plus d’un drainage lymphatique par
stimulation électrique pendant deux mois
(n = 37).
La valeur delta moyenne (19,7 ± 0,7 cm) a été
significativement diminuée (16,8 ± 0,8 cm). Les
patients ont porté le manchon compressif seul
pendant quatre mois supplémentaires ce qui a
permis de montrer que la diminution était
maintenue (17,2 ± 0,8 cm).
D’autres études ont porté sur l’effet du port de
manchons compressifs associés à d’autres
activités.
Au cours d’une étude interventionnelle
réalisée par Szuba et al. (2000), une thérapie
décongestive intensive, comprenant DLM,
bandes compressives et exercices, a été
administrée à 43 patients souffrant d’un
lymphœdème du bras. Les résultats ont montré
une diminution moyenne de l’excès de volume de
44 ± 62 %, après une thérapie moyenne de 8 ± 3
jours. Au terme de la phase de thérapie intensive,
un vêtement compressif (le plus souvent
prêt-à-porter) a été instauré. Après un suivi
moyen de 38 ± 52 jours, le résultat a été
maintenu par automassage, pose autoadministrée, exercices physiques et utilisation
continue de vêtements compressifs.
UTILISATION DE VÊTEMENTS COMPRESSIFS
LORS D’UN EXERCICE IMPLIQUANT LES BRAS
Plusieurs études ont montré que les patients
subissant un traitement pour cancer du sein et
présentant une surcharge pondérale peuvent être
GUIDE PRATIQUE
ENCADRÉ 6 Vêtements
compressifs et exercices
physiques
Les vêtements compressifs
devraient être portés
immédiatement après les
exercices physiques impliquant
les bras, selon une routine
habituelle. Si un patient
préfère effectuer des exercices
physiques sans vêtement
compressif, ceci n’affectera pas
le volume de leur membre si le
vêtement est replacé
immédiatement après les
exercices.
ENCADRÉ 7 Observance du
patient
L’obtention de résultats à long
terme satisfaisants dépend de
l’observance des patients
vis-à-vis de l’administration du
vêtement compressif.
susceptibles de développer un lymphœdème du
bras (Bertelli et al., 1992; Segerström et al., 1992;
Johansson et al., 2002). Au cours d’une étude
interventionelle réalisée par Bertelli et al. (1992),
une diminution supérieure du lymphœdème
(25 %) a été observée chez les femmes dont le
gain de poids était inférieur à 3 kg à la suite d’un
traitement pour carcinome du sein. Par
conséquent, il est important que les patients
atteints de lymphœdème ne soient pas en
surpoids. Les exercices physiques sont un moyen
d’y parvenir.
Boris et al. (1997) ont traité 56 patients
souffrant de lymphœdème du bras associé à un
cancer du sein, au moyen d’une thérapie
combinée du lymphœdème (TCL) comportant
soins dermatologiques, DLM, bandes
compressives et exercices physiques pendant 30
jours. Cette TCL a entraîné une diminution
moyenne du lymphœdème de 62,6 %. Au terme
de la TCL, les patients ont porté des vêtements
compressifs en permanence, et débuté un
programme d’exercices physiques de 15 à 20
minutes deux fois par jour. Après un suivi de 36
mois, la diminution moyenne a été stabilisée à
63,8 %.
L’utilisation de vêtements compressifs lors
d’exercices physiques est recommandée depuis
longtemps (Földi et al., 1985 ; Casley-Smith et
Casley- Smith, 1992). Cependant, une étude par
Johansson et al. (2005) a étudié l’effet
d’exercices de faible intensité avec et sans
manchon compressif chez 31 femmes souffrant
d’un lymphœdème du bras associé à un cancer
du sein. Les résultats ont montré une
augmentation initiale significative dans les deux
groupes, du volume total du bras mesuré par la
méthode de déplacement de l’eau, mais non du
volume de l’œdème, immédiatement après un
programme spécifique de cinq exercices
différents des bras. Les patientes ont porté des
manchons compressifs selon leur routine
habituelle au cours des 24 heures suivant un
programme d’exercices physiques. Lors du suivi à
24 heures, on a observé que l’augmentation de
volume s’était inversée et que les deux groupes
présentaient une tendance à la diminution du
volume du lymphœdème.
OBSERVANCE DES PATIENTS
Selon les données de la littérature médicale,
l’observance thérapeutique vis-à-vis du port de
manchons compressifs est bonne, une fois le
traitement amorcé. L’observance thérapeutique a
été étudiée par Bunce et al. (1994) lors d’un
programme de physiothérapie multimodal
incluant une prise en charge auto-administrée.
L’étude a inclus 25 femmes souffrant de
lymphœdème et ayant subi une mastectomie. Au
terme de quatre semaines de traitement intensif
par massage, compression pneumatique
séquentielle, bandes compressives et des
exercices physiques, un manchon compressif a
été appliqué et les patientes ont appris à s’en
servir. Le port du manchon a bénéficié d’une
observance presque totale constatée lors du suivi
à un mois. Après six et 12 mois, l’observance
avait décliné, mais de manière non significative, à
un niveau supérieur à 3 sur une échelle de 1 à 5.
Les résultats d’une période de suivi plus
longue ont été présentés par Boris et al. (1997).
Ces résultats ont montré que les 56 patients
souffrant d’un lymphœdème du bras et ayant
reçu un TCL pour une diminution moyenne de
62,6 % et dont l’observance n’était pas bonne
vis-à-vis du port d’un vêtement compressif
associé à des exercices physiques deux fois par
jour, ont maintenu une diminution de 43 % du
volume du membre après un suivi de 36 mois.
Les patients dont l’observance était de 50 % ont
présenté une diminution de 60 %, tandis qu’elle
était de 79 % chez les patients dont l’observance
était de 100 %.
DISCUSSION
Cet article passe en revue la littérature disponible
à ce jour sur l’utilisation de vêtements
compressifs chez les patients présentant un
lymphœdème de la partie supérieure du corps.
Étant donné que les études incluses s’étalent sur
une période de près de 30 ans (1980 – 2009), il
n’est pas surprenant de ne pas avoir de données
probantes de plus haute qualité. De plus, certains
des points clés pour la pratique, soulignés dans
cet article, proviennent d’études uniques de
petite envergure indiquant que davantage de
recherches, et sur une plus grande envergure,
sont nécessaires dans tous les domaines, y
compris la prophylaxie, le traitement, et la prise
en charge à long terme du lymphœdème de la
partie supérieure du corps.
Une des raisons de l’absence de données
probantes peut être associée aux difficultés à
évaluer le lymphœdème. Bien que certains
instruments soient fiables et recommandés par
la Société internationale de lymphologie (Bernas
et al., 1996), d’autres outils doivent être conçus
et testés. Il y a, en particulier, un manque
d’outils pour la mesure du lymphœdème du
thorax et de la poitrine, ce qui influence la
capacité du clinicien à effectuer une évaluation
robuste de l’efficacité des traitements dans ce
domaine.
Une autre explication de l’absence de données
probantes peut être la définition même du
lymphœdème, en particulier au stade précoce,
qui n’a pas encore été normalisée. Ceci doit donc
faire l’objet d’études et de discussions
supplémentaires.
Les résultats de ces études sont en partie
19
20
GUIDE PRATIQUE
limités par le fait que la pression appliquée par
les vêtements compressifs est très rarement
documentée. Ceci peut être causé par l’absence
de normes, bien que le Comité européen de
standardisation (2001) ait fait des
recommandations sur un éventail de pressions au
sein des quatre classes de compressions
différentes. Par conséquent, des recherches
futures doivent aborder certains éléments ;
notamment celui d’un meilleur suivi des
pressions appliquées sous les vêtements
compressifs.
