Courbe d`apprentissage de la promontofixation par voie - sifud-pp

GUYOMARD Aurélie
Interne 9ème semestre
Gynécologie- Obstétrique
CHU DIJON – Pr SAGOT
Diplôme Universitaire de Statique Pelvienne et Urodynamique
CHU Nimes-Montpellier. Pr MARES
Année universitaire 2011-2012
Courbe d’apprentissage de la
promontofixation par voie laparoscopique :
A propos d’une série de 50 patientes
Torflex de K. Army
1
SOMMAIRE
RESUME........................................................................................................................................................ 3
INTRODUCTION.......................................................................................................................................... 4
PATIENTES ET METHODES ...................................................................................................................... 4
Patientes...................................................................................................................................................... 4
Technique opératoire .................................................................................................................................. 4
Données péri-opératoires............................................................................................................................ 6
Tests statistiques......................................................................................................................................... 6
RESULTATS ................................................................................................................................................. 6
CONCLUSION ............................................................................................................................................ 10
REFERENCES ............................................................................................................................................. 11
2
RESUME
Objectifs : L’objectif de cette étude était d’évaluer le nombre de procédures nécessaires
pour acquérir la technique de promontofixation par voie cœlioscopique.
Patientes et méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective de 50 patientes. L’ensemble
des patientes a été pris en charge par un seul chirurgien qui avait une pratique régulière
de la cœlioscopie. La courbe d’apprentissage, la durée d’intervention, le taux de
laparoconversion et les complications per- et post-opératoire ont été évaluées.
Résultats : Les patientes ont été réparties en 2 groupes de 25, comparables en âge et en
Indice de Masse Corporelle. La durée opératoire est significativement plus courte pour le
deuxième groupe : 162,8 min vs 132,6 min (p<0.0001). Il n'y a pas de différence en terme
de complications per- (4% vs 0%) ou post-opératoires. Il n'y a eu aucune laparoconversion.
Discussion et conclusion : Il s'agit donc de la première évaluation de courbe
d'apprentissage de la promontofixation cœlioscopique dans notre centre. Vingt-cinq
procédures sont nécessaires pour s'approprier la technique, ce qui doit motiver les équipes
chirurgicales à diffuser largement cette technique fiable et reproductible.
Mots-clés :
courbe
d’apprentissage,
promontofixation,
laparoscopie.
3
INTRODUCTION
La cure de prolapsus génito-urinaire par suspension utéro-vaginale par voie
abdominale est une technique déjà ancienne mise au point en 1958 par les professeurs
Huguier et Scali 1 puis diffusé plus largement à partir de 1974 2.
Le développement des techniques cœlioscopiques ainsi que l’expérience obtenue
par l’utilisation de matériel prothétique 3;4 dans la voie d’abord vaginale ont contribué au
développement de la promontofixation par voie cœlioscopique.
La faisabilité et l'efficacité de cette technique a déjà été démontrée à plusieurs
reprises 5-10.
La complexité de cette procédure et son délai d’apprentissage freine sa large
diffusion.
Afin de définir le nombre de cas nécessaire pour acquérir la technique opératoire
et pour évaluer la morbidité pendant la phase d’apprentissage, nous avons analysé les
données péri-opératoires des 50 premières patientes bénéficiant de cette technique dans
notre service.
PATIENTES ET METHODES
Patientes
Il s’agit d’une série rétrospective cas témoin réalisée sur une période de six ans et
trois mois, de mai 2006 à août 2012, au sein du service de Chirurgie Gynécologique du
Centre Hospitalier Universitaire de Dijon.
Cinquante patientes ont bénéficié par le même chirurgien d’une promontofixation
par laparoscopie pour un prolapsus symptomatique avec hystéroptose prédominante.
La population a été répartie en deux groupes (1 et 2) de 25 patientes par ordre
chronologique.
Technique opératoire
La patiente était installée en décubitus dorsal, genou fléchi à 30°. Un sondage
urinaire et une canulation utérine étaient mis en place. Le pneumopéritoine était réalisé
4
par open-cœlioscopie. Quatre trocarts étaient nécessaires : deux de 10mm : en ombilical
et en hypogastrique médian puis deux de 5mm : deux en fosse iliaque droite et gauche.
L'exposition était facilitée par un Trendelenburg marqué et la fixation percutanée
du sigmoïde à l'aide d'une aiguille droite de Mersuture 0. Le premier temps opératoire
comportait la dissection du promontoire et l'ouverture du péritoine le long du bord droit
du rectum jusqu'au douglas. Ensuite la dissection de la cloison recto-vaginale était
réalisée jusqu'aux élévateurs de l'anus. Puis la dissection de la cloison vésico-vaginale
était faite jusqu'au tiers inférieur du vagin avec réalisation d'une fenêtre dans le ligament
large à droite.
