Bulletin d`engagement roulage circuit de Bresse // dimanche 20

 Bulletin d’engagement roulage circuit de Bresse // dimanche 20 mars 2016 NOM : Prénom : N° de portable : Code et n° de licence FFM : Licence FFM 2016 à présenter obligatoirement lors du contrôle administratif. Pour les non licenciés FFM, obligation de souscrire un pass circuit FFM (soit via l’intranet FFM ou sur place auprès de l’organisateur) Machine (marque, type et cylindrée) : Niveau sonore limité à 95db 4 groupes : intermédiaire‐ débutant / confirmé / racing / side‐car Merci d’entourer votre groupe de niveau. Pour les débutants n’ayant jamais roulé en circuit, merci de cocher cette case : □ Le port d’une chasuble fluo est obligatoire pour les débutants. Tarif unique pour la journée : 130€ (engagement avant le 5 mars) 145€ (engagement entre le 6 et le 20 mars) Avec 105 mn de roulage par groupe sur la journée. Les horaires des sessions seront mis en ligne sur notre site et sur notre page Facebook début mars. Règles techniques et de sécurité vitesse : combinaison cuir ou combiné cuir 2 pièces accepté si attaché, casque homologué, bottes, gants et protection dorsale obligatoire. Je soussigné m’engage à respecter le règlement de cet entrainement déclaré à la FFM et à me conformer aux prescriptions du code sportif national de cette fédération. Date : / / 2016 Signature du participant précédée de la mention « lu et approuvé » ou du représentant légal pour les engagés mineurs : Règlement MCA Circuit de Bresse // dimanche 20 mars 2016 ‐Le bulletin d’engagement est à renvoyer avant le 5 mars 2016, (au‐delà, l’engagement sera de 145€) avec votre règlement à l’ordre du MC Annemasse à : MOTO‐CLUB ANNEMASSE 51 route de Bonneville, 74 100 ANNEMASSE Pour tous renseignements, merci de contacter Françoise : 06 11 77 33 76 ou [email protected] ‐Les entrainements ont lieu par tous les temps (sauf annulation par la direction du circuit pour des raisons de sécurité) et sont non remboursables sauf sur présentation d’un certificat médical ou d’une déclaration de plaintes aux autorités de police de vol de véhicules. ‐Le remboursement intervient à réception des justificatifs ci‐dessus. ‐En cas d’annulation par la direction du circuit, le remboursement des participants s’effectuera aux mêmes conditions que celui du club organisateur. 1. Tout bulletin d’engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte. Les règlements sont encaissés à réception. 2. Pour les participants, possibilité de payer par virement bancaire, nous vous communiquerons notre IBAN par mail sur simple demande à [email protected] . 3. L’encaissement de votre chèque ou la réception de votre virement confirme votre inscription au roulage. Possibilité d’arriver sur le site la veille à partir de 19h00 uniquement. 4. Possibilité de restauration sur place. 5. Les contrôles (administratif et technique) sont obligatoires. L’organisateur se réserve le droit de refuser un pilote non titulaire d’un titre fédéral en cours de validité ou présentant une machine en mauvais état (par exemple : une machine présentant des fuites quelconques). DECHARGE DE RESPONSABILITE Dans le cadre de la journée d’entrainement sur le circuit de Bresse organisée par le Moto Club Annemasse le 20 mars 2016, je soussigné(e) : ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Déclare participer de ma propre initiative, à l’événement ci‐dessus. De ce fait, je m’engage par la présente à renoncer pour moi‐même, pour toute personne de lien familial et nos assureurs, à tous recours contre : 1. La direction et l’exploitant du circuit 2. L’organisateur de l’entrainement 3. Les autres participants et utilisateurs du circuit 4. Les propriétaires ou les détenteurs des véhicules participants 5. Les préposé‐aides, bénévoles et chargés de mission des personnes (ou organismes) visés aux points 1, 2, 3,4 ci avant 6. Les assureurs des personnes (ou organisme) visés aux points 1, 2, 3,4 et 5 ci avant pour tous dommages que je subirais au cours de cet entrainement En cas de décès, le présent abandon de recours contient également engagement de porte‐fort pour mes ayants droit, héritiers, mes proches et nos assureurs. Je déclare également : ‐ être en bonne santé, ‐ n’être sous l’effet d’aucun traitement médicamenteux ou autre, de nature à altérer mes facultés au cours de ma présence dans l’enceinte du circuit, ne faire l’objet d’aucune incapacité permanente ou provisoire contraire avec la pratique du pilotage sur circuit. ‐être titulaire du permis de conduire valide correspondant au type de véhicule utilisé ou du Certificat d’Aptitude au Sport Motocycliste (CASM). ‐être titulaire d’un titre fédéral en cours de validité que je présenterai lors du contrôle administratif ou être obligé de souscrire un pass‐circuit via l’intranet de la FFM ou auprès de l’organisateur le jour même. ‐que mon véhicule est utilisable sur circuit sans risque pour autrui ni pour moi‐même. Je reconnais être informé par cette présente : ‐que ma licence ou pass‐circuit FFM, et l’assurance de l’organisateur ne couvre pas les dégâts matériels conséquents à une chute ou à un accrochage survenu au cours du roulage. ‐que je ne dois en aucun cas prêter mon véhicule à une personne ou prendre un passager ne figurant pas sur la liste des participants sans en informer l’organisateur chargé de vérifier que cette personne possède un titre fédéral valide. ‐que j’accepte les risques liés à la participation à cette journée. ‐que je dois entreprendre les séances d’entrainement sans esprit de compétition sous mon entière responsabilité et à mes risque et périls. ‐de mon intérêt à souscrire un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels peut m’exposer la pratique du sport motocycliste. ‐que les véhicules (motocycles, voitures et autres moyens de transports) et matériels (effets personnels) des participants sont placés sous leur entière responsabilité durant toute la durée de la journée de roulage. La responsabilité de l’organisateur en cas de vol ou de dégradations de biens ne pourra en aucun cas être invoquée. L’organisateur : ‐ ne peut en aucun cas être tenu responsable des accidents dont pourraient être victimes les pilotes, passagers side‐car ou accompagnateurs ainsi que des vols, dégradations ou litiges qui surviendraient pendant la journée de roulage. L’organisateur se réserve le droit : ‐ d’exclure de l’entrainement toutes les personnes ayant un comportement dangereux envers lui et les autres participants ou ne respectant pas les consignes de sécurité et ce, sans aucun dédommagement ou d’imposer à un participant de changer de niveau pour des raisons de sécurité. L’organisateur rappelle : ‐qu’en cas de collision ou de chute seul, chaque pilote assume les dommages matériels de son véhicule. ‐qu’à partir du moment où le pilote (et passager side‐car) monte sur son véhicule il doit obligatoirement porter son casque attaché, son cuir adapté à la conduite sur piste (combinaison une pièce ou blouson rattaché au pantalon) ses gants, ses bottes et sa protection d’dorsale. ‐que le pilote doit prendre réellement conscience des risques importants qu’il prend par cette pratique sportive et s’informer des garanties d’assurance responsabilité civile et individuelle accident dont il peut bénéficier en cas de survenance d’un accident. Je déclare sur l’honneur que tous les renseignements inscrits sur les documents nécessaires à mon engagement à ce roulage sont exacts et je certifie en avoir pris connaissance en m’engageant à respecter les organisateurs et le règlement. Fait à ,le / / 2016 Lu et approuvé Le Pilote et /ou passager side‐car / ou le représentant légal NOM et TEL de la personne à prévenir en cas d’accident :