application number risk addendum for american income life

APPLICATION NUMBER
RISK ADDENDUM FOR
AMERICAN INCOME LIFE INSURANCE COMPANY
PO BOX 2608
WACO, TX 76797
PLEASE INDICATE APPROPRIATE APPLICANT'S NAME IN THE SHADED AREA
ARTHRITIS
NAME
Osteo
Rheumatoid
1. Type of arthritis:
2. Interference with daily activities:
None
Slight
3. Which joints are affected?
Medications
Dosage
Medications
Dosage
Medications
Dosage
4. Name, address & phone number of physician with current records of your arthritis:
SEIZURE
Degenerative
Severe
Disabled
Frequency
Frequency
Frequency
NAME
1. When were you diagnosed with seizures? Date:
Name, address & phone number of physician with current records of seizures:
How often do you have a seizure:
Type of seizure:
Grand Mal
Do you lose consciousness?
Medications
Medications
Medications
2. Have you ever been hospitalized for a seizure?
Date:
Name, address & phone number of hospital:
Petit Mal
Yes
No
Dosage
Dosage
Dosage
Yes
No
CHILD COVERAGE PART A: GRANDPARENT
Date of your last seizure:
Other
Frequency
Frequency
Frequency
NAME
1. Where/with whom does the child live?
2. If (1) is other than a parent, does the person with whom the child lives have custody of the child through adoption,
guardianship, or some other form of custody? (Circle one and provide an explanation if custody is "some other form")
3. If (1) is not a parent, list the name, address and phone number of the parent:
CHILD COVERAGE PART B: PARENT
NAME
1. Amount of life insurance coverage on the parents:
Father $
Mother $
2. List all children, showing their age and life insurance coverage, if any:
Name
Age
Insurance
Name
Age
Insurance
Name
Age
Insurance
Name
Age
Insurance
3. If all children do not have life insurance coverage, or are not applying for coverage, why is coverage being applied for on this
child only?
x
Signature of Applicant
AG-2460
Date
x
Signature of Spouse
Date
x
Signature of Agent
Date
PQ
Q24600
ARTHRITIS
NUM¿RO DE PROPOSITION
ADDENDA RELATIF AU RISQUE ó L'INTENTION DE
L'AM¿RICAINE, COMPAGNIE D'ASSURANCE SUR LA VIE
C.P. 2608
WACO, TEXAS 76797
VEUILLEZ INDIQUER LE NOM DU PROPOSANT DANS LA ZONE OMBR¿E
NOM
Arthrose
RhumatoÏde
DÈgÈnÈrative
1. Type d'arthrite:
2. DegrÈ de gÊne  l'accomplissement des activitÈs quotidiennes:
Aucun
LÈger
Important
IncapacitÈ totale
3. Veuillez prÈciser quelles sont les articulations touchÈes:
MÈdicament
Dose
FrÈquence
Dose
MÈdicament
FrÈquence
Dose
MÈdicament
FrÈquence
4. Nom, adresse et n{ de tÈlÈphone du mÈdecin qui est en possession de votre dossier courant concernant votre arthrite:
CRISE ¿PILEPTIQUE
NOM
PROTECTION D'UN ENFANT PARTIE A: GRANDS-PARENTS
NOM
PROTECTION D'UN ENFANT PARTIE B: PARENT
NOM
1. Quand vos crises Èpileptiques ont-elles ÈtÈ diagostiquÈes? Date:
Nom, adresse et n{ de tÈlÈphone du mÈdecin qui est en possession de votre dossier courant concernant vos crises
Èpileptiques:
FrÈquence de vos crises Èpileptiques:
Date de votre derniÉre crise Èpileptique:
Type de crise Èpileptique:
Grand Mal
Absence typique
Autre (PrÈcisez):
Perdez-vous conscience?
