Diagnostic biologique de l`hypersensiblité aux médicaments

Diagnostic biologique de l’hypersensibilité
aux médicaments
ANAFORCAL Midi-Pyrénées
24 novembre 2009
Laurence guilloux
Hypersensibilité allergique et non
allergique aux médicaments (Adverse
Drug Reaction)
Hypersensibilité allergique
« Tout effet secondaire dû à un
médicament où peuvent être mis en
évidence des AC et/ou des lymphocytes T
activés dirigés contre ce médicament »
Activation de l’immunité spécifique.
Hypersensibilité non allergique
« Tout effet secondaire d’allure
allergique où la nature
immunologique spécifique de la
réaction ne peut être prouvée »
Activation de l’immunité innée.
Médicaments
Médicaments
Médicaments
Hypersensibilité allergique et non allergique aux
médicaments (Adverse Drug Reaction)
Problème fréquent, presque quotidien pour le médecin prescripteur
Responsable mortalité, morbidité et surcoûts mal évalués
Problème de santé public très mal exploré
Mécanismes, manifestations, très variés
Diagnostics rarement confirmés
•
Epidémiologie des hypersensibilités aux médicaments
1. Incidence
2. Mortalité
•
Facteurs favorisants
1. Facteurs liés à l’hôte
2. Facteurs liés aux médicaments
•
•
•
Tableaux cliniques
Mécanismes
Diagnostics
Epidémiologie des hypersensibilités aux médicaments (1)
1. Incidence
L'étude de Classen (1991) a recensé pendant 18 mois, chez 36 653 hospitalisés, les réactions
médicamenteuses au travers d'un système de surveillance détectant principalement les réactions ayant
nécessité un examen biologique ou un traitement correcteur :
- incidence de 1,8% ;
- 13,8% de ces réactions étaient sévères et 32,7% étaient d'origine allergique.
L'étude de Bates (1995) du Boston Collaborative Drug Surveillance Program a consisté à colliger pendant
une période de 6 mois tous les effets secondaires des médicaments chez les 4031 sujets hospitalisés :
- incidence de 6,1% à 10,9% ;
- 41,7% d'entre elles étaient sévères et 1,2% responsables du décès du patient ;
- 61,7% de ces réactions étaient imprévisibles, donc probablement d'origine allergique pour la plupart.
La méta-analyse de Lazarou (1998) a porté sur 39 études prospectives américaines de 1966 à 1996.
- incidence de 6,7%.
Une étude française Pouyanne (2000), conduite pendant 14 jours sur un échantillon représentatif d'hôpitaux
universitaires et généraux, confirme ces données : jusqu'à 3,2% des patients ont été admis pour des effets
secondaires aux médicaments.
Etude de van der Hooft (2006) a analysé les admissions nationales hospitalières au Pays-Bas en 2001:
- incidence 1,83% (12 249/668 714).
La revue de Kongkaew (2008) a repris 25 études prospectives publiées dans EMBASE et MEDLINE jusqu’en
aout 2007:
- incidence de 0,16% à 15,7% avec médiane de 5,3%
D’après P. Demoly
Epidémiologie des hypersensibilités aux médicaments (2)
2. Mortalité
Les réactions d'hypersensibilité aux médicaments représentent un risque potentiel de mise
en jeu du pronostic vital. Certaines études ont essayé de chiffrer la mortalité par effet
secondaire des médicaments :
La méta-analyse de Lazarou (1998) retrouve chez les hospitalisés, 0,32% de décès
consécutifs à une prise médicamenteuse (soit 106 000 décès estimés en 1994 aux Etats
Unis, soit encore la 4 ème cause de décès dans ce pays). Le taux de réactions allergiques n'a
pas été évalué mais a été estimé, toutes réactions confondues, à 23,8%.
Etude de van der Hooft (2006) mentionne 734 décès sur 12 249 soit une mortalité de 6%.
Les décès par hypersensibilité allergique médicamenteuse sont dus tout d'abord au choc
anaphylactique; viennent ensuite certaines toxidermies telles que le syndrome de Lyell
(30% de mortalité), le syndrome de Stevens-Johnson (5%), les syndromes
d'hypersensibilité (10%).
D’après P. Demoly
Facteurs favorisant les réactions d’hypersensibilité aux médicaments (1)
1. Facteurs liés à l’hôte
Age : enfants sont moins atteints que les adultes, van der Hooft (2006), 0.8% ds groupe <18 ans
et 3.2% ds groupe >80 ans, Kongkaew (2008) 4.1% pour les enfants versus 6.3-10.7% pour les
adultes.
Sexe : les études (Haddi 1990, van der Hooft 2006), démontrent que les femmes sont 2 fois
plus atteintes que les hommes (65 à 70% contre 30 à 35%).
Atopie : elle ne serait pas un facteur favorisant Haddi (1990), cependant les réactions seraient
plus sévères chez ces sujets. Il est cependant reconnu que pour certains médicaments ou produits
(chymopapaïne, latex, oxyde d’éthylène) l'atopie est un terrain favorisant.
Autres prédispositions génétiques :
- Haplotypes HLA particuliers ex. pour abacavir (B57, DR7 DQ3);
- Phénotype acétyleur lent favorise les réactions au procaïnamide ou aux sulfamides ;
- Contrôle génétique des cytochromes P450, des N-acétyl-transférases et des glutathion Stransférases
Certaines maladies :
- les sujets porteurs de lupus souffriraient 2 à 5 fois plus de réactions, principalement
cutanées, aux β-lactamines, aux sulfamides et à l'érythromycine ;
- les patients VIH+ présentent davantage de réactions cutanées aux médicaments (10 à 50
fois plus en ce qui concerne le sulfaméthoxazole) ;
- les sujets atteints d'une mononucléose infectieuse présentent volontiers des éruptions
cutanées lors de la prise de β-lactamines.
