Prise en charge diagnostique et thérapeutique des allergies

Prise en charge diagnostique et thérapeutique des allergies alimentaires de
l’enfant
Fabienne Rancé
Corresponding authors and reprint requests :
Dr Fabienne Rancé, Hôpital des Enfants, Unité d’Allergologie et de Pneumologie
Pédiatriques, 330 avenue de Grande Bretagne, TSA 70034, 31059Toulouse cedex
e-mail [email protected]
tel : 05 34 55 85 86
fax : 05 34 55 85 89
Résumé
Les allergies alimentaires concernent 5% des enfants. Un diagnostic précis est indispensable
pour un traitement adapté. Les tests allergologiques s’orientent vers la détermination de
valeurs qui prédisent une probabilité de réaction clinique pour réduire les indications du test
de provocation par voie orale. Mais, dans la majorité des cas, le test de provocation est
indispensable pour un diagnostic correct. Le régime d’éviction, principe de base de la prise en
charge d’une allergie alimentaire, s’accompagne de mesures de prévention et d’éducation.
Abstract
Food allergy concern 5% of the children. Diagnose food allergy accurately lead to a correct
treatment. Allergic testing is moving towards established thresholds levels that predict a
probability of a clinical reaction and reduce the need of oral food challenge. But, in most of
cases, oral food challenge is needed to prove food allergy. Treatment of food allergy start with
an elimination diets, associated with primary prevention and educational measures.
Mot-clés: allergie alimentaire, prick tests, IgE spécifiques, atopy patch tests, tests de
provocation, régime d’éviction, adrénaline
Key-words: food allergy, skin prick tests, specific IgE assays, atopy patch tests, oral food
challenge, elimination diet, epinephrine
Les allergies alimentaires concernent 5% des enfants (1). Elles altèrent la qualité de vie de
l’enfant et de l’entourage (2,3). Un diagnostic correct est le préalable indispensable pour une
éviction adaptée et limitée. L’éducation tient une place essentielle dans la prise en charge
d’une allergie alimentaire de l’enfant (4).
Diagnostic d’une allergie alimentaire
La conduite du diagnostic d’allergie alimentaire nécessite une interprétation correcte des tests
allergologiques à notre disposition. Ils comportent les tests cutanés, le dosage de IgE
spécifiques et les Atopy Patch Tests (5). Les tests sont effectués en fonction de l’histoire
clinique. Il existe de nombreux faux tests positifs sans corrélation clinique (6). Les
conséquences peuvent donc être délétères chez l’enfant, autant psychologiques que
nutritionnelles. A l’opposé, les tests peuvent être négatifs chez un enfant authentiquement
allergique à un aliment, justifiant une bonne interprétation et une conduite diagnostique
spécifique (figure 1). A titre d’exemple, 13% des tests cutanés extrait commercial à l’arachide
sont négatifs chez les allergiques à l’arachide prouvées par test de provocation par voie orale
1
(7). De même, 30% des IgE spécifiques sont non détectables chez les vrais allergiques à
l’arachide (8). Le test de provocation par voie orale (TPO) représente le test de référence
pour affirmer avec certitude l’allergie alimentaire (9).
Valeurs seuils
Les tests allergologiques actuels sont orientés vers la détermination de probabilité de
développer une réaction d’allergie pour réduire les indications d’un test de provocation par
voie orale. Des valeurs seuils des IgE spécifiques ont été déterminées avec une valeur
prédictive d’allergie de 95% (c’est à dire de réaction clinique), pour le blanc d’œuf, l’arachide
et le lait de vache (figure 1). En d’autres termes, au moins 95% des enfants ayant des IgE
sériques spécifiques anti-aliment supérieures à ces valeurs seuils mesurées par la technique
Cap System® sont allergiques à l’aliment. Le diagnostic d’allergie alimentaire pourrait donc
être porté sans avoir recours à un test de provocation. En dessous des valeurs établies pour ces
aliments, le diagnostic d’allergie fait appel au test de provocation. Pour les autres aliments
dont les valeurs prédictives positives et négatives n’ont pas été précisées, des investigations
complémentaires sont nécessaires pouvant comporter un test de provocation par voie orale. Le
suivi des concentrations des IgE spécifiques dans le temps est un outil important pour guider
la date de réalisation d’un test de provocation par voie orale. Le TPO sera considéré en cas de
diminution d’environ 50% de la concentration des IgE spécifiques à l’âge habituel de guérison
de l’allergie alimentaire (1 an pour le lait de vache, 3 ans pour l’œuf de poule et 6 ans pour
l’arachide) (6).
