Prévoyance entreprise Equilibre - Energie

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PRÉVOYANCE
Conditions Générales
Prévoyance entreprise
Equilibre - Energie
Conditions Générales 2004 Prévoyance Entreprise
Sommaire
DISPOSITIONS GÉNÉRALES
CHAPITRE I . ARTICULATION DU CONTRAT
Objet du contrat
Intervenants au contrat
Article 1
Article 2
CHAPITRE II . MODALITÉS DE SOUSCRIPTION,
DURÉE ET RÉSILIATION DU CONTRAT
Prise d’effet
Article 3
Seuils d’adhésion
Article 4
Obligations du souscripteur
Article 5
Résiliation
Article 6
CHAPITRE III . LES ASSURÉS
Modalités d’adhésion des assurés
Suspension de la garantie
Terme de la garantie
Article 7
Article 8
Article 9
CHAPITRE IV . CALCUL DES COTISATIONS
ET DES PRESTATIONS
Mode de calcul
Revalorisation
Article 10
Article 11
CHAPITRE V . CONDITIONS DE RÈGLEMENT
DES COTISATIONS
Cotisation due
Article 12
Conditions de paiement
Article 13
Défaut de paiement
Article 14
CHAPITRE VI . CONDITIONS DE RÈGLEMENT
DES PRESTATIONS
Versement des prestations
Article 15
Plafonds de garantie
Article 16
Prescription
Article 17
CHAPITRE VII . RISQUES EXCLUS
Exclusions
LES GARANTIES
CHAPITRE X . DÉCÈS-INVALIDITÉ ABSOLUE
ET DÉFINITIVE
Objet de la garantie
Majoration pour enfant à charge
Capitaux supplémentaires pour accident
Double effet
Prédécès (Solution Energie uniquement)
Capital Obsèques
Assiette des prestations garanties
Bénéficiaires des prestations
en cas de décès
Bénéficiaires des prestations en cas
d’Invalidité Absolue et Définitive (I.A.D.)
Conditions de règlement
des prestations
Article 30
Article 31
Article 32
Article 33
Article 34
Article 35
Article 36
Article 37
Article 38
Article 39
CHAPITRE XI . RENTE DE CONJOINT
Allocation orphelin
Durée du service des prestations
Conditions de règlement des prestations
Article 40
Article 41
Article 42
Article 43
Article 44
CHAPITRE XII . RENTE ÉDUCATION
Allocation orphelin
Rente viagère pour enfant handicapé
Article 45
Article 46
Article 47
Article 48
Article 49
Article 50
CHAPITRE XIII . INCAPACITÉ TEMPORAIRE TOTALE
Article 51
Montant des prestations
Article 52
Revalorisation des prestations périodiques Article 53
Article 54
Article 55
Article 18
CHAPITRE VIII . AUTRES DISPOSITIONS
Contrôle
Litiges médicaux
Fausse déclaration intentionnelle
Médiation
Commission de Contrôle des Assurances
Informatique et libertés
Subrogation
CHAPITRE IX . DÉFINITIONS
Enfant à charge
Risques en cours
Accident
Invalidité Absolue et Définitive (I.A.D.)
Concubin-Pacsé
Article 19
Article 20
Article 21
Article 22
Article 23
Article 24
CHAPITRE XIV . INVALIDITÉ - INCAPACITÉ
PERMANENTE
Définition de l’Invalidité
et de l’Incapacité Permanente
Montant des prestations
Article 56
Article 57
Article 58
Article 59
Article 60
Article 25
Article 26
Article 27
Article 28
Article 29
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DISPOSITIONS G N RALES
CHAPITRE I
ARTICULATION DU CONTRAT
ARTICLE 1er - OBJET DU CONTRAT
Le présent contrat est un contrat d’assurance collective à
adhésion obligatoire commercialisé sous la marque Mutex,
auprès de l’Union Nationale de la Prévoyance de la Mutualité
Française. Il est régit par le Code de la M utualité.
ARTICLE 4 - SEUILS D’ADHÉSION
SOLUTION EQUILIBRE : TOUTE ENTREPRISE (QUEL QUE
SOIT SON EFFECTIF), QUI SOUSCRIT AU PROFIT DE
9 ASSURES MAXIMUM (CADRES ET NON CADRES).
SOLUTION ENERGIE : TOUTE ENTREPRISE (QUEL QUE
SOIT SON EFFECTIF) QUI SOUSCRIT AU PROFIT :
AU MINIMUM DE 10 ASSURES ET JUSQU’A 49 ASSURES
AU MAXIMUM (CADRES, NON CADRES).
OU (SELON LE CHOIX DE L’ENTREPRISE) POUR UN
UNIQUE COLLEGE D’AU MOINS 6 CADRES .
Il est composé de deux parties indissociables :
les Conditions générales définissant les obligations des
parties contractantes ainsi que l’ensemble des garanties
pouvant être adoptées ;
et
les Conditions particulières déterminant les garanties choisies
par le souscripteur.
Il a pour objet de faire bénéficier la totalité du personnel salarié ou
l’ensemble de la catégorie de personnel visée aux Conditions
particulières et déclaré par le souscripteur sur l’état nominatif du
personnel à assurer, des garanties définies aux Conditions
particulières.
Lors de la réalisation des risques garantis, les prestations sont
versées par l’Union Nationale de la Prévoyance de la Mutualité
Française (U.N.P.M.F.) selon les modalités définies par les
Conditions Générales et les Conditions particulières du présent
contrat.
ARTICLE 5 - OBLIGATIONS DU SOUSCRIPTEUR
L’U.N.P.M.F. établit une notice d’information qui définit les
garanties prévues par le présent contrat et leurs modalités
d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de
réalisation du risque.
La notice précise également le contenu des clauses édictant des
nullités, des déchéances ou des exclusions ou limitations de
garantie ainsi que les délais de prescription.