D’après P. Demoly
Facteurs favorisant les réactions d’hypersensibilité aux médicaments (2)
2. Facteurs liés aux médicaments
poids moléculaire supérieur à 1000 daltons
Les substances de faible poids moléculaire doivent se comporter comme des
haptènes et se conjuguer à une protéine porteuse (albumine plasmatique.).
•
•
Certains de ces haptènes sont directement sensibilisants (pénicillines),
d'autres ont besoin d'être modifiés par une réaction, enzymatique ou non, pour devenir
sensibilisants (sulfaméthoxazole).
Modalités d'administration :
- les administrations intermittentes et répétées sont plus sensibilisantes qu'un traitement
ininterrompu (insuline, pénicilline.) ;
- toutes les voies d'administration sont immunogènes : la voie intramusculaire est la plus
sensibilisante devant la voie intraveineuse, les voies percutanée, vésicale et orale ; cependant,
les voies topiques peuvent également être très sensibilisantes;
- l'administration concomitante de certaines substances peut favoriser la sensibilisation ou
aggraver l'importance de la réaction chez un sujet sensibilisé (β bloquants).
- Parfois le produit natif n'est pas responsable en lui-même mais par l'intermédiaire de ses
métabolites, contaminants ou additifs (sulfites, tartrazine.).
D’après P. Demoly
Hypersensibilité médicamenteuse non allergique
Réactions le plus souvent imprévisibles, mais peuvent parfois cependant
évoquer un effet pharmacologique du médicament.
Réactions très nombreuses et de mécanismes divers :
Histaminolibération non spécifique : opiacés, produits de contraste iodés, certains
curares, vancomycine… ;
Accumulation de bradykinine : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion peuvent être
à l’origine d’urticaires, d’angio-oedèmes parfois graves ;
Activation du complément : par les produits de contraste iodés, la protamine ;
Inhibition de la voie de dégradation par les cyclo-oxygénases de l’acide
arachidonique par l‘aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens: elle entraîne
une augmentation de la synthèse des leucotriènes qui peuvent être responsables de la
survenue de bronchospasme, de rhinite et d’angio-oedème ; la physiopathologie des
formes cutanées de cette intolérance est moins claire ;
Libération de dioxyde de soufre (SO2) : bronchospasme lors de l’administration de
préparations contenant des sulfites ;
Blocage des récepteurs β adrénergiques : les bêta-bloquants, même administrés par
voie oculaire, sont un facteur de risque dans la survenue de réactions d'hypersensibilité
non allergique. D'autre part, les béta-bloquants aggravent toute réaction
d'hypersensibilité allergique ou non allergique et rendent difficile le traitement du choc
par l'adrénaline.
D’après P. Demoly
Tableaux cliniques de l’hypersensibilité allergique médicamenteuse (1)
Les manifestations cliniques sont variées et exceptionnellement spécifiques.
1. Atteintes systémiques :
Choc anaphylactique
Maladie sérique
Fièvre : elle peut accompagner ou non des manifestations telles qu’un lupus ‘’induit’’ ou une
maladie sérique.
2. Atteintes pulmonaires :
Bronchospasme
Pneumopathies d’hypersensibilité
Syndrome de Löffler
Poumons à éosinophiles
3. Atteintes cutanées :
Les toxidermies sont les manifestations allergiques médicamenteuses le plus fréquemment retrouvées
Urticaire et angioedème : ils représentent près de 25% des éruptions médicamenteuses.
Exanthèmes maculo-papuleux
Erythème pigmenté fixe: seule dermatose d’étiologie exclusivement médicamenteuse.
Eczémas de contact ou par réactogène interne.
Réactions photoallergiques d’aspects cliniques très variés (simple érythème, eczémas, éruptions
érythémato-bulleuses) siégeant sur les zones photo-exposées mais pouvant déborder la zone
d’exposition solaire.
Erythème polymorphe: atypique, syndrome de Stevens-Johnson, Syndrome de Lyell (nécrolyse
épidermique gravissime, souvent mortelle).
Vascularites : se manifestant le plus souvent par un purpura, parfois sous une forme plus
complexe (périartérite noueuse notamment).
D’après P. Demoly
Tableaux cliniques de l’hypersensibilité allergique médicamenteuse (2)
4. Atteintes hématologiques :
Ces accidents ont pour caractéristiques de ne toucher qu’une seule lignée et de guérir le plus
souvent après éviction du médicament en cause ; ce sont des :
Anémies hémolytiques.
Thrombopénies, neutropénies.
Agranulocytose.
Hyperéosinophilie.
5. Autres atteintes :
Néphrites interstitielles aiguës.
Hépatites allergiques cytolytiques ou cholostatiques : elles sont souvent difficiles à
différencier des accidents hépatotoxiques.
Maladies de système :
- Syndrome lupique « induit » : initialement décrit avec l’hydralazine puis avec la
procaïnamide ; il guérit en quelques semaines après l’arrêt du médicament.
- Fièvre ganglionnaire : atteinte pseudo-maligne du tissu lymphoïde ; elle est
classiquement occasionnée par la phénylhydantoïne et la carbamazépine. Elle guérit
habituellement après l’arrêt du médicament.
