Infections urinaires et grossesse en 2014

Infections urinaires et grossesse en 2014
( Revue de littérature )
A.Saaidia*, A.Chinar**
[email protected]
*Gynécologue de ville Batna
**médecine interne ,faculté de médecine Batna
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
1
Généralités
– L’infection se définit sur des critères
bactériologiques  prélèvement de bonne qualité
– PYURIE  leucocytes > 10 p4/ml d’urine (peut être
absente, n’élimine pas le diagnostic)
– BACTEIURIE  germes > 10p5/ml d’urine
– 4 à 7% femmes présentent une bactériurie
asymptomatique
– Germes « classiques »
– Symptomatologie atténuée ou atypique
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
2
Introduction II
La fréquence des infections urinaires est compatible
pendant et en dehors de la grossesse. ( 4 à 7 % ).
L’absence de signes : pollakiurie et brulures mictionnelles est une
cause d’un retard diagnostique et risque d’évolution vers une
pyélonéphrite aigue.
Thomas AA, Thomas AZ, Campbell SC, Pälmer JS.
Urologic emergencies in pregnancy.Urology 2010; 76: 453-60
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
3
Introduction II
• 30 % d’IU risquent la pyélonéphrite.
• IU basse et IU haute : remplacée par infection urinaire non
compliquée et infection compliquée.
RISQUE : - Restriction de croissance fœtale.
- Accouchement prématuré
Macejeko AM,Schaeffer AJ.Asymptomatic bactériuria and symptomatic
urinary tract infections during pregnancy.UrolClin Noth Am 2007;34:35-42.
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
4
Evolution des connaissances
• Le double risque de l’infection urinaire chez
une gestante.
• Ce qui a changé dans la littérature.
Mise au point.
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
5
Modifications physiologiques
• Modifications anatomiques
– Augmentation de la taille et du poids des reins
– Dilatation des calices, du bassinet et des uretères
• Prédominante à DROITE (dextro-rotation de l’utérus)
• Observable dés T1
• 90% des femmes à terme
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
6
Modifications physiologiques
• Modifications de la fonction rénale
– Augmentation du débit sanguin rénal et du
débit de filtration glomérulaire (DFG)
– Pic d’augmentation du DFG à la fin de T1
(+50%)  baisse de la créatininémie
– Modifications des fonctions tubulaires 
glycosurie, amino-acidurie, augmentation de la
clairance de l’ac urique
– Uricémie diminue au cours de la grossesse
– Du fait augmentation du DFG  protéinurie
peut augmenter
jusqu’à 300 mg/24h
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12 2014
7
Modifications physiologiques
• Métabolisme rénal du sodium et de l’eau
– Grossesse caractérisée par une rétention de sodium et
d’eau (oedèmes)
• Effets de la grossesse sur la pression artérielle
– Au cours de la grossesse normale, le débit cardiaque
augmente et la pression artérielle diminue du fait de la
vasodilatation périphérique
– Baisse constante au cours des 6 premiers mois puis
remonte pour atteindre les valeurs observées avant la
grossesse
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
8
Conséquences fœtales
 Prématurité +++
• Risque plus important dans les formes fébriles (20%)
• justifie le traitement rapide et efficace de toute IU
 Risque d’infection néonatale (contamination à
l’accouchement ++, hématogène, transplacentaire)
 Mort périnatale
 Hypotrophie (infections chroniques
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
Conséquences maternelles
 Infections basses :
 Récidive ++
 Evolution vers la pyélonéphrite (10%)
• Pyélonéphrite mal traitée
 Evolution vers les formes graves : septicémie, abcès rénal,
péri-rénal, pyélonéphrite gravido-toxique
• Récidives de pyélonéphrite
 Evolution vers la néphrite interstitielle chronique (altération
progressive de la fonction rénale)
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
PHYSIOPATHOLOGIE : Facteurs favorisant
 Facteurs hormonaux
 - progestérone : hypotonie des voies urinaires et dim du



péristaltisme
-> stagnation et reflux
- œstrogènes
->congestion vésicale, adhérence des
germes
Facteurs mécaniques
Etirement des uretères -> reflux
Compression urétérale (plus importante à droite du fait de la
-> stagnation et résidus postdextro-rotation)
mictionnels.