Le souscripteur s’engage à remettre aux assurés un exemplaire
de la notice d’information. Lorsque des modifications sont
apportées aux droits et obligations des assurés, le souscripteur
est également tenu d’en informer chaque assuré en lui remettant
la notice établie à cet effet par l’U.N.P.M.F.
Le souscripteur doit adresser à l’U.N.P.M.F. les pièces suivantes :
1 - A la souscription
Un état nominatif du personnel à assurer par catégorie
professionnelle indiquant pour chaque intéressé :
ARTICLE 2 - INTERVENANTS AU CONTRAT
L’organisme assureur est l’Union Nationale de la Prévoyance de
la Mutualité Française (U.N.P.M.F.).
Le souscripteur est la personne morale signataire de la demande
de souscription et du présent contrat.
Les assurés sont les salariés du souscripteur affiliés au régime
général de la Sécurité sociale et visés à l’article 1.
CHAPITRE II
MODALITÉS DE SOUSCRIPTION,
DURÉE ET RÉSILIATION DU CONTRAT
ARTICLE 3 - PRISE D’EFFET
Le contrat prend effet à la date indiquée aux Conditions
particulières, sous réserve du paiement de la cotisation (dont la
cotisation éventuelle liée à la prise en charge des risques en cours
tels que définis à l’article 26 ).
a) son numéro de Sécurité sociale
b) ses nom et prénoms
c) sa date de naissance
d) sa date d’embauche
e) sa situation de famille (dont le nombre d’enfants à charge)
f) le salaire servant au calcul des cotisations à ceux fournis
chaque année par l’employeur à l’Administration Fiscale en
vue de l’établissement de l’impôt sur le revenu
h) la catégorie professionnelle (cadres, agents de maîtrise,
employés, ouvriers, V.R.P...).
L’état doit préciser, si tel est le cas, ceux d’entre eux qui sont
atteints d’incapacité de travail ou d’invalidité, par suite de maladie
ou d’accident, ou sont en mi-temps thérapeutique, ou en congé
de maternité, ou encore ceux dont le contrat de travail est
suspendu.
Si les garanties Incapacité de Travail et Invalidité ne sont pas
souscrites dans le cadre du présent contrat mais auprès d’un
autre organisme assureur, le souscripteur doit faire parvenir à
l’U.N.P.M.F. chaque année, au plus tard le 1er décembre, la
liste des assurés en arrêt de travail au 30 octobre.
Cette liste devra comporter pour chaque assuré :
Il est souscrit dans le cadre de l’année civile et vient à échéance
le 31 décembre de chaque année.
Il est renouvelable au 1er janvier de chaque année par tacite
reconduction, sauf dénonciation par le souscripteur, envoyée par
lettre recommandée au moins 2 mois avant l’échéance, au siège
social de l’U.N.P.M.F.
ses nom et prénoms
sa date de naissance
la date du début de l’arrêt de travail
la date éventuelle de passage en invalidité ou incapacité
permanente
son salaire annuel brut à la date d’arrêt de travail.
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2 - En cours d’exercice
2 - Modalités de la suspension
entrée des nouveaux assurés : les pièces prévues au point 1
avec indication de la date d’engagement ;
sortie des assurés : un état rectificatif du personnel indiquant
les dates et le motif de départ ;
modifications de situation de famille : un état récapitulatif du
personnel assuré tel que prévu au point 1 avec l’indication
des changements de situation de famille et leur date de
survenance ;
personnes dont la garantie est suspendue ou reprise en
application de l’article 8 ci-après : un état rectificatif du
personnel indiquant les dates de départ ou de reprise
d’activité.
Ces états doivent être transmis dans les trois mois suivant
l’événement.
La suspension de la garantie intervient à la date de la cessation
de l’activité professionnelle.
3 - A chaque renouvellement de contrat
Avant le 31 janvier de chaque année, un état récapitulatif du
personnel assuré tel que prévu au point 1 ci-dessus.
Le souscripteur atteste sur l’honneur la sincérité des indications
contenues dans les états mentionnés ci-dessus
La garantie reprend effet dès la reprise du travail par l’intéressé au
sein de l’effectif assuré, sous réserve que l’ U.N.P.M.F. en soit
informée dans les trois mois suivant la reprise.
Pendant la période de suspension de la garantie, aucune
cotisation n’est due au titre de l’intéressé et les arrêts de travail ou
les décès survenant durant cette période ne peuvent donner lieu
à prise en charge au titre du présent contrat.
3 - Suspension de garantie pour non-paiement
Le défaut de paiement de la cotisation entraîne la suspension de
la garantie dans les conditions prévues à l’article 14.
L’arrêt de travail ou le décès survenant durant cette période ne
peut donner lieu à prise en charge au titre du présent contrat.
ARTICLE 9 - TERME DE LA GARANTIE
ARTICLE 6 - RÉSILIATION
1 - Rupture du contrat de travail
Le présent contrat peut être résilié :
à la demande du souscripteur dans les conditions prévues à
l’article 3 à chaque échéance annuelle ;
à la demande de l’U.N.P.M.F., en cas de défaut de paiement
des cotisations visé à l’article 14 ci-après ou à la fin de
chaque exercice civil après analyse du risque par l’U.N.P.M.F.
et proposition d’une nouvelle tarification y afférente, en cas de
refus par l’entreprise de la nouvelle proposition.
CHAPITRE III
LES ASSURÉS
ARTICLE 7 - MODALITÉS D’ADHÉSION DES ASSURÉS
La totalité de la (ou des) catégorie(s) de salariés au profit de
laquelle est souscrit le contrat est immédiatement assuré.
Il en est de même des salariés en arrêt de travail au jour de la
prise d’effet du contrat sous réserve d’avoir été déclarés à
l’U.N.P.M.F. à cette date.