D’après P. Demoly
Signes de gravité à rechercher rapidement devant toute allergie
médicamenteuse
Signes d’alerte
Rechercher
Diagnostic en urgence
Prurit palmoplantaire
Chute tensionnelle
Autres signes d’anaphylaxie
(urticaire/angiooedème
Choc anaphylactique
Dysphonie
Hypersialorrhée
Œdème laryngé
Décollement cutané
bulles, signe de Nikolski
éruption douloureuse
érosions muqueuses
Bilan hydro-électrolytique
NFS, TGO-TGP
Complications systémiques
Syndromes de Lyell et de StevensJohnson
Fièvre>40°
EMP* très étendu (>60%)
Infiltration du visage
Polyadénopathies
NFS (éosinophiles)
TGO-TGP
Créatinémie, protéinurie
DRESS (drug reaction with
eosinophilia and systemic
symptoms)
Purpura infiltré
Nécrose cutanée
NFS (plaquettes)
Complément
Créatinémie, protéinurie
Vascularite
*EMP= Exanthème maculo-papuleux
TGO =transaminase glutamique oxalo acétique
TGP= transaminase glutamique pyruvique
D’après P. Demoly
Mécanismes des hypersensibilités allergiques médicamenteuses
Classification
de Gell et
Coombs
étendue
Type de réponse
immunitaire
Caractéristiques
physiopathologiques
Signes cliniques
Délai habituel d'apparition
des symptômes après le
début du traitement
Type I
IgE
Activation des mastocytes et
des basophiles
•
•
•
•
De quelques minutes à 1 heure
après la prise médicamenteuse
Type II
IgG et FcR*
Cytotoxicité dépendant du
FcR*
• Cytopénie
5 à 15 jours
Type III
IgG ou IgM et
Complément ou FcR*
Dépôts d'immuns complexes
• Maladie sérique
• Urticaire
• Vasculite
7- 8 jours pour la maladie
sérique
7- 21 jours pour les vasculites
Type IV a
Th1 (IFN γ )
Activation des monocytes
• Eczéma
5 à 21 jours
Type IV b
Th2 (IL-5 et IL-4)
Inflammation éosinophilique
• Exanthèmes maculopapuleux, bulleux
2- 6 semaines pour le syndrome
d'hypersensibilité
d'hypersensibilité
médicamenteuse (DRESS)
Type IV c
Lymphocyte T
cytotoxique
(perforine, granzyme
B, FasL)**
Lyse des kératinocytes
médiée par les lymphocytes
TCD4- ou CD8-
• Exanthèmes maculopapuleux, bulleux et
pustuleux
Moins de 2 pour l'é
l'érythè
rythème
pigmenté
pigmenté fixe
7-21 jours pour les syndromes de
StevensStevens-Johnson et de Lyell
Type IV d
Lymphocyte T (IL8/CXCL8)
Recrutement et activation des
neutrophiles
• Pustulose
exanthématique aiguë
généralisée
Moins de 2 jours
Choc anaphylactique
Œdème de Quincke
Urticaire
Bronchospasme
- *FcR : récepteur membranaire cellulaire pour les immunoglobulines
- **perforine, granzyme B, FasL : éléments indispensables au déclenchement de l'apoptose cellulaire
D’après P. Demoly
Diagnostic de l’hypersensibilité allergique médicamenteuse
Le diagnostic est difficile. Les raisons de cette difficulté sont nombreuses :
Mécanismes physiopathologiques variés et complexes, ils déterminent des tableaux cliniques
différents qui imposent des tests diagnostiques appropriés.
Degré de sensibilisation est en général modeste et nécessite donc des tests diagnostiques très
sensibles.
Substance médicamenteuse peut ne pas être directement allergisante (rôle des métabolites,
des additifs, des contaminants éventuels) ou bien, sa responsabilité peut être imputée de façon abusive
(responsabilité de la boisson ou de l’aliment ingérés avec le médicament).
Le nombre de tests diagnostiques disponibles est limité et leurs résultats sont parfois d’une fiabilité
discutable.
L’exploration allergologique peut être demandée des années après la survenue de l’accident alors que la
sensibilisation du patient s’est atténuée ou a disparu spontanément.
Quel que soit le tableau clinique provoqué, la démarche diagnostique de l’allergie médicamenteuse est
stéréotypée et commence toujours par une description précise de l’accident; un interrogatoire
minutieux et par l’établissement des critères d’imputabilité :
- imputabilité intrinsèque par l’interrogatoire, minutieux, policier,
- imputabilité extrinsèque par une revue détaillée de la littérature.
Parfois l’anamnèse est très évocatrice, mais dans de nombreux cas elle ne conduit qu’à
soupçonner l’origine allergique.
D’après P. Demoly
Diagnostic de l’hypersensibilité allergique médicamenteuse
1. Les tests cutanés
Tests cutanés à lecture immédiate :
- Prick-tests puis, en cas de négativité, tests intradermiques.
- Idéalement le médicament est utilisé sous sa forme injectable, des recommandations de
concentrations donnant les meilleures sensibilités et spécificités ont été faites pour les βlactamines et les curares.
Tests cutanés à lecture retardée :
- Les patch-tests sont utiles pour le diagnostic des eczémas de contact et leur intérêt est
en cours d’évaluation pour l’exploration de certaines toxidermies comme les
exanthèmes maculo-papuleux.
Un test positif avec une bonne corrélation clinique est en faveur de l’allergie
médicamenteuse;
Un test négatif ne peut conclure à une absence d’allergie.
2. Les tests biologiques
Les dosages des IgM et des IgG anti-médicaments
–
–
cytopénies médicamenteuses,
réactions plus ou moins évocatrices de maladie sérique; test de Coombs et un test d'hémolyse
in vitro (anémies hémolytiques induites par les médicaments), un dosage du complément et la
recherche de complexes immuns circulants peuvent théoriquement également être réalisés.
Le dosage des IgE spécifiques
Tests d’activation cellulaire et dosages des médiateurs libérés
Tests de prolifération et d’activation lymphocytaires
3. Les tests de provocation ou réintroduction
D’après P. Demoly
Malades
Non malades
Tests +
VP
FP
Tests -
FN
VN
Se
Sp
VPP
VPN
=
=
=
=
VP / VP+FN
VN / VN+FP
VP / VP+FP
VN / VN+FN
Théorème de Bayes
VPP =
p x Se
p x Se + (1-p)(1-Sp)
VPN =
(1- p)Sp
(1-p)Sp + p(1-Se)
Hypersensibilité curares
Pancuronium
•
Etudes GERAP entre 1er janvier 1997 et 31 décembre 2004 (2516 patients)
– HSI non IgE médiée diagnostiquée dans 27.7% des cas
– HSI IgE 72.2%, incidence de 1 pour 10 à 20 000 anesthésies
• Curares : 58%, incidence 1/6500 anésthésies en France (Sux:33.4, Rocu:29.3,
Atra:19.3, Vecu:10.2, Pancu:3.6, Miva:2.5, Cisatra:1.7)
• Latex : 19.7%
• AB : 12.9%
• Morphiniques : 1.7%
IgE Spécifiques curares
Développement d’un RIA (Guilloux, JACI 1992) utilisant le
para aminophenylphosphoryl-choline (PAPPC-RIA ).