Stout Gergich et al. (2008) ont conclu que
les vêtements compressifs traitent efficacement
le lymphœdème sub-clinique du bras, même si
les vêtements sont portés après un exercice ou
une activité physique intensive, au cours d’un
voyage aérien, en cas de symptômes de
lourdeur ou d’apparition d’un œdème manifeste.
Il conviendrait d’étudier la durée pendant
laquelle un patient chez qui un lymphœdème a
récemment été diagnostiqué peut porter le
vêtement sans compromettre l’efficacité du
traitement, car une diminution du temps de port
pourrait améliorer l’observance thérapeutique.
Le confort et l’aspect des vêtements
compressifs peuvent également avoir également
un impact sur l’observance thérapeutique. Par
conséquent, les fabricants de vêtements
pourraient envisager d’entreprendre une
recherche psychosociale et utiliser les résultats
pour influencer positivement le développement
de leurs produits.
CONCLUSION
La littérature indique que l’utilisation de
manchons compressifs est efficace pour la prise
en charge du lymphœdème du bras, mais les
résultats rapportés doivent être confirmés par
des études de plus grande envergure. Des études
sur le rôle des vêtements compressifs dans la
prise en charge du lymphœdème de la poitrine et
du thorax sont nécessaires, mais elles pourraient
être difficiles à mettre en œuvre jusqu’à ce que
des outils de mesure appropriés soient conçus et
normalisés. Finalement, les recherches
permettant des temps de port plus courts et des
formes de vêtements qui répondent aux besoins
psychosociaux des patients, permettront
d’améliorer l’issue et la qualité de vie des patients
souffrant de lymphœdème.
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GUIDE PRATIQUE
Sélection d’une compression
élastique dans le lymphœdème
de la main, du bras et de la ligne
médiane du thorax
D Doherty, A Williams
Une grande variété de
facteurs doit être prise en
compte au moment de
déterminer si un patient est
en mesure d’utiliser une
compression élastique, ainsi
que lors du choix du produit
le plus approprié. Le niveau
de compression, le type et le
style de fabrication, ainsi que
la mesure et le degré
d’ajustement influencent le
confort, l’efficacité et
l’observance du patient. Cet
article guide le praticien à
travers les différents
processus de la prescription
de vêtements compressifs
pour la prise en charge d’un
lymphœdème de la partie
supérieure du corps.
D Doherty, Directeur
du Lymphoedema Framework
Project et Infirmier clinique
spécialiste du lymphœdème ;
A Williams, Cancer Nursing
Research Fellow, Université Napier
d’Édimbourg, Édimbourg, Écosse
La compression est largement utilisée pour
contrôler l’œdème des membres supérieurs et du
torse, bien qu’il existe plus de données probantes
en faveur de l’utilisation de la compression dans
le lymphœdème des membres inférieurs. Une
étude limitée des pressions d’interface sous la
compression a permis de souligner les difficultés
liées à l’identification des gradients de pression
efficaces sur toute la longueur des manchons et a
discuté certaines des implications cliniques
(Williams et Williams, 1999). En dépit de
l’utilisation répandue des manchons et d’autres
vêtements compressifs tels que les gants/
gantelets et soutiens-gorge comme traitement de
première intention d’un lymphœdème de la
partie supérieure du corps, il existe peu de
recherche pour étayer cette pratique. Les
données probantes disponibles sont discutées
par Johansson dans les pp. 16 à 20 de ce
document.
En l’absence de données robustes, la pratique
clinique est guidée par le consensus et l’opinion
des experts, qui ont été utilisés pour les
recommandations pour la pratique présentées
dans cet article.
est en mesure d’utiliser une compression
élastique :
n Style de vie, mobilité, âge, statut psychosocial
et choix personnel du patient
n Dextérité du patient ou du soignant : ils
doivent être capables d’appliquer et de retirer
le vêtement
n L’état de la peau et la sensibilité cutanée : la
peau doit être intacte et ferme
n État des tissus sous-jacents et présence de
fibrose ou de lipœdème
n Statut artériel
n Taille et forme du membre et répartition de
l’œdème
n Statut fonctionnel du membre
n Statut de la ou des maladies sous-jacentes,
telles que cancer, insuffisance cardiaque
congestive et autres comorbidités
n Statut et gravité du lymphœdème
n Déficit sensoriel
n Capacité à tolérer la compression
n La présence d’une affection concomitante
telle qu’une neuropathie périphérique.
De plus, il existe certaines contre-indications à
l’utilisation d’une compression (Encadré 1).
FACTEURS QUI INFLUENCENT L’UTILISATION
DE VÊTEMENTS COMPRESSIFS
Bien que les vêtements compressifs puissent être
utilisés en prophylaxie ou pour traiter un
lymphœdème précoce, ils sont principalement
utilisés pour la prise en charge à long terme. Par
conséquent, il est important de fournir le
vêtement adéquat, étant donné que l’ajustement,
le style et le matériau influencent l’aspect et le
confort du vêtement, et donc le souhait du
patient de poursuivre le traitement (Doherty et
al., 2006). Le choix d’un vêtement approprié
implique le fait de collaborer avec le patient pour
explorer les différents vêtements compressifs
disponibles et sélectionner le produit le plus
approprié pour satisfaire à la fois les besoins
cliniques et le style de vie du patient.
Un vaste éventail de facteurs doit être pris en
compte au moment de déterminer si un patient
VÊTEMENTS PRÊTS-À-PORTER OU SUR
MESURE ?
Après évaluation complète par un praticien formé,
permettant de confirmer que le patient est en
mesure de porter un vêtement compressif, une
décision devra être prise sur le style et le type de
vêtement nécessaire (c.-à-d. prêt-à-porter ou sur
mesure, tricot circulaire ou tricot plat).
Les informations obtenues lors de l’évaluation
peuvent être utilisées pour choisir le produit le
plus approprié au patient et à son environnement.
Les vêtements prêt-à-porter ont l’avantage
d’être plus rapides à obtenir et à ajuster. Ils
peuvent être fabriqués avec des tissus plus fins
plus acceptables sur le plan cosmétique que les
autres vêtements en tricot plat plus épais.
Cependant, les produits en tricot circulaire
peuvent ne pas s’ajuster parfaitement ou ne pas
fournir un soutien suffisant. Ils sont davantage
21
22
GUIDE PRATIQUE
ENCADRÉ 1 Contreindications aux compressions
élastiques
n Insuffisance artérielle
n Obstruction du débit
n
n
n
n
n
veineux ou thrombose
veineuse profonde (TVP)
aiguë
Insuffisance cardiaque
congestive non contrôlée
Lymphorrhée
Cellulite aiguë non traitée
Phlébite aiguë
Déformation extrême d’un
membre, y compris plis
cutanés profonds
Attention : sténose de l’artère
supraclaviculaire, neuropathie du
plexus brachial, thrombose de la
veine axillaire
FIGURE 1. Vêtements
compressifs avec adaptations
particulières.
susceptibles de se retourner en haut, en
particulier si la zone couverte est charnue et
peuvent former des plis cutanés ou un garrot. Les
compressions élastiques prêt-à-porter en tricot
circulaire sont adaptées pour les patients
présentant un œdème léger avec altération faible
de la forme anatomique normale. Les vêtements
prêt-à-porter en tricot plat peuvent être utilisés
pour s’adapter à une déformation minime de la
forme ou en cas d’œdème rebond, pour lesquels
les vêtements en tricot circulaire ne contiennent
pas l’œdème. En règle générale, les vêtements
sur mesure en tricot plat sont utilisés chez les
patients présentant un lymphœdème plus grave
et compliqué, particulièrement si la forme du
membre est irrégulière. Ils s’accommodent mieux
en cas de forme et de distribution anormale des
tissus, permettant différents niveaux compressifs
à différents sites anatomiques au moyen d’un
même vêtement. Ils peuvent également être
utilisés lorsque des adaptations spéciales sont
nécessaires (ex. fermetures éclairs ou velcro)
pour assurer l’ajustement précis (Figure 1). Ils
sont également recommandés dans les tout
premiers mois suivant un bandage multicouche
du lymphœdème pour prévenir un œdème
rebond.