Pour les salariés engagés postérieurement, leur adhésion prend
effet à la date de leur engagement, sous réserve d’avoir été
déclarés à l’U.N.P.M.F. dans les trois mois suivants et d’avoir
effectivement pris leurs fonctions.
Au-delà de ce délai, la garantie ne prend effet qu’à partir de la
réception par l’U.N.P.M.F. de la déclaration du souscripteur.
Les assurés cessant d’appartenir à l’effectif du souscripteur
(démission, licenciement, survenance du terme d’un contrat de
travail à durée déterminée...) sont radiés de la garantie dès la date
d’effet de la démission, du licenciement (préavis éventuel effectué
ou non, inclus) ou du terme du contrat de travail.
2 - Résiliation du contrat
2.1. Effets sur les garanties
Toutes les garanties prennent fin à la date de résiliation du présent
contrat.
Le bénéfice des garanties en cas de décès est toutefois maintenu,
pour les assurés en arrêt de travail pour incapacité ou invalidité
dont les droits à prestations sont nés antérieurement à la
résiliation du présent contrat, et ce pendant toute la durée de
cette indemnisation.
2.2. Effets sur les prestations
Les prestations en cours de service ou résultant d’un événement
garanti survenu antérieurement à la date de résiliation, continuent
d’être assurées au niveau atteint jusqu’à l’extinction des droits.
CHAPITRE IV
CALCUL DES COTISATIONS
ET DES PRESTATIONS
ARTICLE 10 - MODE DE CALCUL
ARTICLE 8 - SUSPENSION DE LA GARANTIE
1 - Cas spécifiques de suspension de la garantie
1 - Salaire servant de base au calcul des cotisations
La garantie est suspendue de plein droit dans les cas suivants de
suspension du contrat de travail de l’assuré :
Le salaire retenu est composé, dans la limite des tranches
indiquées ci-après ou de l’une d’entre elles, selon l’option choisie
par le souscripteur et figurant aux Conditions particulières, de :
congé sabbatique visé à l’article L.3142-91 et suivants du
Code du travail ;
congé pour création d’entreprise visé aux articles L.3142-78,
L.3142-79, L.3142-80 et suivants du Code du travail ;
congé parental d’éducation visé aux articles L.1225-47,
L.1225-48, L1225-49, L1225-50, L1225-51, R.1225-8,
R.1225-9 du Code du travail ; et tout autre congé considéré
par la législation du travail comme un cas de suspension du
contrat de travail.
la tranche A des rémunérations perçues : partie du salaire
annuel brut limitée au plafond annuel de la Sécurité sociale,
la tranche B des rémunérations perçues : partie du salaire
annuel brut comprise entre le plafond de la tranche A et
quatre fois ce plafond,
la tranche C des rémunérations perçues : partie du salaire
annuel brut comprise entre le plafond de la tranche B et huit
fois le plafond annuel de la Sécurité sociale.
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Ce salaire comprend, éventuellement, les rémunérations variables
supplémentaires, régulièrement perçues (13e mois, prime de
vacances…) au cours de l’année civile d’assurance, à l’exclusion
des primes à périodicité plus longue que l’année (prime de départ
à la retraite…).
En cas d’arrêt de travail d’un assuré suite à une maladie ou à un
accident, la cotisation due au titre de l’intéressé, s’il ne remplit
pas les conditions d’exonération du paiement visée à l’article 12,
a pour base de calcul le salaire brut versé par l’employeur à
l’assuré.
2 - Salaire servant de base au calcul des prestations
garanties
Le salaire de référence est le salaire brut fixe versé par l’employeur
à l’assuré ayant été soumis à cotisation au cours des trois
derniers mois civils précédant la date de l’événement ouvrant
droit aux prestations.
En cas d’arrêt de travail de l’assuré au cours de cette période, le
salaire de référence est le salaire brut fixe intégralement
reconstitué.
Ce salaire est éventuellement majoré du quart des rémunérations
variables supplémentaires, régulièrement versées (13e mois, prime
de vacances...) ayant donné lieu à cotisation au titre des
12 derniers mois civils, à l’exclusion des primes à périodicité plus
longue que l’année (prime de départ à la retraite…)
Dans le cas où la période d’assurance est inférieure à la durée
prévue au 1er alinéa, le salaire de référence défini ci-dessus est
reconstitué sur la base du salaire du ou des derniers mois civils
d’activité ayant donné lieu à cotisation.
Les revalorisations sont servies dans la limite des disponibilités
financières de deux fonds correspondant aux garanties collectives
Vie et non Vie créés à cet effet par l’U.N.P.M.F. et qui demeurent
en tout état de cause la propriété de l’U.N.P.M.F. Ces fonds sont
alimentés par un prélèvement de 6 % sur les cotisations nettes de
chargement de gestion, les revalorisations servies sont prélevées
sur ces fonds.
CHAPITRE V
CONDITIONS DE RÈGLEMENT
DES COTISATIONS
ARTICLE 12 - COTISATION DUE
La cotisation est fixée aux Conditions particulières et est
révisable à chaque échéance annuelle nonobstant les
révisions liées à tout changement législatif ou réglementaire
et en dehors des périodes de renouvellement. Elle est payée
dans les conditions prévues à l’article 13 ci-après.
Le souscripteur est exonéré du paiement de la cotisation au
titre des assurés qui, à la date d’échéance de celle-ci, se
trouvent en arrêt de travail pour maladie ou accident depuis
une période de 90 jours continus ou en congé de maternité,
pendant la durée du congé légal, sous réserve qu’ils ne
perçoivent plus de rémunération.
ARTICLE 13 - CONDITIONS DE PAIEMENT
La cotisation annuelle est payable par le souscripteur
trimestriellement et à terme échu au plus tard dans les 10 jours qui
suivent la fin de chaque trimestre civil.
Lorsque les prestations sont exprimées annuellement, le salaire
de référence défini ci-dessus est multiplié par quatre.