Les valeurs seuils des tests cutanés déterminées avec une valeur prédictive d’allergie de 95%
sont disponibles pour le blanc d’œuf, l’arachide, et le lait de vache (10) (figure 1).
L’interprétation des valeurs seuils est limitée par la population étudiée (fréquence de l’allergie
alimentaire variable selon les études), les objectifs (diagnostic, évaluation de la tolérance), les
symptômes variés de l’allergie alimentaire et par l’âge de l’enfant. Elles ne sont donc pas
extrapolables à tous les enfants. Les valeurs d’IgE spécifiques ne sont pas corrélées à la
gravité de l’allergie alimentaire. Les valeurs prédictives positives sont rarement de 100%, ce
qui soulève le problème des diagnostics abusifs d’allergie alimentaire. En cas de dermatite
atopique, 11% des authentiques allergies alimentaires prouvées par test de provocation par
voie en double aveugle chez un enfant atteint de dermatite atopique ont des prick tests et des
IgE négatives (11).
La combinaison des tests cutanés et du dosage des IgE spécifiques a montré son utilité pour le
diagnostic d’allergie alimentaire à l’arachide (8) et à l’œuf de poule (12).
Atopy Patch Tests
Les Atopy Patch Tests (APT) aux aliments pourraient être intéressants dans l’exploration d’un
enfant atteint de dermatite atopique ayant des prick tests et des IgE spécifiques négatifs.
Effectués en combinaison avec les tests cutanés et le dosage des IgE spécifiques, ils
pourraient réduire les indications du test de provocation orale (13). Les APT aux aliments ont
une excellente spécificité et une médiocre sensibilité (14). La technique et la lecture des
Atopy Patch Tests sont standardisées (15). Les aliments naturels sont utilisés (lait liquide, œuf
de poule battu ou graine d’arachide mixée et diluée dans du sérum physiologique…). La
meilleure valeur prédictive pour une allergie alimentaire avec une spécificité de 100% est
obtenue avec une combinaison d’une induration et d’au moins 7 papules (14). Néanmoins,
2
l’extrait utilisé, en particulier la quantité de protéines qu’il contient, doit être défini. Un seul
extrait commercialisé pour le lait de vache a confirmé sa validité (16).
En résumé, les APT aux aliments représentent un test additionnel dont la positivité concerne
une minorité des enfants atteints de DA et d’allergie alimentaire (14). Le test de provocation
par voie orale est le plus souvent nécessaire pour confirmer le diagnostic d’allergie
alimentaire.
Test de provocation par voie orale
En dehors d’une histoire évidente d’allergie avec tests cutané et/ou sanguin positifs, le test de
référence pour authentifier une allergie alimentaire est le test de provocation par voie orale
(5). La réalisation d’un test de provocation par voie orale doit s’accompagner de mesures de
sécurité, soit dans une structure hospitalière pédiatrique, apte à prendre en charge des
réactions allergiques graves, géographiquement proche d’une unité de soins intensifs, avec un
personnel médical et paramédical spécialisé (9). La positivité d’un test de provocation par
voie orale détermine le régime d’éviction et guide le degré de l’éviction, à savoir exclusion
totale de l’aliment identifié ou régime moins sélectif, autorisant la consommation de petites
quantités d’aliments.