Les patients peuvent exprimer une préférence
pour une épaisseur ou un style particuliers selon
le niveau d’activité physique et l’utilisation du
vêtement. Le praticien devrait prendre ces
préférences en compte au moment de décider
une thérapie optimale, tout en encourageant le
traitement le plus approprié. Les options
préférables comprennent l’application de
plusieurs couches de vêtements ou la
modification de la rigidité du matériau pour
encourager une utilisation plus importante.
CHOISIR LE STYLE DE VÊTEMENT
COMPRESSIF APPROPRIÉ
Différents styles de vêtements sont disponibles
FIGURE 2. Sélection de vêtements compressifs pour différentes présentations cliniques.
pour s’adapter à différentes présentations
cliniques d’œdème de la partie supérieure du
corps. De nombreux manchons compressifs
présentent différentes caractéristiques : coupe en
biais de la région axillaire, attaches aux épaules,
bandes supérieures en silicone, et parties pour
les mains séparées ou combinées (gantelets/
mitaines) (Figure 2). Des vêtements compressifs
spécialisés sont disponibles en cas d’œdème de
la ligne médiane.
Les compressions élastiques couvrent la
totalité de la zone de l’œdème pour éviter un
gonflement du quadrant adjacent ou pour forcer
l’œdème à distance.
Œdème de la main et des doigts
Un œdème de la main et des doigts (Figure 3)
peut se produire avec ou sans œdème du bras.
Cette atteinte peut être handicapante. Elle rend
les mouvements fins des doigts difficiles et
souligne l’affection aux autres. Les effets cutanés
d’une chimiothérapie au docétaxol subie par
certaines femmes atteintes d’un cancer du sein,
peut entraîner un lymphœdème précoce et mal
contrôlé des mains et des doigts, ainsi que des
modifications de type fibroscléreux et
sclérodermiques du dos de la main (Farrant et al.,
2004).
Différents styles, tailles et épaisseurs de gants
et mitaines prêt-à-porter sont disponibles et
nécessitent un ajustement rigoureux (Figure 4).
Les gants sur mesure en tricot plat peuvent être
ajustés pour s’adapter à des besoins spécifiques
(tels qu’un œdème de la main ou de l’avantbras). L’utilisation d’une pièce séparée pour la
main permet un retrait pour le lavage à la main et
préserve l’intégrité du tissu. Cependant, si des
vêtements distincts sont utilisés, des précautions
doivent être prises pour éviter qu’une pression
excessive soit appliquée là où les vêtements se
superposent au poignet (Encadré 2). Les patients
doivent comprendre que porter un manchon sans
GUIDE PRATIQUE
le gant ou la mitaine, peut augmenter l’œdème
de la main et des doigts et qu’ils doivent donc
adapter leurs activités et leur utilisation des
vêtements.
FIGURE 4. Mitaines et gants
prêt-à-porter.
Œdème de l’avant-bras
Il existe un certain nombre de vêtements pour
la prise en charge de l’œdème de l’avant-bras
(Encadré 3). Un vêtement sur mesure en tricot
plat peut être nécessaire pour appliquer une
pression suffisante en cas d’apparition d’un
œdème rebond ou en cas d’épaississement
cutané de l’avant-bras (Figure 5). Les praticiens
qui prennent les mesures en vue d’un vêtement
sur mesure peuvent serrer le ruban à mesurer
pour ajuster les mesures à l’avant-bras moyen
et s’assurer d’une pression adéquate sur les
zones où les œdèmes rebond peuvent
facilement se produire. Cependant, des
précautions doivent être prises pour éviter que
le vêtement ne serre inutilement le poignet ou
le coude. En cas d’apparition d’une fibrosclérose
à la face latérale de l’avant-bras autour du
coude ou de la partie médiale de l’avant-bras,
des coussinets peuvent être insérés sous le
vêtement au niveau des zones affectées afin
d’appliquer une pression et une friction locale
aux tissus sous-jacents.
Il est important de s’assurer que le manchon
n’entraîne pas de rougeur ou d’irritation au pli
sensible du coude. Un des avantages liés à
l’utilisation d’un vêtement sur mesure est la
forme du coude tricotée dans le matériau qui
peut éliminer ce problème (Figure 6). Cependant,
si le vêtement est bien ajusté et qu’une irritation
se produit encore, une couche intérieure en soie
peut également être utilisée pour protéger le
coude.
Chez certains patients, des manchons sur
mesure qui ajustent simplement la main et
FIGURE 5. Œdème de l’avantbras.
FIGURE 6. Manchon compressif avec la forme du
coude tricotée dans le tissu.
FIGURE 3. Œdème de la main et
des doigts.
ENCADRÉ 2 Conseils pour choisir des gants et
mitaines pour œdème de la main ou des doigts
n Les gants et gantelets ou mitaines sont utilisés
n
n
n
n
n
pour l’œdème de la main, des doigts et de
l’avant-bras. Des gants en tricot plat sans
coutures sont maintenant disponibles. Ils
augmentent la liberté de mouvement des doigts
et de la main, ce qui contribue à prévenir une
altération de la peau causée par la pression aux
coutures
Les gants et gantelets ou mitaines sont
également nécessaires si un manchon entraîne
un œdème de la main qui n’était pas présent
auparavant
Avant l’application d’un vêtement, vérifier la
présence de mycose interdigital ou d’excoriation
dans l’espace commisural entre le pouce et
l’index
En cas d’œdème des doigts, un vêtement
sur-mesure de la longueur des doigts peut être
ajusté pour couvrir la zone œdémateuse
Des tissus plus souples (ex. tissu microfibre)
peuvent être utilisés pour permettre un plus
grand confort et une facilité de mouvement.
Dans certains cas, il y a la possibilité de couper
les doigts du tissu en microfibres afin de
personnaliser l’ajustement du tissu au patient
Épaississement des tissus du dos de la main
– l’utilisation d’inserts en mousse permet au
gants de fournir une pression et une friction
supplémentaires afin d’assouplir les tissus
épaissis
l’avant-bras peuvent être également utiles si
l’œdème est localisé et qu’un manchon de
l’ensemble du bras n’est pas indiqué (Figure 7).
Lorsqu’un contrôle de l’œdème pendant la nuit
est problématique, un bandage ou un vêtement
avec une compression faible utilisé pendant la
nuit peut être efficace. De plus, l’utilisation d’une
compression inélastique peut être bénéfique.
Œdème du bras
Un œdème du bras peut également être associé
à un dépôt graisseux entraînant une déformation
ou à un tissu tombant (Figure 11). Dans de telles
circonstances, un vêtement compressif fabriqué
dans un matériau plus rigide est souvent
FIGURE 7. Manchon sur mesure pour ajuster l’avantbras et la main.
23
24
GUIDE PRATIQUE
ENCADRÉ 3 Conseils spécifiques en cas
d’œdème et de modifications des tissus limités
à l’avant-bras et/ou la main
n Un manchon sans mitaine peut être utilisé en
l’absence d’œdème de la main (Figure 8)
n Un manchon avec mitaine intégrée peut être
utilisé en cas d’œdème de la main. Un certain
nombre de patients nécessitent un manchon
avec gant ou mitaine. Le modèle avec gantelet
(c.-à-d. attaché ou faisant partie intégrante
du manchon) est préférable, car il diminue
le risque de surpression à l’endroit de la
superposition (Figure 9)
n Une mitaine distincte du manchon peut être
utilisée pour offrir une plus grande polyvalence
(Figure 10). Il est conseillé de prendre un gant
couvrant 6 cm après le poignet pour assurer une
superposition plus importante avec le manchon,
étant donné qu’une superposition étroite peut
provoquer un garrot
n Bien que rare, un gantelet sur mesure
recouvrant l’avant-bras peut être utilisé
FIGURE 8. Manchon seul sans gant.
nécessaire et les vêtements sur mesure en tricot
plat peuvent fournir un ajustement adéquat. En
cas d’œdème à l’épaule (racine du membre), un
drainage lymphatique manuel (DLM) peut être
nécessaire (Encadré 4).