ARTICLE 14 - DÉFAUT DE PAIEMENT
ARTICLE 11 - REVALORISATION
Une revalorisation parallèle du montant des garanties et des
cotisations exprimées en euros intervient au 1er janvier de chaque
année sur la base du pourcentage d’augmentation de la valeur du
point de retraite A.G.I.R.C. au cours de la dernière période de
juillet à juillet.
1 - Revalorisation de l’assiette de prestation
Le salaire de référence défini à l’article 10.2 peut être revalorisé
pour le calcul des prestations autres que celles liées à l’Incapacité
Temporaire Totale, lorsque l’assuré justifie ou justifiait d’un arrêt
de travail indemnisé par la Sécurité sociale d’une durée égale ou
supérieure à 6 mois continus, au jour de son décès ou à la date à
laquelle le bénéficiaire peut prétendre contractuellement au
versement des prestations.
Le taux de revalorisation est fixé par référence à la variation du
point de retraite A.G.I.R.C. constatée entre le début de l’arrêt de
travail de l’assuré ou, à défaut, entre le jour de son décès et la
date à laquelle le bénéficiaire peut prétendre contractuellement
au versement des prestations.
2 - Revalorisation des prestations périodiques en cours
de service
Les prestations périodiques en cours de service sont
revalorisables au 1er janvier et 1er juillet de chaque année sous
réserve, lorsque le bénéficiaire est l’assuré, qu’il justifie d’un arrêt
de travail d’une durée égale ou supérieure à 6 mois continus à la
date d’application de la revalorisation.
Cette disposition est applicable uniquement lorsque le contrat est
en cours.
Le taux de revalorisation appliqué au montant de la prestation
initiale est fixé par référence à la variation du point de retraite
A.G.I.R.C. connue à la date de la revalorisation.
A défaut de paiement dans les délais prévus à l’article 13 et après
mise en demeure opérée par lettre recommandée non suivie
d’effet dans un délai de 30 jours après son envoi, la garantie est
suspendue. Faute de paiement dans un délai de 40 jours à
compter de l’envoi de cette même lettre, le contrat est résilié
automatiquement sans pour autant libérer celui-ci du paiement
de l’intégralité des cotisations dues.
CHAPITRE VI
CONDITIONS DE RÈGLEMENT
DES PRESTATIONS
Les garanties viennent en complément des prestations versées
par la Sécurité sociale, et sont calculées compte tenu des règles
du régime général de la Sécurité sociale en vigueur à la date
d’effet du contrat.
ARTICLE 15 - VERSEMENT DES PRESTATIONS
Les prestations garanties par l’U.N.P.M.F. sont versées soit
directement aux bénéficiaires, soit par l’intermédiaire du
souscripteur, sur production d’une demande de prestation
accompagnée des justificatifs requis. Lorsque le mode de
paiement choisi donne lieu à perception de frais ceux-ci sont
déduits du montant des prestations.
Les pièces justificatives nécessaires à la constitution du dossier
sont à la charge du bénéficiaire.
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ARTICLE 16 - PLAFONDS DE GARANTIE
1 - Plafond par assuré
Les engagements de l’U.N.P.M.F., sur les capitaux et capitaux
constitutifs de rentes versés au décès de chaque assuré sont
limités au montant indiqué aux Conditions particulières, y compris
les capitaux supplémentaires pour accident, double effet,
capitaux constitutifs de rentes éducation ou de conjoint.
Les capitaux constitutifs de rentes d’invalidité et d’incapacité sont
plafonnés par assuré selon les montants indiqués aux Conditions
particulières.
2 - Plafond par événement catastrophique (1)
Si un même événement entraîne le décès ou la constatation de
l’Invalidité Absolue et Définitive (I.A.D.) ou de l’invalidité-incapacité
permanente d’au moins quatre assurés dans les 12 mois de sa
survenance, les engagements de l’U.N.P.M.F., pour l’ensemble
des capitaux et capitaux constitutifs de rentes versés ou garantis
au titre de cet événement, seront tenus dans la limite d’un
montant indiqué aux Conditions particulières.
(1) On entend par “événement catastrophique” une cause unique
d’une durée maximale de 72 heures entraînant au minimum
4 sinistres à l’occasion d’un même accident.
de l’homicide volontaire de l’assuré par le bénéficiaire ayant
fait l’objet d’une condamnation pénale.
B. Ne sont pas pris en charge les arrêts de travail, invalidités,
incapacités permanentes, décès accidentels et invalidités
absolues et définitives résultant :
de luttes, rixes (sauf en cas de légitime défense), d’attentats
ou d’agressions auxquels participe l’assuré ;
d’un acte effectué sous l’emprise de l’ivresse si le taux
d’alcoolémie est égal ou supérieur à la limite fixée définie par
le Code de la Route en vigueur au moment de l’accident, de
l’utilisation de stupéfiants ou de substances médicamenteuses
en l’absence ou en dehors des limites des prescriptions
médicales ;
directement ou indirectement du fait d’émeutes, d’actes de
terrorisme ou de sabotage auxquels participe l’assuré ;
de tout cataclysme tel que tremblement de terre ou inondation ;
de la pratique des sports automobiles, motocyclistes à titre
professionnel ou amateur et de tous les autres sports à titre
professionnel.
de la maternité sauf cas pathologique (pour la garantie
Incapacité Temporaire Totale uniquement).
ARTICLE 17 - PRESCRIPTION
Toute(s) action(s) dérivant du présent contrat sont prescrite(s)
par 2 ans (10 ans lorsque le bénéficiaire est une personne
distincte de l’assuré) à compter de l’événement qui y donne
naissance.
Pour la garantie “Double effet” (capital orphelin), le parent
survivant se voit également appliquer les exclusions de risques
définies ci dessus.