OH
-CH2-NH-(O)-O-P-O-CH2-CH2-N+-(CH3)3
OTechnique
50 µl de sérum + gel PAPPC,
incubation 3 h à température ambiante,
rinçages tampon PBS-Tween,
50 µl anti- IgE marqué à l'Iode 125,
incubation une nuit,
rincages et comptage (%B/T)
Sensitivity
Sensitivity
PAPPC-RIA
PAPPC-RIA
100
(>0.8)
80
100
(>1.1)
80
60
60
Caractéristiques du PAPPC-RIA
40
20
40
20
0
0
20
40
0
60 80 100
100-Specificity
PAPPC-RIA
0
20
40
Seuil 0.8 % B/T
Seuil 1.1 %
B/T
Seuil 0.8 % B/T
Seuil 1.1 %
B/T
n = 537
n = 537
n = 93
n = 93
60 80 100
100-Specificity
p1
p2
p1
p2
p1
p2
p1
p2
Sensibilité
0.85
0.85
0.82
0.82
0.86
0.86
0.86
0.86
Spécificité
0.91
0.91
0.93
0.93
0.86
0.86
0.95
0.95
VPP
0.62
0.0009
0.66
0.001
0.53
0.0006
0.77
0.002
VPN
0.97
0.999
0.97
0.999
0.97
0.999
0.97
0.999
p1 = prévalence dans la population étudiée : 0.155 (83/537); consultation Allergo Anesthésie CHU-HEH
p2 = prévalence estimée dans la population Française anesthésiée : 0.000095 (1/6500 x 0.62)
Guilloux, Anesthésie et Allergie 2004
HO
IgE curares
O
Auteurs
Nombre Sensibilité Spécificité
patients %
%
Guéant et al
27
Allergy 1991
Guilloux et al
31
66.7
87.9
VPP/VPN
%
100
Techniques
RAST Suxa
SAQ-RIA
70
97
83
97
94/98
537
Allergie et Anesthésie, 93
82
86
93
95
66/97
77/97
Florvaag et al
65
38.5
67.7
96.3*-99.6** 69-93/91-94 CAP suxa
90*-95**
59-64/93-96 CAP Morphine
118
85
52
97
100
J Allergy Clin
Immunol 1992
Guilloux et al
John Libbey Eurotext
2004
Acta Anaesthesiol
Scand 2005
Fisher et al
Aneaesth Intensive
Care 2000
97/84
100/66
RAST Suxa
PAPPC-RIA
Morphine-RIA
PAPPC-RIA
Morphine-RIA
NMBDs-RIA
*Contrôles atopiques **donneurs de sang
6ème enquête GERAP(1999-2000)
224 dosages /306 patients
IgEs + 176 cas (78.6%)
Chez 5 patients IgE + avec TC -
H
7ème enquête GERAP (2001-2002)
193 dosages / 271 patients
IgEs + 167 cas (86.5%)
NCH3
HO
Morphine
Intérêt diagnostique du dosage des IgEs curares
Permet de confirmer le type du mécanisme responsable.
Cependant la présence d’IgE spécifiques dans le sérum n’implique pas nécessairement
qu’ils soient responsables de la libération de médiateurs lors de l’administration du
myorelaxants.
L’incidence des sensibilisations est bien supérieure à la prévalence des
accidents aux curares;
Etude de Porri et col (Clin Exp Allergy 1999) 9.3% chez des patients consultant
centre de santé
Etude de Florvaag (Acta Anaesthesiol Scand 2005) en Norvège, 10%
sensibilisation chez atopique, 5% chez donneurs de sang
Le dosage des IgEs ne doit pas être réalisé à titre prédictif dans la
population générale (très faible VPP due à la très faible prévalence des accidents aux
curares).
Leurs négativités permet avec des bonnes VPN d’éliminer ces molécules comme cause
d’anaphylaxie peranésthésique.
Table I. The distribution of IgE antibodies (IgE Ab), in parenthesis in percent of positive, to suxamethonium (SUX),
morphine (MOR) and pholcodine (PHO) among serum samples from Norwegian patients. The 3 different samples are
a group with an anaphylactic reaction considered to be due to NMBA (n=65; “Anaphylactics”), consecutive sera from
high IgE antibody responder patients (n=301; “Allergics”; no samples were available for analyses with PHO) and from
healthy blood donors (n=500; “Donors”).
IgE Ab
range kU/L
0.35 - 1.0
>1.0 - 3.5
>3.5 - 10
>10 - 35
SUX
Anaphyl Actics
9
(36.0)
11
(44.0)
4
(16.0)
1
(4.0)
MOR
Allergics
6
(54.5)
4
(36.4)
1
(9.1)
Donors
1
(50)
1
(50)
0
0
0
>35 - 100
0
0
0
>100
0
0
0
Sum
25
(38 .5)
11
(3.7)
2
(0.4)
Anaphyl actics
6
(13.6)
9
(20.5)
16
(36.4)
12
(27.3)
Allergics
11
(36.7)
11
(36.7)
4
(13.3)
4
(13.3)
Donors
16
(64.0)
2
(8.0)
6
(24.0)
1
(4.0)
0
0
0
0
0
30
(10.0)
25
(5.0)
1
(2.3)
44
(67.7)
Swedish patients
0%
0%
0/300
0/500
PHO
Anaphyl actics
6
(14.3)
10
(23.8)
10
(23.8)
14
(33.3)
1
(2.4)
1
(2.4)
42
(64.6)
E. Florvaag, S.G.O. Johansson, H. Öman, L. Venemalm, F. Degerbeck, T. Dybendal, M. Lundberg
Acta Anaestesiol Scand 2005
Donors
11
(37.9)
10
(34.5)
6
(20.7)
3
(10.3)
0
0
30
(6.0)
HO
O
Pholcodine stimulates a dramatic increase of IgE in
IgE-sensitized individuals. A pilot study
H
NCH3
Florvaag et col. Allergy 2006
HO
Morphine
•
•
Etude précédente a montré relation entre consommation de pholcodine, prévalence
d’une sensibilisation IgE dépendante à la PHO, MOR et SUX et l’anaphylaxie aux
curares.