Œdème du thorax et de la poitrine
Un œdème de la partie supérieure du thorax ou
de la poitrine (Figure 12) est fréquent après un
traitement anticancéreux ; particulièrement en
cas d’exérèse des ganglions axillaires chez les
patients atteints d’un cancer du sein ou de
mélanome malin. Les zones du quadrant
thoracique adjacent partagent les voies de
drainage lymphatique du bras et se drainent dans
les ganglions lymphatiques axillaires. Un œdème
de la région axillaire, de la paroi thoracique, de la
poitrine, du dos ou de l’épaule peut donc se
FIGURE 10. Manchon et gant
séparé permettant une grande
FIGURE 9. Manchon
polyvalence d’utilisation.
avec gant attenant.
ENCADRÉ 4 Conseils spécifiques en cas
d’œdème du bras
n Lorsque l’œdème atteint la totalité du bras ou
simplement la partie supérieure du bras, un
manchon complet est nécessaire (Figure 8)
n Une coupe droite ou en biais à la région axillaire
est disponible (cette dernière s’adapte mieux sur
le plan anatomique, mais le choix peut dépendre
des préférences du patient)
n Un œdème du bras qui s’étend à l’épaule peut
nécessiter un manchon avec épaulière. Un
vêtement avec épaulière attachée au soutiengorge ou à la ceinture est nécessaire. Selon les
préférences du patient, et si cela est disponible,
il est également possible d’associer un DLM à
l’application de Kinesio-Tape
n Une bande de maintien en silicone peut être
utile pour s’assurer que les manchons restent
en place, mais elle ne doit pas provoquer de
pression inutile (qui pourrait accentuer l’œdème)
ou endommager la peau
produire avec ou sans lymphœdème du bras
associé.
Les modifications pathologiques sousjacentes au développement d’un lymphœdème
du bras et d’œdème du thorax ou de la poitrine
peuvent différer. Une radiothérapie de la poitrine
ou de la région axillaire peut entraîner des
modifications inflammatoires spécifiques qui
touchent les lymphatiques locaux et peut causer
un œdème supplémentaire, en cas de poitrine
pendante ou non soutenue. Les cicatrices et
adhésions de la région axillaire, de la poitrine ou
de la paroi thoracique peuvent entraîner une
gêne, qui est exacerbée par un mauvais
ajustement du soutien-gorge ou des prothèses
mammaires. Les patients sont souvent réticents à
GUIDE PRATIQUE
FIGURE 11. Œdème du bras.
FIGURE 12. Œdème mammaire.
porter un soutien-gorge compressif ou un
vêtement à compression légère, même si la zone
est susceptible de bénéficier d’un support et
d’une compression adéquats.
Un œdème de la poitrine ou de la partie
supérieure du thorax, de la région axillaire ou de
l’épaule provoque des angoisses particulières
pour le patient, car il est fréquemment associé à
des douleurs, de la gêne, et de l’insensibilité
(Bosompra et al., 2002), entraînant des peurs de
récidive de cancer. Il peut être difficile pour le
patient et le praticien de distinguer un œdème,
un sérome (accumulation postopératoire de
liquide) et d’autres problèmes tels qu’une douleur
neuropathique postopératoire, une réaction à la
radiothérapie ou une cellulite (Stevenson et al.,
2005). Par conséquent, il est nécessaire
d’effectuer une évaluation rigoureuse et d’adopter
une approche pluri-disciplinaire. Il sera important
de distinguer un sérome d’un œdème thoracique,
car ces deux affections peuvent se présenter
simultanément. Cependant, une aspiration à
l’aiguille du sérome ou une biopsie des zones
fibrotiques (afin d’exclure la possibilité de
récidive de cancer) peuvent exacerber un œdème
local.
Les vêtements compressifs tels que les
soutiens-gorge ou produits pour le corps
spécialisés peuvent être utiles chez certains
individus atteints de lymphœdème en plus
d’autres traitements tels qu’un DLM ou
l’application de Kinesio-Tape. Les patients ont
besoin de soutien pour les soins autoadministrés, notamment les auto-massages et
exercices qui contribuent à décongestionner les
zones atteintes, ainsi que lors du choix d’un
soutien-gorge ou d’un vêtement bien ajusté et
soutenant. Il est possible que les techniques
telles que la libération de tissus et une
mobilisation des fascias puissent contribuer à
rétablir des voies de drainage lymphatiques
saines, bien que cet aspect du traitement
nécessite davantage de recherche (Mondry et al.,
2002).
Évaluation
Il est recommandé de réaliser une évaluation
d’un œdème thoracique et mammaire par un
praticien spécialisé. Les complications telles
qu’une tumeur récidivante ou primaire, une
cellulite nécessitant une antibiothérapie, et la
présence d’un abcès dans le tissu mammaire
sous-jacent, par exemple, devraient être toutes
éliminées avant d’envisager une thérapie
compressive. Les patients ont besoin
d’informations opportunes et appropriées pour
comprendre les altérations sous-jacentes et
apprendre ce qu’ils doivent faire pour contribuer
à une diminution de l’œdème. Dans de nombreux
cas, des œdèmes thoraciques et mammaires
ENCADRÉ 5 Conseils en cas d’œdème du
thorax ou de la poitrine
n Garder la zone propre et hydratée (vérifier
n
n
n
n
n
n
n
avec le département de radiothérapie pour des
conseils sur les émollients, le cas échéant)
Consulter le médecin si la zone est chaude et
sensible et en cas de suspicion d’infection
Si cela est confortable, porter un soutien-gorge
ou un vêtement bien ajusté pour soutenir les
zones œdémateuses et fournir une compression
souple aux tissus
Obtenir des conseils sur les exercices qui
contribueront à décongestionner la zone
Envisager l’utilisation d’automassages ou de
DLM
Savoir en interrogeant un praticien spécialiste
des lymphœdèmes si l’application de KinesioTape pourrait être utile
Revenir pour un suivi de contrôle avec le
praticien spécialiste des lymphœdèmes
lorsqu’un nouveau ou un autre vêtement
pourrait être nécessaires
Se souvenir que l’œdème du thorax et de
la poitrine réduira et parfois, disparaîtra
complètement, bien que cela puisse prendre
entre plusieurs mois et deux ans. Une
perturbation des sensations peut subsister (ex.
insensibilité)
finiront par se résorber, en particulier si un
traitement et une compression efficace peuvent
être initiés précocement.
Ajustement des soutiens-gorges et des
vêtements compressifs
Un soutien-gorge avec un ajustement approprié
est essentiel chez les femmes présentant un
œdème thoracique ou mammaire. Différents
modèles sont disponibles par l’intermédiaire de
sociétés spécialisées dans les soins liés à la
poitrine et au lymphœdème. Il est nécessaire
d’effectuer une mesure et un ajustement précis
du vêtement, en particulier si une patiente
éprouve de l’inconfort et est réticente à porter
une compression sur la zone. Il est utile de
souligner qu’un support adéquat est essentiel
pour favoriser le drainage lymphatique depuis la
zone mammaire. En cas de chirurgie mammaire
conservatrice, les seins peuvent être maintenant
de taille et de forme différentes et le sein atteint
d’œdème est susceptible d’être plus lourd et
souvent pendant et inconfortable. Les patientes
portant une taille de bonnet supérieure à C
présentent un risque supérieur d’œdème (Pezner
et al., 1985), et peuvent également bénéficier du
port d’un vêtement ou d’un soutien-gorge plus
souple la nuit.