CHAPITRE VII
RISQUES EXCLUS
CHAPITRE VIII
AUTRES DISPOSITIONS
ARTICLE 18 - EXCLUSIONS
ARTICLE 19 - CONTRÔLES
1 - Exclusions générales
En dehors de la garantie obsèques pour laquelle seuls les risques
de guerre civiles et étrangères sont exclus, l’U.N.P.M.F. prend en
charge tous les risques sauf ceux résultant :
du fait intentionnel de l’assuré provoquant une incapacité
temporaire ou permanente ;
directement ou indirectement du fait de guerres- civiles ou
étrangères ;
directement ou indirectement de la désintégration du noyau
atomique ;
de la pratique des sports aériens, à l’exclusion de - tout vol à
bord d’un avion ayant une finalité de - déplacement dans un
cadre privé ou professionnel et - relevant du transport aérien,
au sens de l’article - L.310.1(*) du Code de l’Aviation Civile, et
à condition que l’appareil soit muni d’un certificat valable de
navigabilité ou conduit par un pilote possédant
un brevet valable pour l’appareil utilisé ou ayant une licence
en cours de validité, ce pilote pouvant être - l’assuré ;
de la participation à des tentatives de records, essais
préparatoires, de réception d’un engin et compétitions
sportives.
(*) Article L.310.1 Code de l’Aviation Civile : “Le transport aérien consiste à
acheminer par aéronef d’un point d’origine à un point de destination des
passagers, des marchandises ou de la poste.”
L’U.N.P.M.F. peut, à tout moment, faire procéder à tous contrôles,
visites médicales et enquêtes qu’elle jugerait nécessaires pour se
prononcer sur l’ouverture ou la poursuite du service des
prestations.
Elle peut également, à tout moment, effectuer elle-même les
enquêtes et contrôles administratifs qu’elle estime utiles.
Le service des prestations peut être refusé ou suspendu si
l’intéressé refuse ces contrôles ou refuse de fournir les pièces
justificatives demandées par l’U.N.P.M.F.
ARTICLE 20 - LITIGES MÉDICAUX
En cas de contestation médicale, celle-ci est appréciée en dernier
ressort par un médecin arbitre désigné d’un commun accord par
le médecin conseil et le médecin traitant.
Dans le cas où cet accord ne pourrait être réalisé, le médecin
arbitre sera désigné, à la demande d’un des deux médecins, par
le président du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins
du domicile de l’assuré.
2 - Exclusions propres aux garanties
A. En ce qui concerne les garanties Décès, Rentes Education et
Rentes de Conjoint, ne sont pas pris en charge les décès résultant :
du suicide de l’assuré survenant dans les 12 mois suivant
l’adhésion dans l’assurance. Ce délai peut être acquis au titre
d’un précédent contrat assurant des garanties équivalentes et
dont le présent contrat prend la suite immédiate ;
Les honoraires du médecin conseil ou du médecin choisi par
l’U.N.P.M.F. restent à la charge de l’U.N.P.M.F. ainsi que les
honoraires et les frais de nomination du tiers expert.
Toutefois, dans l’hypothèse où le tiers expert confirmerait la
décision prise à l’égard de l’assuré, les honoraires et les frais de
nomination du tiers expert seront à la charge de l’assuré.
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ARTICLE 21 - FAUSSE DÉCLARATION INTENTIONNELLE
La garantie accordée à l’assuré par l’U.N.P.M.F. est nulle en cas
de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle quand cette
réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou
en diminue l’opinion pour l’U.N.P.M.F., alors même que le risque
omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur la
réalisation du risque.
Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à
l’U.N.P.M.F. qui a droit au paiement de toutes les cotisations
échues à titre de dommages et intérêts.
ARTICLE 22 - MÉDIATION
Le souscripteur peut s’adresser à Monsieur le Médiateur de la
Prévoyance, 255, rue de Vaugirard - 75015 PARIS.
ARTICLE 23 - COMMISSION DE CONTRÔLE
DES ASSURANCES - INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
L’organisme de contrôle de l’UNPMF est l’Autorité de contrôle
des assurances et des mutuelles (ACAM) – 61 rue Taitbout –
75009 Paris.
En vertu des dispositions de la loi Informatique et Libertés du
6 janvier 1978, le souscripteur et les assurés disposent d’un droit
d’accès et de rectification des informations nominatives détenues
qui s’exerce auprès de l’U.N.P.M.F. ou de l’organisme ayant
recueilli l’adhésion.
ARTICLE 26 - RISQUES EN COURS
Sont considérés comme risques en cours, les personnes se
trouvant dans l’une des situations suivantes à la prise d’effet du
contrat :
les salariés en arrêt de travail, en mi-temps thérapeutique, en
invalidité ou incapacité permanente indemnisés par la
Sécurité sociale ;
les salariés et anciens salariés qui bénéficient de prestations
périodiques complémentaires aux prestations de la Sécurité
sociale au titre d’un précédent contrat de prévoyance signé
par le souscripteur ;
les bénéficiaires de rentes de conjoint et d’éducation en vertu
d’un précédent contrat de prévoyance signé par le
souscripteur.
ARTICLE 27 - ACCIDENT
On entend par accident toute atteinte corporelle non intentionnelle
de la part de l’assuré, provenant de l’action soudaine et
imprévisible d’une cause extérieure.
Ne sont pas considérés comme accidents les dommages
résultant d’un traitement médical ou chirurgical ou de
conséquences d’examens médicaux.
ARTICLE 28 - INVALIDITÉ ABSOLUE ET DÉFINITIVE (I.A.D.)
Par Invalidité Absolue et Définitive (I.A.D.), il faut entendre l’invalidité
ARTICLE 24 - SUBROGATION
Pour les garanties Incapacité Temporaire Totale, InvaliditéIncapacité Permanente, l’U.N.P.M.F. est subrogée de plein droit
aux assurés victimes d’un accident dans leur action contre les
tiers responsables et dans la limite des dépenses supportées.