Etude sur la production d’IgEs d’une exposition aux sirops contre la toux ou à des
produits domestiques contenant des structures croisants avec PHO, MOR ou SUX.
– 4 patients, dont l’auteur ayant des IgE PHO, MOR et SUX inclus dans protocole
d’exposition à la PHO ou aux produits domestiques
– 2 contrôles (1 atopique et 1 non atopique)
O
•
•
•
Augmentation de 30 à 80 fois le taux d’IgEs chez les sujets
O
sensibilisés soumis à l’exposition de la Pholcodine.
Pas d’effet de la codéine ou de la noscapine
Pholcodine effet mitogène-like restreinte aux IgE ?
N
O
H
NCH3
HO
Pholcodine
Figure 1.
Concentrations of
serum IgE and IgE antibodies
before and 4 and 8 weeks after
cough syrup exposure. Individual
values shown as dots and median
values shown as bars. Statistical
significances of changes within
group are tested by Wilcoxon sign
rank test. Some comparisons
within the guaifenesin group
contained insufficient numbers of
untied pairs for statistical
calculations (<5, marked §).
Harboe T et col. Allergy 2007 ;62 :1445-1450
Pholcodine exposure raises serum IgE in patients with previous anaphylaxis to NMBAs.
Tryptases
Activation and secretion of α, β, and γ tryptases. Catalytically inactive protryptases in the
endoplasmic reticulum (ER) follow regulated or constitutive secretory pathways.
- β Tryptases processed by removal of the propeptide are assembled into catalytically
active, heparin-stabilized tetramers and stored within the mast cell secretory granule, along with
other preformed mediators.
- γ Tryptases activated by propeptide removal remain membrane associated.
-α Tryptases, which have a mutation preventing removal of the propeptide, are
directly secreted, along with residual pro-β tryptase.
On secretion, some mature β tryptases make their way to the bloodstream, where they are detected
by tryptase immunoassays, along with secreted pro-α and pro-β tryptase.
Caughey GH. J Allergy Clin Immunol. 2006
Intérêt du dosage de la tryptase
Marqueur de réactions anaphylactiques
– Des concentrations élevées transitoirement
• Reflètent une activation mastocytaire (Fisher Br j Anaesth 1998; Payne,
Anaesthesia 2004) mais tryptase n’est pas en elle même la cause du choc
(Gaughey JACI 2006).
• Des dosages séquentiels augmentent la sensibilité (73%) et la spécificité
(98%) (Brown Emerg Med Ausralas 2004).
• Taux corrélés à la gravité de la réaction et à l’hypotension (van der Linden
JACI 1992)
• Valeurs médico-légale en cas d’accident per-aneshésique
• Peuvent être un argument de diagnostic post mortem si dosages réalisés à
l’arrêt de la réanimation (Laroche IBS 1998; Petit Rev fr Allergol 1997)
Marqueur de risque de réactions sévères
– Des concentrations basales élevées indiquent un risque accru de réactions
sévères (Haeberli Clin Exp Allergy 2003)
Marqueur dans la mastocytose et les troubles néoplasiques hématologiques
– Il serait particulièrement intéressant de disposer d’un dosage spécifique de β
mature tryptase dans le cas d’anaphylaxie chez patient atteint de mastocytose
(Florian Int Arch Allergy Immunol 2005)
Penni G
Hypersensibilité aux béta-lactamines
•
Les hypersensibilités à cette famille d’AB représentent la cause la plus fréquente
d’allergie médicamenteuse (elles compliquent 0.7 à 10% des traitements par pénicillines)
.
•
•
Tous les types de réactions immunologiques peuvent être induits:
– l’hypersensibilité immédiate HSI IgE médiée est la forme la plus courante,
– viennent ensuite les HSR
– Etude Bousquet PJ 2007, 210 patients entre 1996 et 2004; 36.7 % urticaire,
19.1 % anaphylaxie sans choc, 17.6 % anaphylaxie avec choc, 19.1 EMP.
La reconnaissance du noyau lactame autant que le reste de la molécule, notamment
les chaines latérales, explique l’hétérogénéité des réponses.
IgEs béta-lactamines
Auteurs
Nombre de patients
Sensibilité %
Sp %
Vega et col.
Allergy 1994
54 allergiques à AX, bonne tolé
tolérance PG
(TC AX+ dans 63 %)
41
RAST AX-PLL
Romano et col.
Allergy 1997
30 allergiques diffé
différentes pé
pénicillines
TC tous +
63
(résultats pas = entre
Urticaire et Anaphylaxie
RAST BPO-PLL,
AXO-PLL et AMPO-PLL
Blanca et col.
Allergy 2001
19 (TC+, AXO et/ou BPO et/ou MDM)
29 (TC+, AXO)
26 (TC(TC-, mais TPO+)
53, 68 (74%)
41 10
38 31 (42%)
Torres MJ et al,
Allergy 2001
Allergy 2002
290 patients
203 (70.0%) TC+
38 (13.1%) TCTC- CAP+
49 (16.9%) TCTC- CAP -
Sanz et col.
Clin Exp Allergy
2002
58 allergiques bétalactamines,
talactamines,
TC tous + à au moins 1 dé
déterminant
Torres et col.
