Accouchement grossesse triple

Accouchement grossesse triple
ABDOU ADA M.
Service Gynécologie Obstétrique
Clinique salama B.P. 746 Coulée de Lave Moroni Comores
Introduction
La fréquence des grossesses triples est en nette augmentation depuis plusieurs années, en relation
avec le développement des techniques de stimulation de l'ovulation.[3] Le problème de
l'accouchement prématuré, ses conséquences pédiatriques et le risque hémorragique chez la mère
font de ces grossesses de haut rang des grossesses à haut risque. Dans la littérature le taux des
accouchements triples est de 2,8 pour 10000 femmes venant accoucher [4]. Les grossesses triples
présentent plus de risques que les grossesses gémellaires ou uniques, autant dans leur déroulement que
lors de l'accouchement.
Observation
Patiente, âgée de 17 ans porteuse d’une grossesse triple, admise le 18/06/2013 et césarisée le
20/06/2013, à 32 semaines d’aménorrhée.
Dans ses antécédents, on note un deuxième geste ; une fausse couche ; pas d’enfant.
Cette grossesse était spontanée, pas de notion de traitement d’infertilité.
A l’admission, on note une femme anémique, avec 9 g d’hémoglobine, présentant des contractions
utérines. Une tocolyse était prescrite avec du tractocile.
Pour la maturation pulmonaire fœtale, une cure complète de dexamethasone a été administrée.
Elle recommence les contractions utérines. L’examen trouve une dilatation à 4cm.
Une césarienne est faite à 32 SA, extraction en position céphalique, du premier bébé vivant, de sexe
féminin, pesant 1600g Apgar 9/10. Son poids à la sortie est de 1800 g
Extraction du deuxième fœtus en position siège, bébé vivant de sexe féminin, pesant 1800g, Apgar
9/10 (ces deux fœtus se trouvent dans la même poche, liquide amniotique teinté).Son poids à la
sortie est de 1900 g
Extraction du 3ème fœtus, en position siège de sexe féminin, pesant 1400g, Apgar 8/10, dans un autre
sac : ouverture de la poche ; liquide amniotique clair. Son poids à la sortie est de 2050 g
Il s’agit d’une grossesse triplée, monochoriale, biamniotique.
Les suites opératoires se sont marquées par une hémorragie ayant nécessité une transfusion.
Au sixième jour, la patiente est rentrée à domicile.
Les nouveau-nées sont transférées en néonatologie et, après 26 jours d’hospitalisation, Elles sont
rentrées à domicile.
A la consultation du mars 2014 les trois filles se portent bien.
Les enfants et leur mère ont bénéficié de la solidarité et la générosité de certaines personnes
bienfaisantes, dans un pays où il n’ya pas de couverture sociale.
Commentaires
La grossesse triple est une grossesse à très haut risque en raison de l'association fréquente à des
pathologies maternelles (diabète, hypertension artérielle) et fœtales (prématurité, hypotrophie).
La mortalité néonatale élevée après accouchement par voie basse, ainsi qu'une nette augmentation
de la mortalité en fonction du rang de naissance, ont conduit à généraliser la césarienne. Cette
généralisation de la césarienne a été contemporaine d'une nette réduction de la mortalité.
La plupart des auteurs recommandent encore une césarienne programmée, mais il n'existe pas de
données pour justifier réellement cette pratique [6].
Certains auteurs peu nombreux et portant sur de petites séries [1, 2, 5, ,7] rapportent des
accouchements de triplés par voie basse.
Ces auteurs [1] [2] montrent néanmoins une mortalité néonatale inférieure à 5 %, sans différence
significative avec le groupe témoin de césariennes programmées. De plus, ils suggèrent que le score
d'Apgar est plus élevé et que la morbidité néonatale, notamment respiratoire, est plus faible après
un accouchement vaginal. Ces données restent trop sporadiques pour justifier des
recommandations, mais elles montrent que la voie basse peut être une option raisonnable dans
certaines situations.
Quant à nous, la césarienne est de règle car les patientes ne viennent nous consulter qu’à partir du
troisième trimestre ; les césariennes épargnent une souffrance fœtale de ces prématurés
perpartum… De plus, nous tenons compte du sous-équipement de notre service de néonatologie.