CHAPITRE IX
DÉFINITIONS
Chaque fois que les garanties en tiennent compte, il faut entendre
par :
ARTICLE 25 - ENFANT À CHARGE
Lorsque le contrat souscrit fait référence à la notion d’enfants à
charge, sont considérés comme à charge, les enfants âgés de
moins de 16 ans qu’ils soient légitimes, naturels, adoptifs ou
recueillis, dont l’assuré pourvoit aux besoins et assume la charge
effective et permanente de leur entretien ou pour lesquels l’assuré
verse une pension alimentaire constatée judiciairement ou déduite
fiscalement.
Sont également concernés les enfants de moins de 26 ans :
qui poursuivent leurs études et peuvent en justifier par un
certificat de scolarité avec, s’ils sont âgés de plus de 20 ans,
mention de leur appartenance à un régime de Sécurité sociale
des étudiants (articles L.381.3 et suivants du Code de la
Sécurité sociale).
qui sont en apprentissage et perçoivent une rémunération
mensuelle inférieure à 55 % du SMIC mensuel ; dans ce cas,
ils doivent fournir une copie du contrat d’apprentissage et
leurs bulletins de salaire.
qui, par suite d’infirmité ou de maladie incurable, sont atteints
d’une incapacité permanente d’un taux égal ou supérieur à
80 % reconnu au sens de l’article 169 du Code de la Famille
et de l’Aide Sociale. Toutefois, en ce qui concerne les
majorations familiales des capitaux ou des rentes, aucune
limitation d’âge ne leur est appliquée.
de 3e catégorie définie à l’article L.341-4 3° du Code de la Sécurité
sociale et indemnisée comme telle par la Sécurité sociale :
“Invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une
profession, sont en outre dans l’obligation d’avoir recours à
l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes
ordinaires de la vie”.
Est assimilée à l’Invalidité Absolue et Définitive (I.A.D.),
l’Incapacité Permanente et Totale avec attribution d’une
majoration de rente pour tierce personne.
Par Incapacité Permanente Totale, il faut entendre l’incapacité
définie à l’article L.434-2 du Code de la Sécurité sociale et
indemnisée comme telle par la Sécurité sociale :
“personnes reconnues incapables d’exercer une activité
professionnelle quelconque leur procurant gain ou profit, dont
le taux d’incapacité fonctionnelle reconnu par la Sécurité
sociale est égal à 100 %, avec majoration en cas de recours à
l’assistance d’une tierce personne”.
ARTICLE 29 - CONCUBIN, PACSÉ
On entend par CONCUBIN, la personne vivant en couple avec
une autre personne dans le cadre d’une union de fait s’il peut être
prouvé que sa durée est d’au moins 2 ans.
Cette durée n’est pas exigée si un enfant reconnu des deux
parents est né de l’union.
On entend par PACSÉ, la personne ayant conclu avec une autre
personne une convention solennelle (Pacte Civil de Solidarité)
ayant pour but d’organiser leur vie commune (article 515-1 du
Code Civil). Les signataires d’un Pacs sont désignés par le terme
de partenaire.
8
LES GARANTIES
CHAPITRE X
GARANTIE DÉCÈS
INVALIDITÉ ABSOLUE ET DÉFINITIVE
ARTICLE 30 - OBJET DE LA GARANTIE
Garantir le versement, en cas de décès ou d’Invalidité Absolue et
Définitive (I.A.D.) des assurés âgés de moins de 69 ans, d’un
capital «décès» dont le montant est fixé aux Conditions
particulières, au profit d’un ou plusieurs bénéficiaires tels que
définis à l’article 38 ci-après.
Ce capital peut être modulé en fonction de la situation de famille
de l’assuré.
A partir de l’âge de 65 ans, il n’est versé qu’une fraction du capital
souscrit, dans les proportions suivantes :
65 ans : 80 %
66 ans : 60 %
67 ans : 40 %
68 ans : 20 %
ARTICLE 34 – PRÉDÉCÈS
(SOLUTION ENERGIE UNIQUEMENT)
En cas de prédécès d’un enfant à charge de l’assuré, ou en cas
de prédécès de son conjoint, concubin ou partenaire de Pacs, il
est versé à l’assuré un capital forfaitaire dont le montant est
indiqué aux Conditions particulières.
ARTICLE 35 - CAPITAL OBSÈQUES
Garantir le versement en cas de décès des assurés âgés de moins
de 65 ans, ou de leur conjoint non séparé de corps par un
jugement définitif passé en force de chose jugée à la date du
décès, de leur concubin ou partenaire de Pacs (ceux-ci ayant
toujours cette qualité au jour du décès) ou d’un enfant à charge,
d’une indemnité pour frais d’obsèques, au profit d’un ou plusieurs
bénéficiaires tels que définis à l’article 37 ci-après.
Les frais d’obsèques à l’exclusion des frais de concession, sont
couverts à hauteur des dépenses supportées dans la limite du
montant fixé aux Conditions particulières.
ARTICLE 36 - ASSIETTE DES PRESTATIONS GARANTIES
Par dérogation à l’article 10-2, les indemnités maxima garanties
sont calculées sur la base du plafond mensuel de la Sécurité
sociale (PMSS) en vigueur au jour du décès.
du capital assuré jusqu’à 64 ans.
Les assurés âgés de moins de 65 ans et atteints d’une Invalidité
Absolue et Définitive (I.A.D.) peuvent toutefois demander le
versement par anticipation des prestations prévues en cas de décès.
Le versement par anticipation du capital décès au titre de
l’Invalidité Absolue et Définitive (I.A.D.) met fin à la garantie Décès.
ARTICLE 31 - MAJORATION POUR ENFANT À CHARGE
Le présent contrat prévoit une majoration du capital défini à
l’article 30 ci-dessus pour enfant à charge.
L’ensemble des majorations pour enfant à charge est limité à
100 % du salaire annuel brut.