Clin Ex Allergy 2004
70 allergiques bétalactamines,
talactamines,
A: TC +, CAP +/+/- (n= 53)
B: TC -, CAP + (n=10)
C: TC -, CAP -, TPO + (n=7)
96-100
Technique
CAP AXO (c6), BPO (c1)
CAP AXO, BPO
CAP AXO, BPO
CAP BPO (c1),
CAP AXO (c6)
37.9
(Comparé TAB; 50)
Association des 2; 65
86.7
(93.3)
(TAB 50.9)
48.6
(TAB 60)
(TAB 14)
Association des 2; 65.7
TAB 91.3
44.3
CAP c1, c2, c5, c6, c7
CAP BPO (c1)
CAP AXO (c6)
RAST céfuroxime
RAST céfaclor (c7)
Gamboa et col
J Invest Allergol Clin
Immunol 2004
23 TC – (allergiques peni G, AXO, AMP)
A: CAP + (n=5)
B: CAP -, TPO + (n=12)
C: CAP -, 2 ré
réactions + (n=6)
21.7
(Comparé TAB; 39.1
CAST; 22.7)
Association des 3; 60.9
86.7
(93.3
83.3)
CAP c1, c2
CAP AXO (c6)
CAP AMP (c5)
Garcia-Aviles et
col.
J Invest Allergol Clin
Immunol 2005
54 allergiques AX
7 allergiques peni G
6 cé
céphalosporines
TC tous + à au moins 1 dé
déterminant
37.8
(comparé CAST; 47.7)
83.3
(83.3)
CAP c1, c2
CAP AXO (c6)
CAP AMP (c5)
CAP céfaclor (c7)
Fontaine C et al,
Allergy 2007
15 (TC – TPO +)
15 (TC +)
15 contrôles (TC- TPO -)
6.7 (0- 25)
93.3 (85.7-100)
16.7 (12.5-25)
26.6 (0-50)
CAP c1, c5, c6, c7
Mais attention beaucoup
cephalosporines
Intérêt diagnostique des IgEs béta-lactamines
Sensibilité varie
En fonction des TC
•
Si TC + (26.6 % pour Fontaine à 74% pour Blanca)
•
Si TC – (6.7% pour Fontaine à 42% pour Blanca)
Dépend de la molécule en cause (moins performant pour céphalosporines)
Dépend pour certains auteurs des signes cliniques
•
Pour Fontaine, meilleur VPP en cas d’anaphylaxie
•
Pour Romano, pas de différence entre urticaire et anaphylaxie
Pour tous les auteurs, globalement très bonne spécificité de 85 à 100%
Intérêt
Diagnostic allergie médicamenteuse difficile, aucun test n’a une sensibilité suffisante (TC
sensibilité environ 70%, Torres) d’où l’intérêt d’associer in vivo et in vitro.
Pour médecin généraliste, dans situation clinique sérieuse VPP 100% (Fontaine 2007)
Pour allergologue quand TC – (ce qui peut représenter environ 30% cas, les IgEs peuvent
être positive dans environ 7 à 20%, même 40% ce qui peut éviter réalisation TPO,
Fontaine 2007, Torres 2001, 2002, Gamboa 2004, Blanca 2001)
Cytométrie en flux
Principe: dénombrement et identification de chaque cellule au sein d’une population de
cellules en suspension, en fonction de sa taille et de son rapport nucléo-cytoplasmique
Suspension cellulaire
Monodispersée par un flux laminaire
(gaine liquidienne) à vitesse constante
Défilement cellule par cellule (1500/sec)
Système d’illumination
Système de détection
Analyse de la dispersion par des photodiodes
Capture de la fluorescence émise par des
photomultiplicateurs après redirection et
sélection des longueurs d’ondes par des
miroirs dichroiques et des filtres
•
•
•
faisceaux laser
Absortion (taille, Forward Scatter channel)
Diffusion (granulométrie, Side Scatter channel)
Émission de fluorescence propre ou acquise
(fluorochrome)
Caractéristiques des marqueurs d’activation des basophiles
CD63
CD203c
Synonym
Gp53 (LAMP-3)
E-NPP3
Family
Tetraspanins
NPPs
Resting basophils
Barely detectable
Constitutively expressed
IgE-activated cells
Upregulation maximum
25 to 30 min.
Expressed at high
density
Bimodal expression*
Associated with mediator
release
Upregulation maximum
10 to 20 min.
