Demande imprimable

Demande de prestations d’Ontario au travail
USAGE INTERNE SEULEMENT - OFFICE USE ONLY
(Type of Application) □ EFT
□ Temp Care
□ Under 18
□ Emergency
□ Pending Income
□ Unemployed
□ Employed
□ Single Parent
Date Application Received: ________________________
Appointment Date/Time: __________________________
Client Services Coordinator: _______________________
Member ID # ____________________________________
Autorisation
Vous devez accepter qu’on vérifie l'information qui peut affecter
votre acceptabilité. Vous pouvez convenir ceci maintenant ou à
l'heure de votre rendez vous. Donnant votre consentement
maintenant accélérera le traitement de votre application.
Acceptez vous que nous commencions à vérifier les
renseignements qui vous concerne avant la rencontre?
Demandeur : □ Je refuse □ J’accepte
Conjoint : □ Je refuse □ J’accepte
Adulte dépendant : □ Je refuse □ J’accepte
Quelle est la raison principale pourquoi vous appliquez ?
Quelle était votre dernière source de revenu ?
L'information du demandeur
Dernier nom
Date de naissance
# Assurance sociale
État Matrimonial
Prénom
Genre
□ Mâle □ Femelle
# Carte de santé
□Seule □Marié □Droit coutoumier □Divorcé □Séparé □Veuf
Personne à charge: conjoint
Dernier nom
Date de naissance
# Assurance sociale
Prénom
Genre
# Carte de santé
□ Mâle □ Femelle
Personnes à charge: Enfants
dépendant #1
Nom et prénoms
Date de naissance
# Assurance sociale
# Carte de santé
dépendant #2
Nom et prénoms
Date de naissance
Le Nombre d'autres personnes qui sont à votre charge et qui demeure avec vous :
(Des personnes à charge additionnelles seront ajoutées à votre rendez-vous)
#
L'information de logement
Nom de Rue
Appartement #
Ville/village
Boîte Postale
Code postal
# Téléphone
(705)Êtes-vous sans abris?
□ Oui □ Non
# Téléphone/message
(705)Louez-vous?
□ Oui □ Non
Êtes-vous un propriétaire de maison ?
Nom de propriétaire
Détenteur d'hypothèque
Telephone de propriétaire
Équilibre d'hypothèque
Vivez-vous avec vos parents ou les parents de votre conjoint?
□ Oui □ Non
$
□ Oui □ Non
Demande de prestations d’Ontario au travail
Dépenses de logement
Vérifiez toutes les dépenses que vous payez à chaque mois.
$
□ Loyer
□ Insuarance de maison/feu
□ Pièce et conseil
□ Hydro
□ L'eau/eaux d'égout
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□ Location de sort
□ Impôts fonciers
□ Autres
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□Hydro/utilités
□ Bois
□ Pétrole, gaz
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Revenus
Déclarer tout les revenus que vous, votre conjoint ou personnes à charge reçoivent a chaque mois.
Genre de revenu (example emploi, WSIB)
Nom de la personne
Montant (par mois)
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BIENS
Déclarer tous les biens que vous, votre conjoint ou vos personnes à charge ont et écriver la valeur :
Nom des biens
Nom de la personne
Valeur
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Déclaration
1. Je déclare que toute l'information que j'ai fournie dans cette application est vraie et aucune
information requise a été retenu ou omis sciemment.
2. Je comprends que je dois entrer en contact avec le bureau d'CASDA aussitôt après la soumission de
mon application dans l'ordre pour mener le proce d'application.
3. Je comprends que l'information fournie dans cette application appartiendra au conseil
d'administration de services du district d'Algoma et sera employée en déterminant mon
acceptabilité pour le programme d’Ontario aux traivaille. Je serais peux être requis de fournir des
informations additionnelles une fois que mon application est traitée.
Signature de tous les membres du ménage 18 ans et plus vieux.
Demandeur : __________________________________________ Date : _____________________
Conjoint : _____________________________________________ Date : _____________________
Adulte dépendant : _____________________________________ Date : _____________________
(18 ans et plus vieux)
Demande de prestations d’Ontario au travail
Si vous avez déclaré les
éléments suivants sur
votre application…
Date de naissance
Vous devrez apporter les éléments suivants à votre rendez-vous :
Numéro de Carte Santé
de l’Ontario
Éducation
Carte Santé de l’Ontario (ou)
Lettre du ministère de la Santé
Diplôme d'études (ou)
calendrier d’études, relevés de notes, bulletin scolaire, lettre de l'école
Immigration
Fiches d’établissement permanentes (ou)
passeports, attestation de statut de réfugié
Numéro d’assurance
sociale
Carte d’assurance sociale (ou)
Autres documents officiels mentionnant le numéro d'assurance sociale, talon
de prestations d’assurance-emploi, sommaire de l'impôt sur le revenu
Situation de famille
Certificat de mariage/certificat de divorce (ou)
Accord de séparation privé, affidavit, lettre d'avocat/du clergé
Talons de chèque de paie (minimum de 2), si vous avez un emploi,
Relevé d’emploi, si vous avez travaillé au cours de l’année ou une lettre de
cessation d’emploi
Avis de cotisation de l'année précédente
Emploi
Documents relatifs à
l’impôt sur le revenu
Revenu de toute autre
source
Frais d'hébergement
Dettes de plus de
5 00 $
Renseignements sur
l’avoir
Certificat de naissance (ou)
Baptistaire, Documents officiels établis par une bande d’Indiens, Certificat de
mariage, Fiche d’établissement/passeport, Dossiers scolaires
(exemple…)
Relevés visant un revenu de toute autre source que vous ou votre famille
recevez, p. ex., prestations d’assurance-emploi, de la Commission de la sécurité
professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail, du Régime de
pensions du Canada, ou de toute autre source de revenus.
(exemple …)
Bail ou reçus de loyer, convention hypothécaire si vous êtes propriétaire,
Évaluation des taxes foncières, Factures d’électricité, Factures de chauffage,
Factures du service d’aqueduc et d’égout, Police d’assurance si votre habitation
et vos biens sont assures, Compte d’impôt foncier
(exemple …)
Factures de carte de credit, lettre de l'agence de recouvrement, récapitulation
des prêts/hypothèques
(exemple …)
les comptes en banque, Police d’assurance-vie ou relevé(s), Certificat
d’immatriculation et preuve pour tout véhicule possédé, le cas échéant, Titre
de propriété ou compte d’impôt foncier pour tout bien immobilier (autre que
votre résidence actuelle), Relevés de placements pour : REER, CPG, actions,
titres obligataires, et renseignements relatifs à tout autre avoir.