Le fractionnement de capital visé à l’article 30 est applicable aux
majorations lorsque l’assuré est âgé d’au moins 65 ans.
ARTICLE 32 - CAPITAUX SUPPLÉMENTAIRES
POUR ACCIDENT
Le présent contrat garantit en cas de décès ou d’Invalidité
Absolue et Définitive (I.A.D.) d’origine accidentelle survenant avant
l’âge de 65 ans, le versement d’un capital supplémentaire dont le
montant figure aux Conditions particulières.
Ce capital est déterminé par référence au capital visé à l’article 30
ci-dessus augmenté, le cas échéant, de la majoration pour enfant
à charge.
ARTICLE 33 - DOUBLE EFFET
En cas de décès avant 65 ans du conjoint de l’assuré, de son
concubin ou partenaire de Pacs, survenant simultanément ou
postérieurement à celui de l’assuré, il est versé une prestation aux
enfants à charge, sous forme de capital (Capital orphelin), et ce,
conformément aux dispositions des Conditions particulières.
L’Invalidité Absolue et Définitive (I.A.D.) est assimilée au Décès
pour l’attribution de la prestation Double Effet.
Ce capital est réparti par parts égales entre les enfants restant à
charge, à la date du décès ou de la reconnaissance de l’état
d’Invalidité Absolue et Définitive (I.A.D.).
ARTICLE 37 - BÉNÉFICIAIRES DES PRESTATIONS
EN CAS DE DÉCÈS
1. - Capital “décès” et capitaux supplémentaires en cas
d’accident (hors fraction correspondant à la majoration
pour enfant à charge).
Les bénéficiaires des capitaux dus par l’U.N.P.M.F. lors du décès
de l’assuré, sont la ou les personnes ayant fait l’objet d’une
désignation écrite et formelle de la part de l’assuré auprès de
l’U.N.P.M.F.
En cas de pluralité de bénéficiaires de même rang et de prédécès
de l’un ou de plusieurs d’entre eux, la part du capital lui (leur)
revenant est répartie entre les autres bénéficiaires au prorata de
leur part respective.
En l’absence de désignation expresse ou en cas de prédécès de
tous les bénéficiaires, le capital est attribué suivant l’ordre de
priorité ci-après :
1-1) au conjoint survivant non séparé de corps par un jugement
définitif passé en force de chose jugée ; à défaut au concubin
ou au partenaire de Pacs (ceux ci ayant toujours cette qualité
au jour du décès) ;
1-2) à défaut aux descendants vivants ou représentés ;
1-3) à défaut aux ascendants ;
1-4) à défaut aux héritiers et selon la répartition en vigueur
conformément aux principes du droit des successions.
En l’absence d’héritier, le capital est versé au Fonds social de
l’U.N.P.M.F. à charge pour cette dernière de participer, si
nécessaire, aux frais d’obsèques du défunt, dans la limite du
capital dû.
2. - Majoration pour enfant à charge (y compris la
fraction du capital accident correspondant à cette
majoration) et Double Effet.
Les bénéficiaires des capitaux correspondant à la majoration
éventuelle de la garantie pour enfant à charge et du Capital
orphelin sont les enfants à charge.
3. - Capital Obsèques
Les indemnités dues sont, dans tous les cas, versées au
souscripteur, à charge pour ce dernier d’en effectuer le paiement,
sous sa responsabilité, à la personne physique ou morale qui aura
assuré le paiement des frais d’obsèques et qui en aura présenté
les factures acquittées.
9
ARTICLE 38 - BÉNÉFICIAIRES DES PRESTATIONS EN
CAS D’INVALIDITÉ ABSOLUE ET DÉFINITIVE (I.A.D.)
Le bénéficiaire des capitaux est l’assuré, réserve faite des
dispositions de l’article 37.2 ci-dessus concernant les majorations
pour enfant à charge et des prestations de la garantie “Double Effet”.
ARTICLE 39 - CONDITIONS DE RÈGLEMENT
DES PRESTATIONS
1. - Ouverture des droits
A. En cas de décès, les capitaux sont versés sur production des
pièces et justificatifs suivants :
A-1) une demande de capital “décès” signée par le
représentant qualifié du souscripteur ;
A-2) une demande de remboursement des frais d’obsèques
signée par le représentant qualifié du souscripteur ;
A-3) une pièce justifiant le décès de l’assuré sous la forme, en
principe, d’un bulletin de décès ;
A-4) une pièce justifiant le décès d’un enfant à charge ou du
conjoint, concubin ou partenaire de Pacs, pour la garantie
Prédécès ;
A-5) un certificat médical indiquant si le décès est dû ou non à
une cause naturelle ;
A-6) le cas échéant, toute pièce justifiant soit le lien conjugal,
soit le concubinage (déclaration sur l’honneur des
concubins et de 2 témoins, justificatifs de domicile
commun) soit le Pacs (Attestation du Tribunal d’Instance
de moins de 3 mois) soit la qualité d’enfant à charge ;
A-7) les justifications utiles de l’identité, la qualité et l’adresse
des bénéficiaires ;
A-8) toute autre pièce ou justificatif mentionné sur le formulaire
de demande de capital ou de rente.
2. - Modalités de versement des prestations
Les capitaux sont versés en une seule fois à réception des pièces
visées au point 1 ci-dessus et sous réserve, le cas échéant, du
contrôle médical prévu à l’article 19.
La rente d’orphelin est servie par l’U.N.P.M.F. à terme échu ;
trimestriellement sur production périodique d’un justificatif
attestant que le bénéficiaire remplit toujours les conditions
exigées par le présent contrat.
CHAPITRE XI
RENTE DE CONJOINT
(Garantie optionnelle et uniquement proposée aux entreprises
ayant souscrit un contrat Solution ENERGIE).