Classiquement, l’utérus était conservé, sauf en cas de pathologies bénignes
associées. La pièce était alors extraite avec le morcellateur utérin.
Le matériel prothétique utilisé était un treillis synthétique macro-poreux non métallique
de polypropylène à double brin : Prolène® (Johnson and Johnson Gateway laboratory,
USA). Il s'agit d'un matériau qui génère peu d'érosions et d'infections 9. Ce treillis fait
partie du type I de la classification d'Amid des biomatériaux 11.
La bandelette postérieure était découpée à la demande. Elle était fixée à la paroi
vaginale postérieure et aux releveurs, à l’isthme utérin au niveau du torus et aux
ligaments utéro-sacrés droit et gauche par six points résorbables de vicryl.
La plaque antérieure, découpée à la demande était fixée à la paroi vaginale
antérieure et à l’isthme utérin par quatre points de vicryl résorbables. Puis elle était
passée par la fenêtre du ligament large.
Les bandelettes antérieure et postérieure étaient ensuite fixées sur le ligament prévertébral, en réalisant une certaine traction, à l’aide de tackers ou par un fil non
résorbable de térylène 0.
Ce geste pouvait être associé, en fonction de la clinique à la cure d’une
incontinence urinaire d’effort par mise en place d’une bandelette sous-urétrale de type
TOT (trans-obturator tape) et/ou à une périnéorraphie postérieure.
De même, une fermeture complémentaire du cul de sac de Douglas par
douglassectomie pouvait être réalisée selon les cas pour éviter le risque d’elytrocèle ou
pour traiter une entérocèle.
5
Données péri-opératoires
La courbe d’apprentissage, la durée d’intervention, le taux de laparoconversion et
les complications per et post-opératoire ont été évaluées. La durée opératoire a été
calculée de l’open-cœlioscopie jusqu’à la fermeture cutanée des sites de trocarts. Les
gestes associés : TOT, amputation du col n'ont pas été comptabilisés.
Les données des 25 premières patientes ont été comparées aux données des 25
dernières patientes.
Toutes les complications ont été recensées. Parmi les complications postopératoires, on distingue des complications mineures et majeures survenues dans le mois
suivant l'intervention.
Tests statistiques
Une analyse descriptive statistique de la population a été réalisée.
Pour comparer les moyennes et les données quantitatives péri-opératoires, un test
de normalité (Shapino-Wilk) a été utilisé pour s’assurer de la distribution gaussienne de
la variable. Puis un test paramétrique t (Student) sur série appariée a été appliqué. Le
logiciel XLSTAT a été utilisé pour les calculs.
Le risque d’erreur de type I, α a été fixé à 5%.
RESULTATS
Les caractéristiques des patientes sont rapportées dans le tableau 1.
L’âge moyen des patientes dans le groupe 1 est de 54,6 ans [43-75] et de 53,6 ans
[37-71] dans le groupe 2.
L’Indice de Masse Corporelle (BMI) moyen est de 23,9 kg/m² [20,7-27,3] dans le
groupe 1 et de 24,5 kg/m² [20,4-30,5] dans le groupe 2. (Tableau 1)
Une patiente dans le groupe 1 a bénéficié d’une césarienne et 2 dans le groupe 2.
Dans le groupe 1, aucune patiente n’avait été prise ne charge auparavant pour une
cure de prolapsus ou une chirurgie périnéale. Dans le groupe 2, trois patientes avaient
déjà eu une cure de prolapsus par voie basse dont une avec mise en place de matériel
prothétique antérieur ; et une patiente par voie haute.
6
Il n’y a eu aucune laparoconversion pour l’ensemble de la série. Il n’y a eu aucun
décès.
La durée opératoire moyenne pour l’ensemble de la population est de 147,7 [90220], de 162,8 minutes [90-220] dans le groupe 1 et de 132,6 minutes [100-175] dans le
groupe 2. Elle est plus courte dans le groupe 2 (p < 0,0001 ; test de Fischer) (Figure 1).
300
Durée opératoire en minutes
250
200
150
100
50
0
0
10
20
30
40
50
Patientes
Figure 1 : Courbe d'apprentissage de la promontofixation par voie cœlioscopique
La durée d’hospitalisation est de 4,92 jours [3-8] dans le groupe 1 et de 4,2 jours
[3-8] dans le groupe 2.
La morbidité per-opératoire globale est de 2% (4% vs 0% respectivement dans
chaque groupe). La morbidité post-opératoire (complications majeures) globale est de
4%.
7
Dans le groupe 1, en per-opératoire on retient une plaie vésicale suturée
immédiatement. En post-opératoire, on retient deux complications majeures : une
occlusion sur bride nécessitant une reprise chirurgicale à J10, une désinsertion de la
plaque antérieure à 3 semaines et deux complications mineures : une infection urinaire et
un hématome sur orifice de trocart.