Expression less
prominent
Unimodal expression**
Not associated with
mediator release
Sensitive to IL-3 priming
No
Yes
LAMP; lysosyme-associated membrane protein
E-NPP; phyrophosphatase/phosphodiesterase agissant sur les ectonucleotides
*Expression only on a subpopulation of cell
**Expression in almost all cells
Marqueurs d’activation des basophiles (TAB) myorelaxants
Auteurs
Patients
Sensibilité %
Spécificité %
Techniques
Abuaf et al
J Allergy Clin Immunol
1999
33 NMBDs
29 contrôles
64
93
CD63 (Sgt)*
Monneret et al
Clin Immunol 2002
39 NMBDs
11+ 17 contrôles
54
100
CD63 (Sgt)
Sudheer et al
Anaeshesia 2005
21 NMBDs
10 contrôles
79/36/36
100
CD63 /CD203, HL
(Sgt)
Kvedariene et al
Allergy 2006
47 NMBDs
40 contrôles atopiques
5 contrôles NA
36.6 85.7*
*si accident <3 ans
93.3
CD63 (Sgt)
Ebo et al
Allergy 2006
14 Rocuronium
8 contrôles
91
100
CD63 (Sgt)
*Sgt: sang total
Marqueurs d’activation des basophiles (TAB), TLLeucotriènes (CAST): béta-lactamines
Auteurs
Patients
Sensibilité %
Spécificité %
Techniques
Sanz et al
Clin Exp Allergy 2002
58 béta-lactamines (TC+ à au moins 1
béta-lactamine)
30 contrôles tolérants BL (TC-, TP-)
50 38
Si prévalence 3%;
VPP=19%
93 87
CD63 (Leuco)
CAP (#ns)
70
A: TC+, CAP+/- (n=53)
B: TC-, CAP+ (n=10)
C: TC-, CAP-, TPO+ (n=7)
40 contrôles BL (TC-, TP-)
49 44.3
51
60
14
91
Arnoux et al
JACI 2004
35
40 contrôles
9
100
CD63 (Sgt)
Gamboa et al
J Invest Allergol Clin Immunol 2004
23 avec TC – (A:IgEs+, B;IgEs – TPO+,
C:IgEs – et au moins 2 épisodes +)
30 contrôles tolérants BL (TC-, TP-)
39
23 (ns)
22 (ns)
93
83
87
CD63 (Leuco)
CAST
CAP
Kvedariene et al
Allergy Clin Immunol Int 2005 (cité par
de Weck 2008)
22
29 contrôles
34
83
CD63 (Sgt)
Garcia-Aviles et al
J Invest Allergol Clin Immunol 2005
67 (TC+ à au moins 1 béta-lactamine)
dont 54 AX, 7 Peni G et 6 céphalo
30 contrôles tolérants BL (TC-, TP-)
48
38
83
83
CAST
CAP
Erdmann et al
Hautarzt 2005 (cité par de Weck 2008)
20
? contrôles
35
nd
CD63 (Sgt)
Sanz et al
Eur Ann Allergy Clin Immunol 2005
85 béta-lactamines
69 TC+ à au moins 1 BL
23 TC – (5 CAP+ 18 CAP-/TP+)
30 contrôles tolérants BL (TC-, TP-)
93.3 83.3 86.7
CD63 (Leuco)
CAST
CAP
Torres et al
Clin Exp Allergy 2004
50.7 47.7 36.7
39.1 22.7 21.7
Abuaf et al
Clin Exp Allergy 2008
27 AX
20 contrôles dont 6 NIR AX
51.9 / 22.2
De Weck et al
J Invest Allergol Clin Immunol 2009
181
Étude multicentrique (10 centres)
81 contrôles (tolérants BL dt 54 TP-)
48.3 39.3 28.3
Qd TC- 37%, 28%
VPN=98%
Gp53 (Sgt)
CAP (#ns)
Association
IgEs et TAB
Sen : 65 %
Association
IgEs et TAB
Sen : 66 %
Faible Sen peut être
du au fait que seul
AX testé
89 78.7 86.5
Association
CAST et TAB
Sen: 64 %
Association IgEs,
TAB et CAP
Sen: 61 %
CD203/CD63
Flow-Cast CD63
CAST CAP
(Leuco)
Algorithme de décision pour allergie béta-lactamines
Clinical history and blood samples
Prick with BPO/MDM/culprit drug
Intradermal BPO/MDM/culprit drug
-
In vitro test -
+
+
In vitro test +
DPT with culprit drug
-
+
-
Allergic
+
Repeat evaluation in 2-4 weeks
Non Allergic
Torres et col. ENDA et EAACI,
Allergy 2003, Short algorithm
Marqueurs d’activation des basophiles (TAB), TLLeucotriènes (CAST) : AINS
Auteurs
Patients
Sensibilité %
Sp %
Techniques
Gamboa et al
Allergy 2003
26 metamizol HSI selective
30 contrôles
42
52
100
90
TAB CD63
CAST
Gamboa et al
Clin Exp Allergy 2004
60 ASA, Para, et AINS HSI
30 contrôles
43.3 ASA (ASA + Diclo =58.3)
11.7 Para
15 Metamizol
43.3 Diclo
54.8 Naproxen
100 (93.3)
100
100
93.3
74.1
TAB CD63
buffy coat
Sanz et al
Int Arch Allergy Immunol 2005
60 aspirine et/ou AINS
30 contrôles
Aspirine 41.7 21.6
Paracétamol 11.7 11.6
Métamizol 15 10
Diclofenac 43.3 18.3
Naproxen 54.8
100 82.1
100 96.4
100 92.9
93.3 85.7
74.1 70.4
TAB CD63
CAST
Kvedariene et al
Allergy Clin Immunol Int 2005
(cité par de Weck 2008)
15
10 contrôles
25
80
CD63
Erdmann et al
Hautarzt 2005 (cité par de
Weck 2008)
20# AINS
? contrôles
30
nd
CD63
De Weck et al
J Invest Allergol Clin Immunol
2009
140 (11 centres)
136 contrôles
ASA, Diclofenac, Naproxen
57% + à de multiple AINS
16% totalement –
27% + à 1 seul AINS
9
47-91
TAB (leuco
ou buffy
coat)
CAST
Malbran et al
Clin Exp Immunol 2007
14 diclofenac HSI
12 contrôles normaux
1+/14 avec 1µg/ml
1+/13 avec 10µg/ml
Gomez et al
Clin Exp Allergy 2009
51 pyrazolones (TC+ ou au moins
2 épisodes +) HSI selective
56 contrôles, tolérants avec TP-
55, si TC + 86, si TC- 33
86
TAB CD63
sgt
Rodriguez-Trabado et al
Allergy Asthma Proc 2008
43 HSI AINS
29 contrôles
43
100
TAB CD63
sgt
BAT + CAST =76%
66.7
48.3
64
93.3
60
CD63sgt
Intérêt diagnostique du BAT et du dosages des leucotriènes
Pour curares: sensibilité égale ou supérieure à celle des IgEs (dépendrait du
délai entre accident et test; Kvedariene 2006). Peut permettre d’accéder aux
réactivités croisées, ce qui n’est pas possible avec les IgEs.
Chez patients allergiques aux bétalactames, BAT meilleur valeur diagnostique
que CAP (40-50% versus 30-40%)
Test de libération des sulfidoleucotriènes semble le moins performant.