Des soins sont nécessaires pour obtenir un
ajustement approprié et une symétrie. Ils sont
parfois associés à l’utilisation de prothèses ou à
une réduction chirurgicale du sein non traité. Les
25
26
GUIDE PRATIQUE
FIGURE 13. Soutien-gorge
spécialisé.
patientes qui subissent une reconstruction
mammaire présentent également un risque
d’œdème (Parbhoo, 2006), bien que le chirurgien
doive être consulté avant un DLM.
Certaines sociétés commercialisent des
vêtements spécifiques pour l’œdème thoracique
et mammaire, y compris les vestes ou les
soutiens-gorges compressifs (Figure 13)
fabriqués en tissus rigides (mais doux) et
comportant de larges bretelles. Les vestes
peuvent être utilisées pour fournir un support
dans l’ensemble du dos, y compris la zone
axillaire postérieure et la paroi mammaire ou
thoracique.
Certaines sociétés les commercialisent en
blanc, noir et beige. Elles sont utiles au cours des
tout premiers mois qui suivent l’intervention. Un
praticien adéquatement formé devrait prendre les
mesures et ajuster le vêtement.
Inserts
Les inserts, fabriqués en matériaux comme la
mousse, peuvent être utilisés à l’intérieur du
soutien-gorge pour fournir une friction en regard
des zones fibrotiques. Ils peuvent être obtenus
sous forme de plaques prêtes à l’emploi ou
peuvent être recoupés et assemblés à l’aide d’une
mousse hypoallergénique et de matériaux
adhésifs.
Œdème de la partie supérieure du thorax et du
bras en cas d’atteinte avancée
L’œdème peut être un problème important et
difficile à contrôler en cas d’envahissement
tumoral local ou de métastases à distance. Il peut
être compliqué par une plaie ouverte causée par
une tumeur ulcérovégétante autour de la paroi
thoracique ou par des modifications systémiques
entraînant un déséquilibre hydrique causé par une
hypoalbuminémie ou encore par l’utilisation de
médicaments (ex. dexamethasone). De
nombreuses femmes atteintes d’un cancer du sein
avancé subissent une chimiothérapie palliative qui
peut exacerber l’œdème. Cependant, l’effet direct
des agents de chimiothérapie, en réduisant la taille
de la tumeur, peuvent diminuer significativement
l’œdème.
L’ajustement des vêtements compressifs chez
les patientes présentant une atteinte avancée
nécessite des compétences et une conscience
des problèmes plus vastes entourant le
traitement et la palliation des symptômes. Les
patientes peuvent présenter une mobilité réduite
et des douleurs, et par conséquent sont moins
susceptibles de tolérer de hauts niveaux de
compression. Elles peuvent trouver difficile
d’appliquer un vêtement et, par conséquent, le
praticien doit faire preuve d’une certaine
créativité et une évaluation des besoins et des
capacités individuels. Les vêtements en tricot
circulaire et en tricot plat, généralement à
compression faible, peuvent être utilisés dans ce
groupe de patients en fonction des besoins
individuels.
Un bandage support peut être utile avant
l’utilisation d’un vêtement compressif et peut être
utilisé spécifiquement pour diminuer l’œdème
des doigts et des mains, ou une lymphorrhée,
même si le bras ou le thorax présentent un
œdème relatif. Les patientes présentant un bras
dépendant secondaire à une neuropathie du
plexus brachial peuvent trouver plus confortable
l’utilisation d’un bandage de support à long
terme, mais peuvent également porter un
vêtement, à la condition qu’elles trouvent le
moyen d’appliquer le vêtement, soit seules, ou
avec de l’aide.
PRISE DE MESURE POUR LES COMPRESSIONS
ÉLASTIQUES
Les prises de mesure pour les vêtements
compressifs devraient être réalisées au terme de
toute thérapie intensive et lorsque le membre est
dans le meilleur état possible. Par conséquent, la
zone œdémateuse doit être, autant que possible,
exempte d’œdème ; l’œdème prenant le godet
doit être minime ou absent et la distorsion de la
forme minimisée (Lymphoedema Framework,
2006). Chez la plupart des patients, une thérapie
décongestive par drainage lymphatique manuel
(DLM) et bandage peut être nécessaire pour
atteindre cet objectif. Un œdème subtil, y
compris des altérations cutanées et tissulaires du
membre et du thorax, devrait également être
identifié, car l’œdème des membres peut être
moins contrôlé si la zone thoracique reste
congestionnée. Les atteintes cutanées et
altérations tissulaires telles que les phlyctènes,
les lymphorrhées ou un épaississement souscutané peuvent également nécessiter un autre
type de prise en charge, tel qu’un bandage, avant
de pouvoir utiliser des traitements compressifs.
Pour les patients qui portent déjà un vêtement
compressif, des mesures devraient être réalisées :
n Avant renouvellement du vêtement pour
confirmer que la taille adéquate est prescrite
n Si le patient passe d’un vêtement prêt-àporter à un vêtement sur mesure et vice versa
n Si un autre type de vêtement est nécessaire
n Si des ajustements du vêtement ou une
pression différente sont nécessaires
(Lymphoedema Framework, 2006).
Une prise précise des mesures est essentielle
pour un ajustement adéquat du vêtement et un
confort optimal pour le patient. Les compressions
élastiques qui s’ajustent mal peuvent ne pas
contenir le lymphœdème, endommager les
tissus, être inconfortables et mal tolérées et
finalement dissuader le port à long terme des
compressions élastiques.
GUIDE PRATIQUE
ENCADRÉ 6 Mesures pour les compressions élastiques prêtes-à-porter
H
Mesures nécessaires pour un manchon compressif
En cas d’œdème de l’avant-bras ou du bras
n Commencer par détendre le bras en le faisant
reposer sur une table. Plier légèrement le bras
pour créer une petite courbure au niveau du coude
n Le bras ne doit pas être totalement droit, ni
totalement plié
n Mesurer le tour du poignet au-dessus du
processus styloïde de l’ulna (petit os externe)
n Le mètre ruban doit être légèrement tendu. Il ne
doit être ni trop relâché ni trop étiré
n Inscrire cette mesure
n Ensuite, placer le mètre ruban entre le poignet et
le pli du coude (partie moyenne de l’avant-bras,
D)
n Utiliser la même tension légère et noter la mesure
n Prendre la mesure au pli du coude
n Enfin, mesurer la partie supérieure du bras, à
mi-chemin entre le coude et l’aisselle (partie
moyenne du bras, F)
n S’il y a de la peau en excès à cet endroit, la
retenir au mieux et serrer un peu plus le mètre
ruban de sorte que toute la surface cutanée soit
uniformément entourée
n Prendre la dernière circonférence à 2 doigts (2
cm) en dessous de la région axillaire
n La mesure de la longueur est prise à l’intérieur
du bras depuis le coude jusqu’à 2 cm (2 doigts
en largeur) sous la région axillaire (G) afin de
déterminer s’il est nécessaire de prescrire un
vêtement de taille petite, standard ou large.