Traitement de l’allergie alimentaire
Le principe du traitement d’une allergie alimentaire repose sur l’éviction de l’aliment identifié
par les tests allergologiques. Le régime d’éviction doit s’accompagner d’autres mesures de
prévention, comme la mise en place d’une trousse d’urgence, la discussion d’un projet
d’accueil individualisé en milieu scolaire et périscolaire et des mesures d’éducation.
Régime d’éviction
Le régime d’éviction est encore le seul traitement accessible à l’enfant allergique pour éviter
les symptômes de la réaction allergique suivant l’ingestion, le contact cutané ou l’inhalation
de l’allergène alimentaire identifié par les tests allergologiques stantardisés. La mise en place
d’un régime d’éviction est aidée d’une diététicienne pour éviter des carences nutritionnelles
ou proposer des alternatives. Les conseils d’éviction sont efficaces (17).
En l’absence de preuve de l’intérêt d’un régime strict, il est plus confortable pour l’enfant et
sa famille d’adapter le régime en fonction de l’âge de l’enfant, de l’aliment et de la dose
réactogène (18).
Traitement des réactions allergiques
Les traitements d'urgence des symptômes de l'allergie alimentaire associent à des degrés
divers, les antihistaminiques, les corticoïdes, les thérapeutiques broncho-dilatatrices et
l'adrénaline (figure 3) (9).
Les antihistaminiques H1 sont indiqués dans le traitement des manifestations allergiques
bénignes tels que urticaire, angio-œdème, rhino-conjonctivite, douleurs abdominales (19). Ils
sont insuffisants dans les réactions allergiques sévères (choc anaphylactique, œdème laryngé)
et ne doivent pas retarder l’injection d’adrénaline.
3
Les corticoïdes ont peu ou pas d'effet immédiat, le délai d'action étant d'environ 4 à 6 heures.
Ils sont donnés à la dose de 1 à 2 mg/ kg de prednisone ou prednisolone (maximum 60 mg)
par voie orale ou 1 à 2 mg/kg de methylprednisolone par voie intraveineuse. Ils sont utiles
chez le patient aux antécédents d'asthme.
Les β2-mimétiques de courte durée d'action sont administrés par voie inhalée et indiqués en
cas de crise d'asthme. Ils sont délivrés par l'intermédiaire d'une chambre d'inhalation ou par
nébulisation, selon l’intensité des symptômes. Les posologies sont avec une chambre
d’inhalation, 2 à 8 bouffées, ou 1 à 2 bouffée /kg (maximum : 20 bouffées), à renouveler si
nécessaire toutes les 10 à 20 minutes (20). Les posologies pour la nébulisation sont une dose
en équivalent salbutamol, indépendante de l'âge, à 2,5 mg lorsque le poids est inférieur à 16
kg et 5 mg lorsque le poids est supérieur à 16 kg, à renouveler selon l’évolution toutes les 20
minutes.
L'adrénaline est le traitement de première intention de l'anaphylaxie (19). Il n'y pas de contre
indication en pédiatrie. Le retard à l’injection est un facteur de mauvais pronostic. Elle doit
être administrée par voie intra musculaire au niveau de la cuisse (vaste latéral) plutôt que par
voie sous cutanée ou intraveineuse (risque de trouble du rythme ventriculaire). La posologie
est de 0,01 mg/kg (maximum 0,5 mg par injection) (19). L’injection peut être répétée toutes
les 5 à 10 minutes, voire moins, si les symptômes persistent ou s'aggravent. La voie intra
veineuse est réservée à l'arrêt cardiaque et justifie une surveillance en unité de réanimation.
Toute réaction sévère, a fortiori ayant justifié une injection d'adrénaline, doit être suivie d'une
surveillance en milieu hospitalier, compte tenu de la description de réactions biphasiques
pouvant survenir dans les 24 heures (19).