Facteurs explicatifs de l’augmentation du nombre de grossesses multiples
• L’accroissement de l’âge maternel
Les taux d’accouchements doubles augmentent de manière régulière avec l’âge. On estime que ce
report d’âge tardif des mères explique entre 25 et 30 % de l’augmentation du taux
d’accouchements doubles et triples dans de nombreux pays.
• Rôle des traitements de l’infertilité
Tous les traitements de l’infertilité (utilisation d’inducteurs seuls ou fécondations in vitro)
entraînent une augmentation du risque d’accouchements multiples.
En France en 2003, 31 % des accouchements gémellaires faisaient suite à un traitement de
l’infertilité et jusqu’à 44 % (en 2002) en Flandre.
Ce taux atteint 78 % pour les accouchements triples en Flandre durant la même période
Conséquences sur la santé
• Prématurité
Près de la moitié des naissances triples (47,4 %) surviennent avant 33 SA, la quasi-totalité de ces
naissances ont lieu avant 37 SA (92,9 %). [4]
• Impact sur la mortalité
Aux États-Unis, la mortalité néonatale des triplés est multipliée par 15 par rapport à celle des
enfants uniques. Cet excès de risque se maintient au cours des deux premières années de vie. En
ce qui concerne les jumeaux, le taux de mortalité est de 76 versus 44 pour 100 000 pour les
singletons à l’âge d’un an et de 32 versus 29 pour 100 000 à l’âge de 2 ans. Au-delà de cet âge, il
n’y a plus de différence [4]
Santé maternelle
Le taux de mortalité maternelle est trois fois plus élevé en cas de grossesse triple que pour les
grossesses uniques. Deux complications pourraient expliquer l'augmentation du risque :
l'hypertension et les hémorragies du post-partum.
Conséquence sociale
La venue de trois enfants d’un seul coup aggrave les difficultés financières de ces familles souvent
d’un niveau socio-économique faible.
Face à l’épuisement de la mère et du père, les grands-parents et les tantes fournissent une grande
contribution, en raison du plaisir qu’ils tirent de la venue de ces enfants ; ces difficultés sont donc
bien acceptées par la famille.
Conclusion
Indéniablement, il existe un risque élevé à la naissance pour la santé des enfants issus d’une
grossesse multiple (prématurité mais aussi retard de croissance in utero, malformations, handicaps,
mortalité…) requérant une prise en charge particulière de tous les jumeaux.
Enfin, le risque encouru par les triplés est considérablement plus élevé. C’est la grande prématurité
et les pathologies qui en résultent.
Les risques de mortalité et de morbidité pour la mère sont également extrêmement élevés en cas
de grossesse triple.
References
1 - Alamia V., Royek A.B., Jaekle R.K., Meyer B.A. Preliminary experience with a prospective protocol for planned vaginal
delivery of triplet gestations Am. J. Obstet. Gynecol. 1998 ; 179 : 1133-1135 [inter-ref]
2- Bakos O. Birth in triplet pregnancies. Vaginal delivery- how often is it possible? Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998 ;
77 : 845-848 [cross-ref]
3- Charasson T. Lenoir S. Pessonnier A. Fournié A.
Devenir à court terme des enfants issus de grossesses triples. A propos d'une série de 45 grossesses
Services de Gynécologie-Obstétrique et INSERM CJF 9406, Hôpital de La Grave, place Lange, 31052 Toulouse Cedex.
4 - Communication du Dr B. Blondel lors de la conférence “Grossesses multiples, grossesses tardives” organisée par le
er
Comité national de l’enfance et présidée par J. Lavaud, Paris, 1 avril 09.
5 - Dommergues M., Mahieu-Caputo D., Mandelbrot L., Huon C., Moriette G., Dumez Y. Delivery of uncomplicated triplet
pregnancies: is the vaginal route safer? A case-control study Am. J. Obstet. Gynecol. 1995; 172: 513-517 [inter-ref]
6-Neilson J., Bajoria R. Multiple pregnancy Turnbull's Obstetrics London: Churchill Livingstone (2001). 229-246
7 - Wildschut H.I., Van Roosmalen J., Van Leeuwen E. Keirse Mj. Planned abdominal compared with planned vaginal birth in
triplet
pregnancies
Br.
J.
Obstet.
Gynaecol. 1995
;
102
:
292-296
[cross-ref]