Oui
Non
MÈdicament
Dose
FrÈquence
Dose
MÈdicament
FrÈquence
Dose
MÈdicament
FrÈquence
2. Avez-vous dÈj ÈtÈ hospitalisÈ(e) en raison d'une crise Èpileptique?
Oui
Non
Date:
Nom, adresse et nÇ de tÈlÈphone de l'hÖpital:
1. OÜ l'enfant vit-il et avec qui?
2. Si la personne indiquÈe ci-dessus n'est pas un parent, la garde de l'enfant lui a-t-elle ÈtÈ confiÈe par suite d'une adoption,
d'une ordonnance de tutelle ou d'une autre procÈdure de garde? (Encerclez l'ÈvÈnement applicable et, dans le cas d'une
autre procÈdure de garde, fournissez les explications nÈcessaires:
3. Si la personne indiquÈe ci-dessus n'est pas un parent, veuillez indiquer le nom, l'adresse et le n{ de tÈlÈphone du parent:
1. Montant de la couverture d'assurance-vie des parents: PÉre:
$
MÉre:
$
2. ¿numÈrez tous les enfants et prÈcisez leur Ãge respectif ainsi que le montant de leur couverture d'assurance-vie, le cas
ÈchÈant:
Nom
úge
Assurance
úge
Assurance
Nom
Nom
úge
Assurance
úge
Nom
Assurance
3. Si tous les enfants ne possÉdent pas de couverture d'assurance-vie ou ne font pas l'objet d'une proposition d'assurance,
expliquez pourquoi la demande de protection ne vise que cet enfant:
x Signature du proposant
AG-2460
Date
x
Signature du conjoint
Date
x
Signature de l'agent
Date
PQ
P24600
AVIATION
Pay
Business
1. What type of flying do you do?
2. Type(s) of certificate(s) held:
3. Do you have an IFR (Instrument Flight Rating)?
4. Type(s) of aircraft usually flown:
5. Total number of solo hours flown:
6. Average number of hours flown per year:
7. Date of last flight:
8. Do you fly outside the continental United States?
9. Have you ever been grounded for violations?
10. Was your license granted subject to physical waiver?
11. Have you ever been in an aircraft accident?
12. Do you plan to do any flying in the future?
Details of any "yes" answer:
RACING
Automobile
1. What type of racing do you do?
2. Name of sanctioning organization:
3. Racing division:
4. Vehicle category and class (engine size):
5. Average Speed:
6. Type of track (oval, simulated road, etc.):
7. Average number of races per year:
8. Date of last race
9. Do you plan to continue racing in the future?
10. Do you own your own competitive vehicle?
NAME
Military
Yes
No
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
No
No
Motorcycle
Yes
Yes
Personal Pleasure
Other
Issue date:
Issue date:
NAME
Motorboat
No
No
Other
Type:
SCUBA DIVING
NAME
SKYDIVING
NAME
This section is to be used for those participating in scuba diving (using a self-contained under-water breathing apparatus.) If
I skin dive only
you skin dive only (using snorkel, mask and fins), simply check the box and do not continue.
1. Are you a certified diver?
Yes
No
2. Where do you dive?
Rivers and Lakes
Ocean Beaches, Bays and Inlets
Deep Sea
3. Do you dive?
Commercially
For Pleasure Only
For the Military
If commercial or military, what is the purpose of the diving? (Examples are construction, search and rescue, scientific
research, seafood gathering, salvage.)
4. To what depth do you dive? (Express in feet)
5. How frequently do you dive?
6. Do you do cave diving?
Yes
No
7. Do you do any ice diving?
Yes
No
8. Do you plan to continue diving in the future?
Yes
No
1. Do you belong to a club affiliated with a parachute association?
Yes
2. Do you follow the regulations and safety standards established by a parachute association?
Yes
If "no," explain:
3. How long have you been sky diving?
4. Number of jumps last 12 months?
Last 24 months?
5. Do you take part in exhibitions, competitions or BASE jumping?
Yes
If "yes," describe the nature of these events:
6. Do you receive pay for sky diving activities?
Yes
No
If "yes," give full details:
7. Are you an airplane pilot or do you intend to become one?
Yes
8. Have you ever had an accident associated with skydiving?
Yes
9. Do you plan to continue skydiving in the future?
Yes
No
x
Signature of Applicant
AG-2460
Date
x
Signature of Spouse
Date
x
Signature of Agent
No
No
No
No
No
PQ
Date
Q24610
AVIATION
Contre rÈmunÈration
NOM
Affaires
Militaire
Loisirs
1. PrÈcisez le type de pilotage que vous effectuez:
2. Type(s) de certificat(s) dÈtenu(s):
Date d'Èmission:
3. DÈtenez-vous une autorisation IFR (rÉgles de vol aux instruments)?
Oui
Non Date d'Èmission:
4. Type(s) dÖaÈronef(s) habituellement utilisÈ(s):
5. Nombre total dÖheures de vol effectuÈes en solo:
6. Moyenne annuelle dÖheures de vol effectuÈes en solo:
7. Date du dernier vol:
8. Effectuez-vous des vols  lÖextÈrieur de la partie continentale des ¿tats-Unis?
Oui
9. Avez-vous dÈj ÈtÈ interdit(e) de vol en raison d'infractions?
Oui
10. Votre licence comporte-t-elle des restrictions d'ordre physique?
Oui
11. Avez-vous dÈj ÈtÈ impliquÈ(e) dans un accident d'aÈronef?
Oui
12. PrÈvoyez-vous piloter des aÈronefs  l'avenir?
Oui
Dans l'affirmative, veuillez prÈciser:
Autre
Automobile
1. PrÈcisez le type de course auquel vous vous livrez:
2. Indiquez le nom de la fÈdÈration sportive qui vous rÈgit:
3. Division:
4. CatÈgorie et classe (cylindrÈe du moteur):
5. Vitesse moyenne:
6. Type de piste (ovale, simulation de route, etc.):
7. Nombre moyen de courses effectuÈes annuellement:
8. Date de la derniÉre course:
9. PrÈvoyez-vous continuer de faire de la course  l'avenir?
Oui
10. ¬tes-vous propriÈtaire de votre propre vÈhicule de compÈtition?
Oui
Autre
COURSE
PLONG¿E AUTONOME
NOM
Motocyclette
NOM
Non
Non
Non
Non
Non
Bateau  moteur
Non
Non PrÈcisez le type:
Cette section ne doit Être remplie que par ceux qui pratiquent la plongÈe en scaphandre autonome (en utilisant un appareil
respiratoire subaquatique autonome). Si vous ne pratiquez que la plongÈe en apnÈe (en utilisant un tuba, un masque et des
palmes), veuillez vous limiter  cocher la case suivante:
Je ne me livre qu'Â la plongÈe libre
1. ¬tes-vous un plongeur certifiÈ?
Oui
Non
2. OÜ effectuez-vous vos plongÈes?
RiviÉres et lacs Plages en bordure de l'ocÈan, baies et bras de mer Haute mer
3. PrÈcisez le type de plongÈe que vous pratiquez:
Commerciale
Loisirs
Militaire
Si vous pratiquez la plongÈe commerciale ou militaire, quel est le but de la plongÈe? (Par exemple, construction, recherche et
sauvetage, recherche scientifique, collecte de fruits de mer, rÈcupÈration.)
4. ó quelle profondeur plongez-vous? (prÈcisez en pieds)
5. FrÈquence des plongÈes:
6. Pratiquez-vous la plongÈe dans des cavernes?
Oui
Non
7. Pratiquez-vous la plongÈe sous la glace?
Oui
Non
8. PrÈvoyez-vous continuer de pratiquer la plongÈe  l'avenir?
Oui
Non
PARACHUTISME
NOM
1. ¬tes-vous membre d'un club affiliÈ Â une association de parachutisme?
2. Vous conformez-vous aux rÉglements et normes de sÈcuritÈ Ètablis par une association de parachutisme?
Dans la nÈgative, veuillez fournir les explications nÈcessaires:
3. Depuis quand pratiquez-vous le parachutisme?
4. Nombre de sauts effectuÈs au cours des 12 derniers mois:
Derniers 24 mois:
5. Participez-vous  des exhibitions, des compÈtitions ou des activitÈs de saut d'un point fixe?
Dans l'affirmative, veuillez dÈcrire la nature de ces ÈvÈnements:
6. Recevez-vous une rÈmunÈration pour vos activitÈs de parachutisme?
Dans l'affirmative, veuillez fournir tous les dÈtails:
7. Pilotez-vous des aÈronefs ou projetez-vous de le faire  l'avenir?
8. Avez-vous dÈj subi un accident de parachutisme?
9. PrÈvoyez-vous continuer de pratiquer le parachutisme  l'avenir?
x Signature du proposant
AG-2460
Date
x
Signature du conjoint
Date
x
Signature de l'agent
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Date
PQ
P24610