Mesurer depuis G jusqu’à H, bord externe de la
bretelle du soutien-gorge, pour l’épaulière en
option
n Pour une mitaine intégrée, mesurer la main aux
points A et B
2 cm sous la région
axillaire G
Bras moyen F
Pli du coude
(légèrement
plié) E
Avant-bras
moyen D
Poignet C
B
A
ENCADRÉ 7 Mesures pour une mitaine ou un gantelet prêt-à-porter
n Les mesures doivent être prises main détendue,
paume vers le haut
n Laisser les doigts se détendre et placer le mètre
n
n
n
n
ruban juste en dessous des phalanges. Tendre
légèrement le mètre ruban de sorte qu’il ne soit
pas relâché
Mesurer sur la main au point A
Mesurer la partie la plus large de la main, en
plaçant le ruban légèrement à distance de l’espace
commissural au point B
Demander au patient de fléchir la main vers le haut
au niveau du poignet et noter ce point. Mesurer au
niveau de la flexion du poignet au point C
Noter la mesure
Les encadrés 6 à 11 présentent un guide pour
la mesure de différents vêtements compressifs
pour les patients présentant un lymphœdème de
la partie supérieure du corps. Cependant, il
convient de noter qu’il ne s’agit que d’un guide et
une attention particulière devrait être accordée
aux instructions du fabricant concernant la prise
A
B
C
des mesures. Ces dernières devraient être
effectuées par un praticien qualifié.
RECOMMANDATIONS POUR LES VÊTEMENTS
COMPRESSIFS DANS LE LYMPHŒDÈME DES
MEMBRES SUPÉRIEURS
Les pressions thérapeutiques optimales et la
27
GUIDE PRATIQUE
ENCADRÉ 8 Mesures pour un gant prêt-à-porter
n Les mesures doivent être prises main détendue,
paume vers le haut
4
n Laisser les doigts se détendre et placer le mètre
n
n
n
n
n
n
n
ruban juste en dessous des phalanges. Tendre
légèrement le mètre ruban de sorte qu’il ne soit
pas relâché
Mesurer sur la main au point A
Mesurer la partie la plus large de la main, en
plaçant le ruban légèrement à distance de l’espace
commissural au point B
Demander au patient de fléchir la main vers le haut
au niveau du poignet et noter ce point. Mesurer au
niveau de la flexion du poignet au point C
Noter la mesure
Prendre la mesure C1, à environ 3 cm au-dessus de
C
Pour déterminer la taille de la mitaine, prendre les
mesures entre A et B, A et C et A et C1
Prendre la circonférence des doigts et du pouce à
l’extrémité et à la base
3
2
5
A
1
A-B
B
A-C
C
A-C1
ENCADRÉ 9 Mesures pour les manchons sur mesure
En cas d’œdème de l’avant-bras ou du bras
n Commencer par détendre le bras en le faisant
reposer sur une table. Plier légèrement le bras pour
créer une petite courbure au niveau du coude
n Le bras ne doit pas être totalement droit, ni
totalement plié
n Pour trouver C, demander au patient de fléchir
le poignet. Utiliser le niveau du deuxième pli en
partant de la main pour mesurer la circonférence C.
C1 se trouve à environ 5 à 7 cm au-dessus de C
n Le mètre ruban doit être légèrement tendu. Il ne doit
être ni trop relâche ni trop étiré
n Inscrire cette mesure
n Ensuite, placer le mètre ruban entre le poignet et le
pli du coude (partie moyenne de l’avant-bras, D).
Mesurer la circonférence à D en tirant sur le ruban
jusqu’à sentir une résistance de l’œdème
n Mesurer la circonférence E au pli du coude alors que
le coude est légèrement plié, sans tension appliquée
au mètre ruban. Mesurer de nouveau à 1-2 cm audessus de E. Si cette circonférence est supérieure à
la mesure E, l’inscrire comme étant E
n Mesurer la partie supérieure du bras (F), à michemin entre le coude et l’aisselle. S’il y a de la
peau en excès à cet endroit, la retenir au mieux et
serrer un peu plus le mètre ruban de sorte que toute
la surface cutanée soit uniformément entourée.
Mesurer la circonférence à F en tirant sur le ruban
jusqu’à sentir une légère résistance de l’œdème
n Mesurer G à 2 cm sous la région axillaire. Ne pas
appliquer de tension au mètre ruban au moment de
mesurer la circonférence G
n Mesurer la longueur G-G1 pour le biais en haut
n Mesurer la longueur depuis G jusqu’à l’extérieur
de la bretelle du soutien-gorge (H) pour l’attache
à l’épaulière. Mesurer également la largeur de la
bretelle de soutien-gorge pour l’attache au soutiengorge
n La mesure de la longueur est prise le long de la face
interne du bras en suivant la totalité du contour du
bras
H
G-G1
Mesures nécessaires pour un manchon compressif
28
G
Bras moyen F
Pli du coude
(légèrement
plié) E
Avant-bras
moyen D
C-G
C-F
C-E
C-D
C1
C
C
29
GUIDE PRATIQUE
ENCADRÉ 10 Mesures pour un gant/gantelet sur mesure
n Prendre les mesures main détendue, paume vers le
bas qui presse légèrement sur la table
n Laisser les doigts se détendre et placer le mètre
n
n
n
n
n
n
n
n
ruban juste en-dessous des phalanges. Tendre
légèrement le mètre ruban de sorte qu’il soit
légèrement relâché. Éviter tout garrot
Mesurer la main au point A en appliquant une
légère tension au mètre ruban
Mesurer la partie la plus large de la main, en
plaçant le ruban légèrement à distance de l’espace
commissural au point B
Demander au patient de fléchir la main vers le haut
au niveau du poignet et noter ce point. Mesurer le
point C à la pliure du poignet, en tirant légèrement
sur le mètre ruban pour qu’il y ait un contact
cutané
Noter la mesure
Prendre la mesure à C1, à environ 5-7 cm au-dessus
de C
Pour déterminer la taille de la mitaine, prendre les
mesures, main détendue, paume vers le haut, entre
A et B, A et C et A et C1
Prendre la circonférence des doigts et du pouce à
l’extrémité et à la base
Mesurer la longueur des doigts et du pouce depuis
l’espace commisural. Elle peut être longue ou
courte, suivant les besoins du patient. Pour la
longueur des doigts, utiliser la carte de mesure
adaptée et lire la mesure du côté le plus petit
rigidité des matériaux pour la compression dans
le lymphœdème des membres supérieurs n’ont
pas été définies avec précision. En règle générale,
les manchons compressifs, les gants compressifs
et vêtements compressifs pour le thorax
correspondent à des niveaux de compression
légers à modérés, inférieurs aux vêtements
équivalents pour les membres inférieurs. Ceci est
principalement dû à la pression artérielle
inférieure et à la force de gravité dans les bras et
les mains, en plus d’autres différences
anatomiques et physiologiques. Les niveaux de
compression modérés sont généralement
efficaces et mieux tolérés au niveau du thorax
(Lymphoedema Framework, 2006).
Les recommandations suivantes ont pour
objectif de donner des directives claires fondées
sur ce que l’on juge être le niveau efficace de
compression pour le lymphœdème primaire et
secondaire des membres supérieurs.
Lymphœdème subjectif et subclinique
(compression faible comprise entre 14 et
18 mmHg)
L’utilisation prophylactique des vêtements
compressifs est de plus en plus recommandée
chez les patients présentant un risque de
développer un lymphœdème des membres
supérieurs (Lymphoedema Framework, 2006).
Le véritable potentiel de l’utilisation d’une
compression pour prévenir la progression et les
4
3
2
Z
5
X-Z
A
1
A-B
B
X
Z
X-Z
A-C
C
C1
D
E
X
A-C1
A-E
n Prendre la circonférence au point sur
l’avant-bras où le gant devrait finir
n Prendre la mesure de la longueur entre les
points A et le point D et/ou E (mesure du
contour)
complications d’un lymphœdème subclinique n’a
pas été totalement examiné. Ce que l’on en sait
est discuté à la p. 17 de ce document. Les
patients atteints de lymphœdème peuvent
rapporter différents symptômes tels que lourdeur
ou pesonteur liés au poids du membre, sensation
de tension ou diminution de la flexibilité de
l’articulation atteinte. En cas d’atteinte des
extrémités supérieures, il peut être difficile
d’ajuster la zone atteinte dans le vêtement ou de
porter des anneaux, des montres, ou des
bracelets qui allaient bien auparavant. Une faible
compression est souvent utilisée dans le cadre
d’un programme de prévention chez les individus
présentant un risque de lymphœdème
secondaire après un traitement anticancéreux.