Augmentation de la pullulation microbienne vulvaire
(grossesse)
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
 Alcalinisation des urines gravidiques
 Glycosurie physiologique
 Facteurs prédisposant particuliers: diabète
maternel, malformations du tractus urinaire,
infections cervico-vaginales, antécédents
d’infection urinaire à répétition
 Même germes qu’en dehors de la grossesse :
 E. Coli (75%), autres entérobactéries, Proteus,
Streptocoque B
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
DIAGNOSTIC CLINIQUE
L’ ancienne littérature
3 grands tableaux cliniques
 Bactériurie asymptomatique
 Cystite
 Pyélonéphrite.
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
1. Bactériurie asymptomatique (fréquente, 5-10%)
 = Bactériurie > 105 germes/ml.
 En l'absence de facteur de risque : dépistage par bandelettes
urinaires (protéines, nitrites, leucocytes)
 En cas de risque élevé (antécédents d’infection urinaire,
diabète) : auto surveillance des BU, ECBU systématiques
 Devant une symptomatologie atypique (symptômes pelviens
non spécifiques) indication large d'ECBU
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
2. Cystite
 Forme typique de cystite aiguë :
• Pollakiurie
• Dysurie
• brûlures mictionnelles
• parfois pyurie ou hématurie
• douleur latéralisée au toucher vaginal (“point urétéral”).
 formes pauci-symptomatiques fréquentes : ECBU
au moindre doute
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
3. Pyélonéphrite
(1-2% des gr, 2ème moitié de la grossesse ++)
 Forme typique :
 début brutal avec fièvre > 38°5, frissons
 lombalgies intenses descendant le long du trajet urétéral, signes
fonctionnels urinaires
 contractions utérines souvent associées.
 douleur nette à la palpation de la fosse lombaire ± douleur de la
fosse iliaque.
 Fréquence des formes trompeuses ou atténuées:
 début progressif, fièvre modérée
 signes fonctionnels pauvres
 douleur isolée de la fosse iliaque droite pouvant mimer une
appendicite aiguë.
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Hémogramme , CRP, créat, glycémie++
• ECBU ± antibiogramme
• Technique de prélèvement rigoureuse : urines du matin, toilette
vulvaire soigneuse, deuxième jet, conservation à 4°
• Bactériurie >105/ml et d’une leucocyturie > 104/ml.
– Leucocyturie (>104/ml) sans germe: mauvais prélèvement,
traitement antibiotique récent, urétrite, cervico-vaginite, lithiase,
plus rarement tuberculose
– Bactériurie comprise entre 104 et 105 = contrôle
 Retentissement fœtal
– Echo
 Imagerie des voies urinaires
• Aucun examen d’imagerie n’est pas utile devant une
première infection urinaire basse non compliquée
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
 Examens nécessaires


à la recherche d’une cause urologique (malformation, lithiase)
pour poser l’indication d’un geste de dérivation (très rare)
en cas de doute diagnostique sur une colique néphrétique,
en cas de récidive
 L’échographie rénale ++ (Examen simple, innocuité totale)
-
dilatation modérée physiologique du haut appareil urinaire
pas de signe de pyélonéphrite aiguë non compliquée
micro-abcès dans les formes graves
dilatation anormale en cas d’obstacle du haut appareil
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
Situation en 2014.
Selon les experts : A Retenir
Deux types d’infections urinaires chez la
gestante.
1-Infections urinaires non fébriles.
2-Infections urinaires fébriles.
Van Brummen HJ, Bruinse HW, van der bom JG,Heintz AP, VAN DER Vaart CH
,How do the prevalences of urogenital symptoms change during pregnancy ?
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12 2014
19
NeurourolUrodyn
2013;25:135-9.
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
20
1-Infections urinaires non fébriles.
• Le dépistage précoce des infections urinaires
réduit le risque de pyélonéphrite et prématurité.
• Bactériurie asymptomatique : 2 cultures
positives avec la même bactérie chez une
patiente asymptomatique, un seuil de bactérie à
10 5ufc/ml.
• La leucocyturie n’intervient pas dans la définition.
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
21
Dépistage ?
• Femmes sans antécédents de cystites, ou de
malfaçons urinaires.
• Apres 16 SA.
Puis mensuelle
Conduite: l’indicateur
BU: leucocyturie et nitrite.
Si BU négative + passé d’infection urinaire :
contrôle mensuel par ECBU.
Si BU positive: ECBU
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
22
Afssaps 2008
• Bandelette urinaire positive.
• Un
ECBU.