Désensibilisation
La désensibilisation par voie orale, ou accoutumance, ou induction de tolérance a été proposée
dans le traitement des allergies persistantes IgE dépendantes (21-24). Des résultats favorables
sont rapportés pour des aliments très divers (le lait, l’œuf et le poisson, l’arachide, l’orange, la
pomme, les haricots, la pèche, le blé). Les protocoles variés utilisés ne comportent pas de
comparaison en double aveugle. Il est donc difficile de porter de conclusion certaine. Les
accidents rapportés sont à type d’urticaire, de douleurs abdominales, et parfois d’asthme. Une
fois la tolérance pour l’aliment acquise, l’ingestion régulière de l’aliment est nécessaire pour
maintenir cette tolérance (25).
D’autres essais de désensibilisation par voie sublinguale ont été rapportés pour le kiwi (26) et
la noisette (27). Ils permettent d’augmenter de façon significative la dose réactogène. Des
réactions systémiques ont été observées pour 0,2% des doses administrées (27).
Conclusion
L’exploration des allergies alimentaires est désormais bien codifiée. Le diagnostic de
certitude d’allergie alimentaire conduit à poser l’indication d’une éviction alimentaire, et à
prescrire les traitements médicamenteux des réactions (antihistaminiques, corticoïdes,
adrénaline).
4
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6
Figure 1 : Démarche diagnostique devant une suspicion d’allergie IgE dépendante (lait
de vache, œuf de poule, arachide) (9).
Prick test (extrait commercial) + dosage des IgE spécifiques*
Négatifs ou
< aux seuils retenus
Prick tests > valeurs seuils
Lait** : 6 mois à 2 ans : ≥ 6 mm
après 2 ans : ≥ 8 mm
Prick tests extraits natifs
Œuf : avant 2 ans : ≥ 5 mm
après 2 ans : ≥ 7mm
Négatifs
Arachide : ≥ 8 mm après 2 ans
> 4 mm avant 2 ans
Positifs
Et / ou
IgE spécifiques
> valeurs seuils
Lait : pas de valeur retenue
Blanc d’oeuf : ≥ 7 kUI/l
Arachide : ≥ 14 kUI/l
Avis d’experts
d’expert
TPO diagnostique
Allergie retenue
TPO non nécessaire***
* Technique Pharmacia, CapSystem
** Extrait commercial non disponible en France
*** Possibilité de proposer un TPO avec un protocole de réalisation adapté (TPO à l’œuf
cuit, au lieu de l’œuf cru par exemple).
7
Figure 2. Démarche diagnostique devant des manifestations retardées chez l’enfant (eczéma,
signes digestifs)
Eczéma sévère ou résistant au
traitement et/ou signes digestifs
Recherche d’une allergie alimentaire
Prick tests + dosage des IgE spécifiques
Mis en forme : Français
(France)
Négatifs
APT
Au moins 1
test positif
Négatif
Positif
Consultation spécialisée
Régime d’éviction orienté 4 semaines
Efficace
Inefficace
Poursuivre l’éviction
et considérer le TPO
Allergie alimentaire non
retenue
APT : atopy patch test; TPO : test de provocation par voie orale
8
Figure 3. Traitement des réactions allergiques chez l’enfant (adapté de 9).
Urticaire, eczéma
Rhinite +/- conjonctivite
Angio-oedème sans signe de gravité
Signes digestifs
Anti Histaminiques
+/- corticoïdes
voie orale
Crise
d’asthme
Choc anaphylactique
Angio-oedème avec signe de gravité
Progression et association rapide
de symptômes
Bêta2-mimétiques inhalés
+/- 02 et corticoides
voie orale
Amélioration
Aggravation
Surveillance
Adrénaline IM
+/- Aantihistaminiques
+/- Corticoïdes
+/- Bêta2-mimétiques
+/- Oxygène
+/- Remplissage
Traitement A domicile
Hospitalisation
9