Mais
différences dans techniques
CD63 ou CD203
avec ou sans Il3,
concentration médicaments peut varier d’un facteur 10 à 1000,
Préparation des cellules, leucocytes, buffy coat ou sang total,
Différences dans nombre de molécules testées
Différents délais entre réactions et tests.
Négativation IgEs et TAB
Comparison of radioallergosorbent test and
basophil activation test survival analysis
during a follow-up period of 4 years.
Fernandez TD et al. Allergy 2009
Mise en évidence de LyT spécifiques mémoires du médicament
Test de transformation lymphoblastique
Utilisation de thymidine tritiée
Mesure globale de la prolifération cellulaire incluant la prolifération de toutes les
cellules et notamment les LyT et LyB.
Mesure de la prolifération par incorporation du CFSE* fluorescent
Utilisation de la décroissance de la fluorescence en fonction de la division cellulaire
Permet de caractériser le phénotype des cellules proliférantes en couplant avec
d’autres marqueurs membranaires en utilisant la cytométrie en flux.
Elispot IFN-γ
*Carboxyfluorescein diacetate succinimidyl ester se fixe aux protéines cytoplasmiques
Elispot
Figure 1. Standardization of the penicillin-specific IFN-γ ELISPOT assay. (A) Purified
PBMC (5 × 105 in 100 µl) from a nonallergic control individual (a) and from an amoxDTH patient (b,c) were cultured for 24 h with 1 mg/ml amox (a,b) or medium alone (c) in
96 well ELISPOT plates. The figure shows plate wells in which each spot represents an
IFN-γ secreting cell. The results are expressed as the mean number of IFN-γ SFC/106
PBMC in triplicate wells.
From Roziere Allergy 2009
TTL et Elispot
Figure 2. Analysis of amoxspecific T cells using the LTT and
the IFN-γ ELISPOT assays.
Peripheral blood mononuclear cells
from amox-DTH, amox-tolerant
and amox-IHS patients were
cultured in the presence of either
amox or the control antibiotic
ceftriaxon in two parallel
experiments for LTT (A) and
ELISPOT (B) assays.
From Roziere Allergy 2009
Figure 3. Correlation between the proliferative response of PBMC (LTT) and the numbers of
amox-specific T cells (ELISPOT). Comparison of the stimulation index in the LTT assay to the
frequency of IFN-γ SFC in the ELISPOT assay showed a partial but positive correlation
(R = 0.54; Pearson linear correlation coefficient) with a two-tailed P-value of 0.008.
Tests cellulaires : LTT et IFN-gamma ELISPOT
Auteurs
Patients
Nyfeler et al
Clin Exp Allergy 1997
923 (dont 31% peni)
A:100 (p>0.9) (78% peni)
D:102 (p<0.1) (75% AINS)
B+C:721 (0.1<p<0.9)
Luque et al
Allergy 2001
50 bé
bétata-lactamines
31IR (TC+77%, RAST+ 71%)
19 NIR (IDR+37%,
(IDR+37%, RAST + 0%)
28 contrôles TCTC- RASTRAST-
Schnyder et al
Clin Exp Allergy 2000
Sen %
Sp %
Technique
LTT
78 (74.4)
14.7
42
85
62
64.5
57.9
7.1
92.8
12 NIR peni ou Amox (Patch + 75%)
8 contrôles
83
100
Sachs et al
Clin Exp Allergy 2002
13 (patch test + 55%)
72
Rozieres et al
Allergies aux
médicaments. Tests
immunobiologiques
JLEurotext 2006
48 Amox
22 NIR (patch tests +)
11 NIR (patch tests -) TPO –
15 contrôles IR
Khalil et al
Eur Cytokine Netw 2008
18 Amox
12 contrôles
92
LTT
Meilleur valeur diagnostique
que IDR en cas NIR*
Délais + >10 ans
LTT
LTT, LTT + ELISA IL-5
LTT ELISPOT IFN-gamma
68 91
0
27
85 95
80
100
ELISA cytokines IL-2, 5
IFN-gamma
*Confirmation par Padial (clin Exp Allergy 2008) des mauvaises sensibilités TC (9%) pour NIR
Intérêt diagnostique du LTT et de l’ELISPOT-cytokines
Prolifération cellulaire est nécessaire pour la production d’AC par lymphocyte B,
elle n’est donc pas spécifique de NIR.
Sensibilité du LTT moyenne (de 60 à 75%), mais meilleur que celle des TC (9%
à 38% de Haan Allergy 1986, Romano Inter Arch Allergy Immunol 2002, 54% en
cas d’exanthème maculo-papuleux aux aminopenicillines ) en cas de NIR.
Spécificité bonne (85 à 100%)
Les cellules proliférant ne sont pas nécessairement les cellules effectrices de la
réaction. Amélioration récente avec détection de différentes cytokines (soit par
dosage dans les surnageant de culture, soit par des techniques ELISPOT)
permettant d’augmenter la sensibilité (90%) et d’obtenir une analyse plus fine de
la réponse immune.
NIR différents mécanismes
LT producteurs cytokines responsables inflammation intense
LTh1 avec IFN-γ, TNF-α ; Type IVa
LTh2 avec IL-5, IL-4, IL-13 ; Type IVb
LT cytotoxiques détruisant cellules couche
perforines/granzymes ou Fas/Fas-Ligand ; IVc
basale
épidermique
par
voie
Conclusion
Le diagnostic de l’hypersensibilité allergique médicamenteuse est un
problème difficile qui est basé sur l’histoire clinique, les TC et un nombre
limité de tests in vitro validés par de grandes séries. La sensibilité de ces
tests tant in vivo qu’ in vitro n’est pas de 100% et le recours aux tests de
provocation est parfois nécessaire.
De nouveaux outils diagnostics sont développés, notamment dans les
réactions retardés et semblent très prometteurs.
Encore beaucoup de standardisation et de validation à faire.