• Seuil de leucocyturie :10 4/ml
• Seuil de bactériurie :
- 10 3 /ml ( cystite à E. coli)
-10 5 /ml cystite à autre bactéries(entérocoque).
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
23
Antibiothérapie
•
•
•
•
•
Probabiliste puis adapté à l’antibiogramme.
Durée : 5 jours
Cefoxine 200mg per os : 400 mg/j
Ou nitrofurantoine, 50 mg gélules: 300 /j en 7j
Contrôle ECBU 48h après puis mensuelle.
Widmer Mgulmezoglu A M ,Mignini L, Roganti A.Duration of treatement for asymptomatic
bacteriuria during pregnancy.Cochrane DatabaseSystRev 2011;12:CD000491.
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
24
Des mesures adjuvantes si récidive des
infections .
• Apports hydriques : 1500 ml.
• Mictions non retenues.
• Régulation du transit digestif.
• Antibioprophylaxie :céfalexine 125 mg/j tous
.les 10 j
Widmer Mgulmezoglu A M ,Mignini L, Roganti A.Duration of treatement for asymptomatic
IU GSS SAAIDIA BATNA DatabaseSystRev
12 12 2014
bacteriuria during pregnancy.Cochrane
2011;12:CD000491. 25
Infections urinaires fébriles
• Souvent au 3 trimestre.
• Prise en charge en milieu obstétrical
• Surveillance fœtale
AFSSAPS. Recommandations de bonne pratique-diagnostique et antibiothérapie des
infections urinaires bactériennes communitaires chez l’adulte.Med Mal Ifect
2008;38(suppl3):S203-52
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
26
Modalités de prise en charge
1- Antibiothérapie probabiliste sans attendre l’antibiogramme
.
2- Sonographie rénale à la recherche d’un obstacle.
3- examens usuels:
-Profil de température.
-ECBU
- Hémogramme
- Fonction rénale
- Hémocultures
- Chercher une porte d’entrée du voisinage ou ailleurs
- CRP ( sans valeur)
- Surveillance fœtale
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
27
• Antibiothérapie de première intension :
Cefotaxine 1g ou Ceftriaxone en perfusion de 30
min toutes les 8h.
• Gentamycine en perf 1 à 3 j si ( diabète,
immunodépression , mal formation urologique
,choc, hémoculture positive…..)
• Discuter avec un bactériologiste
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
28
• Apres 48 h d’apyrexie relais per os , sauf
résistance à l’antibiogramme.
Amoxicilline , oroken, ou bactrim faible
antibiothérapie de 14j
• Contrôle ECBU 48h après début du TRT ,et
48h après arrêt du TRT.
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
29
évolution
• Récidive 6%.
• intérêt de faire ECBU tous les 15j
• Si obstacle avec hydronéphrose : urologue
• Uroscanner : à discuter
• La sonde urinaire peut être conservée jusqu'à
l’accouchement .
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
30
Conclusion
• Les infections urinaires sont souvent peu symptomatiques
pendant la grossesse mais se compliquent dans 30% des
cas; un dépistage est indispensable.
• La nitrofurantoine,le céfixime ou la fosfomycine sont les
traitements de choix.
• Les infections urinaires fébriles nécessitent une
hospitalisation en milieu obstétrical et un traitement initial
par voie parentérale.
• La rénalgie hyperalgique, fébrile ou anurique,nécéssite un
drainage urgent de la voie excrétrice.
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
31
Merci de votre patience
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
32
Références
• Thomas AA, Thomas AZ, Campbell SC, Pälmer JS.
• Urologic emergencies in pregnancy.Urology 2010; 76: 453-60
Macejeko AM,Schaeffer AJ.Asymptomatic bactériuria and symptomatic
urinary tract infections during pregnancy.UrolClin Noth Am 2007;34:35-42.
Van Brummen HJ, Bruinse HW, van der bom JG,Heintz AP, VAN DER Vaart CH
,How do the prevalences of urogenital symptoms change during pregnancy ?
NeurourolUrodyn 2013;25:135-9.
Widmer Mgulmezoglu A M ,Mignini L, Roganti A.Duration of treatement for
asymptomatic bacteriuria during pregnancy.Cochrane DatabaseSystRev
2011;12:CD000491.
AFSSAPS. Recommandations de bonne pratique-diagnostique et antibiothérapie des
infections urinaires bactériennes communitaires chez l’adulte.Med Mal Ifect
2008;38(suppl3):S203-52
IU GSS SAAIDIA BATNA 12 12
2014
33