Une compression faible peut contribuer à
soulager certains symptômes subjectifs associés
au lymphœdème en l’absence de tout œdème
visible.
Les vêtements doivent être portés lors
d’activités répétitives qui peuvent contribuer à
l’œdème ou à une exacerbation des symptômes.
Il est également recommandé de les porter lors
des vols long-courriers. Une étude par Graham
(2002) a démontré qu’il existe un risque
d’œdème temporaire lié aux vols
transatlantiques. Les patients peuvent choisir de
porter le vêtement pendant la journée, pendant
plusieurs heures ou uniquement lors d’activités
comportant un risque élevé.
30
GUIDE PRATIQUE
ENCADRÉ 11 Considérations générales vis-àvis de l’ajustement d’un soutien-gorge
n Devrait être effectué par une personne
adéquatement formée
n Les bretelles et les sections latérale et
n
n
n
n
dorsale devraient être suffisamment large
pour fournir une pression uniforme sur les
tissus sans couper ni causer de plis à la
peau, particulièrement au niveau de la zone
œdémateuse ou de la région axillaire
La partie centrale à l’avant du soutien-gorge
devrait être aplatie contre la paroi thoracique.
Dans le cas contraire, ceci indique que la taille
des bonnets n’est pas adéquate
La taille des bonnets doit être suffisante pour
soutenir et contenir le sein entier et ne pas
permettre au tissu mammaire de saillir vers le
haut ou sous l’aisselle, car ceci peut entraîner
la formation de bandes de fibrose dans le tissu
mammaire. Certains modèles comportant une
bande large sous les seins sont préférables
chez les femmes présentant une poitrine
volumineuse
Les soutiens-gorges de sport peuvent
être utiles, car le matériau du bonnet est
généralement plus rigide, permettant un rebond
minimum du tissu mammaire et une diminution
des mouvements latéraux lors de la marche et
de la pratique d’exercices physiques
Chez certaines femmes, un soutien-gorge plus
souple doit être porté la nuit pour fournir un
soutien, particulièrement aux stades précoces
Lymphœdème précoce ou léger (compression
faible comprise entre 15 et 21 mmHg, RAL,
2008)
Un œdème qui prend le godet est caractéristique
d’un lymphœdème léger qui peut disparaître ou
ne se produire que lorsque le volume en excès du
membre atteint est inférieur de 10 à 20 % par
rapport au membre non atteint (International
Society of Lymphology [ISL], 2003).
Les sujets qui développent un bras dépendant
après un accident vasculaire cérébral ou dans des
affections telles une maladie des neurones
moteurs (MNM) peuvent bénéficier du port de
vêtements à faible compression.
Des niveaux de compression faibles peuvent
également être utilisés chez les patients dont la
peau est fragile et la tolérance à la compression
est faible. Ce niveau de compression est
recommandé en cas de lymphœdème des
extrémités pour lequel les gants et mitaines sont
utilisés. Cela facilite également la superposition
des vêtements qui peut être adaptée chez les
patients incapables d’appliquer un vêtement
unique avec une compression plus élevée
(Lymphoedema Framework, 2006). De plus, des
vêtements de compression plus faible peuvent
être utilisés dans certains déficits neurologiques
et, en cas de lipœdème, améliorer la qualité de
vie et pallier les symptômes.
Taille du soutiengorge
8cm
Lymphœdème modéré ou sévère (compression
moyenne comprise entre 23 et 32 mmHg, RAL,
2008)
Il s’agit essentiellement d’un œdème qui ne
prend pas le godet, caractérisé par un
épaississement des tissus associé à un volume
en excès du membre compris entre 20 et 40 %
ou supérieur à 40 % en cas de lymphœdème
sévère (Lymphoedema Framework, 2006). Des
plis cutanés profonds, des dépôts de graisse et
des altérations sous-cutanées peuvent également
être présents.
Lymphœdème complexe (compression forte
comprise entre 34 et 46 mmHg, RAL, 2008)
Il s’agit essentiellement d’un œdème qui ne
prend pas le godet, associé à un tissu adipeux en
excès, à un épaississement de la peau, à l’atteinte
des trois articulations, avec une aggravation de
l’œdème et des infections cutanées (ISL, 2003).
ENCADRÉ 12 Conseils pour vérifier
l’ajustement
À la première application, vérifier que :
n Le vêtement prescrit satisfait les spécifications
de la prescription
n Le vêtement recouvre totalement la zone à
traiter
n Le matériau du vêtement est uniformément
réparti, sans plis, fronces ou bandes serrées.
n Le vêtement est confortable et n’est ni trop
serré ni trop lâche
n Les attaches ou fixations sont confortables et
maintiennent le vêtement en place
De plus, au suivi :
n Évaluer la motivation du patient et l’utilisation
du vêtement
n Vérifier que le vêtement :
–
–
–
reste en place et qu’il n’y a aucun glissement nécessitant une fixation ou indiquant qu’il convient de changer la fixation
n’entraîne pas de réaction cutanée ni de traumatisme cutané local
n’est pas replié en haut et n’a été ni coupé ni retaillé
GUIDE PRATIQUE
Des plis cutanés profonds peuvent également
être présents. Des pressions élevées sont
rarement utilisées sur les membres supérieurs et
ne doivent être prescrites que par des praticiens
spécialisés.
ENCADRE 13 Soins
quotidiens des compressions
élastiques
n Les vêtements doivent être
lavés tous les jours, selon
les directives du fabricant
afin qu’ils retrouvent leur
élasticité
n Les vêtements doivent
sécher à l’air libre plutôt
qu’au-dessus d’un radiateur
ou dans un séchoir
électrique
n Ne jamais excéder un temps
de port de 2 à 3 jours sans
nettoyage adéquat
n Ne pas couper de fils tirés
ou piégés, car ceci peut
faire des trous ou filer le
vêtement
ENCADRÉ 14 Outils pour
l’application
n Gants côtelés en caoutchouc
n Applicateurs pour faire
glisser le tissu
n Applicateurs pour faciliter le
retrait
n Applicateurs en métal
AJUSTEMENT ET ÉVALUATION
Il existe une vaste gamme de vêtements
disponibles sur le marché qui offrent un grand
choix. Les praticiens devraient être informés et
avoir accès aux produits disponibles pour
satisfaire les besoins de leurs patients.
Un praticien adéquatement formé doit vérifier
l’ajustement des vêtements, ainsi que montrer et
vérifier leur application et leur retrait. Les patients
doivent être évalués de nouveau quelques jours
après, puis dans les deux à trois semaines qui
suivent l’ajustement initial d’un vêtement
nouvellement prescrit. Le suivi doit être ensuite
réalisé trois à six mois après, si l’ajustement des
vêtements est adéquat et la réponse à la
compression satisfaisante. Les patients plus
expérimentés peuvent n’avoir besoin que d’une
évaluation annuelle. Ces patients peuvent quitter
le service des lymphœdèmes et avoir leurs
vêtements prescrits par leur médecin généraliste.
Lors de la ré-évaluation, les praticiens
devraient évaluer la capacité du patient ou du
soignant à appliquer des stratégies de soins
auto-administrés appropriées et d’incorporer
l’opinion du patient sur ses progrès. Il est
également important de demander au patient la
fréquence du port des vêtements, si le style est
adapté à leur style de vie et quelle est leur
opinion sur l’efficacité du vêtement. Ceci donne
l’opportunité au praticien de déterminer si une
aide ou un soutien supplémentaire sont
nécessaires.