Dans le groupe 2, on ne retient aucune complication per-opératoire. En postopératoire, on note 5 complications mineures : 3 épisodes de constipation chroniques
résolus à 2 mois et 2 épisodes de rétention aiguë d’urines nécessitant des sondages
urinaires pendant 4 jours.
Groupe 1
Groupe 2 :
25 premières patientes
25 dernières patientes
54,6 [43-75]
53,6 [37-71]
NS
23,9 [20,7-27,3]
24,5 [20,4-30,5]
NS
Antécédents de césarienne
1
2
NS
Antécédents de chirurgie du prolapsus
1
4
NS
Durée opératoire moyenne [min-max]
162,8 [90-220]
132,6 [100-175]
< 0,0001
4,92 [3-8]
4,2 [3-8]
NS
Laparoconversion
0
0
NS
Complications per-opératoires
1
0
NS
Complications post-opératoires
4
5
NS
Majeures
2
0
NS
Mineures
2
5
NS
Âge moyen [min-max]
Indice de Masse Corporelle (BMI) moyen [min-max]
Durée d’hospitalisation moyenne [min-max]
p
Tableau 1: Résumé des caractéristiques des patientes et des données per- et post-opératoires.
8
DISCUSSION
Comme le montrent plusieurs séries de la littérature
3;8;12
, la promontofixation
cœlioscopique est une technique fiable et reproductible.
Dans la littérature, à notre connaissance, il n’y a aucune étude évaluant la courbe
d’apprentissage de la promontofixation cœlioscopique. On retrouve tout au plus quelques
données dans des études de faisabilité.
Cette chirurgie efficace et reproductible
10
fait partie des techniques de chirurgie
cœlioscopique avancée. A ce titre, elle nécessite un minimum d’acquis concernant
notamment les temps de dissection des fosses para-vésicales et para-rectale et les
techniques de sutures surtout pour le temps de fixation postérieur de la bandelette.
La morbidité per-opératoire est faible (une plaie vésicale en début d’expérience)
et l’absence de laparoconversion confirme la faisabilité de la technique. Ces données
confirment celles d'autres séries : taux de conversion variant de 0% 12 à 7.2% 13 et taux de
complications per-opératoires majeures variant de 0%
12
à 9% 8. La plaie vésicale est la
complication dominante avec une fréquence moyenne de 5% 8.
Les complications majeures post-opératoires semblent moins élevées dans le
deuxième groupe mais sont liées aux caractéristiques des patientes. La patiente ayant
présenté une occlusion sur bride au 10ème jour post-opératoire avait des antécédents
d’hystérectomie pour rupture utérine au décours d’un accouchement, d’annexectomie
avec plaie urétérale bilatérale et une cure de prolapsus par voie basse en 2005. Elle avait
présenté des épisodes sub-occlusifs avant la promontofixation. C’est d’ailleurs chez cette
patiente qu’a eu lieu la plaie vésicale. De plus, la désinsertion de la bandelette antérieure
est survenue chez une patiente ayant présenté un effort brutal de soulèvement trois
semaines après l’intervention.
Dans une série de 77 patientes prises en charge pour une promontofixation avec
hystérectomie et Burch dans le même temps opératoire, Cosson et coll.
13
en 2002
retrouvait également une diminution de leur temps opératoires entre leur dix premières et
dix dernières patientes (286 min vs 180 min respectivement).
9
Par contre, Cheret et coll. 8 ne retenait pas de différence significative de la durée
opératoire entre leurs onze première et onze dernières patientes avec respectivement une
durée moyenne de 160 puis 150 min.
Dans notre série, la courbe d’apprentissage est relativement courte puisqu’on
retient une différence significative de la durée opératoire à partir de la 25ème patiente. Le
taux de complication est identique dans les deux groupes.
Les limites de notre étude sont le caractère rétrospectif et l'absence d'appariement
sur les antécédents chirurgicaux, cependant c'est le deuxième groupe qui présente les
antécédents les plus importants.
Au total, ces résultats doivent encourager la large diffusion de la promontofixation
par voie cœlioscopique qui constitue réellement la technique de référence pour
l'hystéroptose de la femme jeune.
CONCLUSION
Nous rapportons la première évaluation de la courbe d'apprentissage pour la
promontofixation par voie cœlioscopique dans notre centre. Le nombre de procédures
nécessaires pour acquérir la technique se situe autour de 25.
La promontofixation cœlioscopique est une technique faisable, efficace et
reproductible. La courbe d'apprentissage étant relativement courte, sa diffusion doit être
faite largement.
10
REFERENCES
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