Une attention particulière doit être accordée
en cas de douleur, de changement de couleur de
la peau ou de toute augmentation subite de
l’œdème. Les praticiens doivent être avertis de la
possibilité d’infection, de thrombose ou de
maladie ischémique. Des causes sous-jacentes
doivent être recherchées si le lymphœdème est
étendu ou chronique et résistant au traitement,
ou s’il apparaît plusieurs années après la chirurgie
primaire en l’absence de traumatisme manifeste.
Il est particulièrement important d’éliminer la
possibilité de récidive d’une tumeur ou de
développement de lymphagiosarcome. Un
diagnostic adéquat impose une évaluation
spécialisée.
En règle générale, les compressions
élastiques doivent être confortables et s’ajuster
adéquatement (Encadré 11). Elles ne doivent
pas rouler ou marquer la peau, ni causer de la
douleur ou une insensibilité. À l’application, le
tissu doit être uniforme et sans pli, car ceci peut
endommager la peau. Des gants en caoutchouc,
en cas d’absence d’allergie au caoutchouc,
peuvent être utilisés pour aider à attraper le tissu
et permettre un réajustement et éviter un
étirement excessif. Un étirement excessif peut
conduire à un excès de tissu que des patients
pourraient plier au niveau du poignet ou de la
région axillaire. Ceci peut également être une
cause de glissement des vêtements en tricot
plat. Des précautions doivent également être
prises pour éviter de retourner tout ou partie du
vêtement sur lui-même, car ceci augmentera la
pression dans la zone et aggravera l’œdème.
Les vêtements doivent être mis tôt le matin,
lorsque l’œdème est minimal. L’ajustement du
vêtement juste après un bain ou l’application
d’un agent hydratant doit être évité, car ceci rend
l’application plus difficile. L’utilisation excessive
d’un hydratant cutané affecte la longévité du
vêtement et il est préférable de l’appliquer la
nuit, afin qu’il y ait du temps pour l’absorption
avant réapplication du vêtement le lendemain.
Idéalement, les compressions élastiques doivent
être portées aussi longtemps que possible
pendant la journée et doivent être toujours
portées pendant les exercices physiques.
Généralement, deux vêtements sont prescrits :
un est porté pendant que l’autre est lavé
(Encadré 13). En cas d’allergie cutanée, il est
utile d’utiliser des vêtements comportant
beaucoup de coton.
De nombreux outils sont disponibles pour
une application et un retrait plus faciles des
compressions élastiques (Encadré 14). Ils
nécessitent une certaine dextérité et
l’utilisation de techniques particulières qui
doivent être montrées et vérifiées par le
praticien pour s’assurer de l’utilisation
adéquate.
Les compressions élastiques peuvent
également être adaptées à des besoins
particuliers. Les vêtements peuvent être
fabriqués avec des fermetures éclair ou Velcro
pour faciliter l’application et le retrait (Figure 1).
RENOUVELLEMENT DU VÊTEMENT
Un seul vêtement compressif est initialement
prescrit. Ceci permet de s’assurer que le
vêtement s’ajuste adéquatement et qu’il contrôle
l’œdème. Une fois que ceci a été déterminé et
qu’un ajustement adéquat a été obtenu, un
deuxième vêtement peut être prescrit. La
nécessité de remplacer le vêtement dépendra de
la fréquence d’utilisation, de l’attention accordée
à son nettoyage et du niveau d’activité. En règle
générale, les vêtements doivent être remplacés
tous les six mois, ou lorsqu’ ils commencent à
perdre leur élasticité. Un gain ou une perte de
poids de 2,7 kilogrammes et plus (5 livres et
plus) peut également altérer l’ajustement du
vêtement.
31
32
GUIDE PRATIQUE
IMAGE CORPORELLE ET VÊTEMENTS
COMPRESSIFS
Des études ont montré que le lymphœdème du
bras peut avoir des effets physiques,
psychologiques et sociaux (Johansson et al, 2003).
De plus, les difficultés que les individus éprouvent
lors du port de manchons compressifs ont été
soulignées (ex. les problèmes d’habillement et
l’effet stigmatisant du port de manchons ou de
gants (Sneddon et al, 2008). Il est donc important
que les praticiens explorent les questions pratiques
et les questions d’image corporelle avec les
individus qui portent des vêtements compressifs,
étant donné que les vêtements peuvent
considérablement influencer l’issue en augmentant
l’observance et en maximisant la qualité de vie
(Lymphoedema Framework, 2006).
CONCLUSION
Les objectifs principaux de la prise en charge du
lymphœdème sont le contrôle de l’œdème et la
diminution des complications. Du point de vue
historique, l’incidence du lymphœdème a été
sous-estimée et peu suffisamment étudiée. Le
nombre de personnes pouvant être atteintes par un
lymphœdème de la partie supérieure du corps est
susceptible d’augmenter en raison du vieillissement
de la population et de l’augmentation du nombre de
survivants d’un cancer qui présentent un risque de
lymphœdème. De plus, le problème des
lymphœdèmes primaires et des causes non
cancéreuses ne devrait pas être négligé.
Le lymphœdème est une affection incurable :
l’objectif est d’éduquer et de soutenir les patients
au cours de sa prise en charge à long terme
(Encadré 15). Les vêtements compressifs sont
utilisés après réduction et stabilisation de
l’œdème. Les vêtements doivent être
confortables tout en fournissant une pression
visant à prévenir une ré-augmentation de
l’œdème dans la zone atteinte. Il y a une
reconnaissance de plus en plus importante de la
nécessité de fournir une gamme de vêtements
afin de satisfaire les besoins différents et
variables de ce groupe de patients. Les praticiens
doivent être informés des options disponibles et
être adéquatement formés pour faire des choix
appropriés, en collaboration avec les patients,
pour la prise en charge d’un lymphœdème de la
partie supérieure du corps.
références et davantage de lecture
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Graham PH (2002) Compression prophylaxis may increase the
potential for flight-associated lymphoedema after breast
cancer treatment. Breast 11(1): 66–71
ENCADRÉ 15 Informations aux patients
Pour utiliser les vêtements efficacement, les
patients doivent savoir :
n Comment les compressions élastiques
contrôlent le lymphœdème
n Comment prendre soin de leur peau – pour
appliquer un agent émollient la nuit ; pour
utiliser une couche en coton pour protéger le
vêtement si l’agent émollient est appliqué juste
avant que le vêtement soit mis, ou si la peau est
à risque de traumatisme, ou encore en cas de
dermatite
n À quel moment porter une compression
élastique et l’importance de la porter tous
les jours, y compris pendant les exercices
physiques*
n Par temps très chaud, le patient peut arroser le
vêtement, car l’évaporation de l’eau refroidit le
bras
n Comment et quand appliquer le vêtement, en
particulier, éliminer toutes les fronces, éviter un
étirement excessif du vêtement en l’étirant très
haut sur le membre, ne pas replier le vêtement
en haut, appliquer le vêtement le matin quand le
membre est le moins enflé
n Laver le vêtement fréquemment suivant les
directives du fabricant et le sécher à l’abri de la
chaleur directe
n Qui contacter si la peau semble irritée, coupée
ou a changé de couleur, ou en cas d’apparition
de douleur, de picotements ou d’œdème
périphérique
n Comment surveiller l’œdème et qui informer en
cas de détérioration
*Les patients qui font de la natation peuvent porter un
vieux vêtement. Le vêtement actuel ne doit pas être utilisé,
car le chlore endommage les fibres
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treatment of peripheral lymphedema. Consensus document
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