Garantir le versement, en cas de décès des assurés âgés de
moins de 65 ans, d’une rente viagère au conjoint survivant,
concubin ou partenaire de Pacs, et, le cas échéant, d’une rente
temporaire exclusivement au conjoint survivant, dans les
conditions ci-dessous.
Les montants de ces rentes sont déterminés aux Conditions
particulières.
ARTICLE 41 - ALLOCATION ORPHELIN
Il est versé à chaque enfant devenu orphelin de père et de mère
par suite du décès avant 65 ans du conjoint, concubin, partenaire
de Pacs, de l’assuré, survenant simultanément ou postérieurement
à celui de ce dernier, une allocation dont le montant est indiqué
aux Conditions particulières
La rente est versée :
si l’enfant est mineur non émancipé : pour son compte à la
personne qui depuis le décès de l’assuré ou de son conjoint,
concubin ou partenaire de Pacs, en assume la charge
effective et permanente.
si l’enfant est majeur ou émancipé : à lui-même.
si l’enfant est majeur protégé : pour son compte à son
représentant légal.
B. En cas d’Invalidité Absolue et Définitive (I.A.D.), les capitaux
sont versés sur production des pièces et justificatifs suivants :
B-1) une demande de capital “invalidité” signée par le
B-2) un titre de pension d’invalidité de 3e catégorie ou de rente
d’accident du travail ayant donné lieu à l’attribution d’une
majoration pour tierce personne, émis par la Sécurité sociale ;
B-3) éventuellement les pièces et justificatifs prévus aux
points 1.A.4) ; et 1.A.5) ci-dessus ainsi que ceux
mentionnés sur le formulaire de demande de capital
ou de rente.
C. En cas de majoration(s) du capital pour accident, il incombe
au bénéficiaire d’apporter la preuve :
C-1) de la relation directe entre l’accident et le décès ou
l’Invalidité Absolue et Définitive (I.A.D.) de l’assuré,
C-2) du caractère accidentel de l’événement en cause, et ce,
par tout moyen, notamment rapport de gendarmerie, de
police.
1. - Rente viagère
Le bénéficiaire de la rente viagère est le conjoint survivant de
l’assuré non séparé de corps par un jugement définitif passé en
force de chose jugée à la date du décès ou son concubin ou son
partenaire de Pacs (ceux-ci ayant toujours cette qualité au jour
du décès).
2. - Rente temporaire
Le bénéficiaire de la rente temporaire est exclusivement le
conjoint survivant de l’assuré non séparé de corps par un
jugement définitif passé en force de chose jugée à la date du
décès, âgé de moins de 55 ans et qui ne réunit pas les conditions
requises pour bénéficier des pensions de réversion du régime de
retraite complémentaire de l’assuré décédé (ARRCO, AGIRC).
Il doit notamment remplir l’une des conditions suivantes :
ne pas être invalide au sens de l’article L.341.1 du code de la
Sécurité sociale.
ne pas avoir à sa charge effective et permanente, au moins
deux enfants âgés de moins de 21 ans ou deux enfants dont
l’un (sans condition d’âge) est invalide au sens de l’article
L.169 du Code de la famille et de l’aide sociale.
10
3. - Capital Substitutif
En cas de décès d’un assuré célibataire, veuf ou divorcé, il est
versé aux bénéficiaires indiqués à l’article 37, un capital dont le
montant est indiqué aux Conditions particulières.
Les bénéficiaires des rentes éducation sont les enfants à charge
des assurés ou les enfants majeurs placés sous un régime de
protection légale.
ARTICLE 43 - DURÉE DU SERVICE DES PRESTATIONS
1. - Point de départ du service des rentes :
Si le bénéficiaire est mineur non émancipé, la rente est servie pour
son compte à la personne qui, au moment du versement de la
rente, assume la charge effective et permanente de l’enfant. Si le
bénéficiaire est majeur protégé, la rente est servie pour son
compte à son représentant légal.
Les rentes viagères et temporaires sont servies à compter du
décès de l’assuré
2. - Cessation du paiement des rentes :
2-1) Rente temporaire
Le service de la rente cesse à dater du jour où son bénéficiaire ne
remplit plus les conditions visées à l’article 42 ci-dessus.
2-2) Rentes viagère et temporaire
Le service des rentes cesse en tout état de cause au jour du
décès du bénéficiaire.
1. - Point de départ du service des rentes.
Les rentes sont servies à compter du décès ou de la constatation
de l’Invalidité Absolue et Définitive (I.A.D.) de l’assuré.
2. - Cessation du paiement des rentes.
DES PRESTATIONS
1. - Ouverture des droits :
Les rentes sont servies sur production des pièces et justificatifs
suivants :
1-1) une demande de rente signée par le représentant qualifié du
souscripteur ;
1-2) une pièce justifiant le décès de l’assuré sous la forme, en
principe, d’un bulletin de décès ;
1-3) un certificat médical indiquant si le décès est dû ou non à
une cause naturelle ;
1-4) toute pièce justifiant soit le lien conjugal, de concubinage ou
de partenaire de Pacs, soit, le cas échéant, la qualité d’enfant
à charge ;
1-5) les justificatifs utiles de l’identité, qualité et adresse des
bénéficiaires ;
1-6) toute autre pièce ou justificatif mentionné sur le formulaire de
demande de rente.
Le service des rentes (y compris les allocations d’orphelin) prend
fin à dater :
du jour où l’enfant cesse d’être à charge ;
du jour du décès du bénéficiaire ;
la rente est viagère pour les enfants handicapés (pour les
entreprises ayant souscrit un contrat Solution Energie
uniquement).
Les conditions de mise en oeuvre de cette rente viagère figurent
à l’article 50 ci-dessous.
DES PRESTATIONS
A. En cas de décès
Les rentes sont versées sur production des pièces et justificatifs
suivants :
2. - Périodicité des versements
Les rentes sont versées par l’U.N.P.M.F. trimestriellement et à
terme échu sur production périodique d’un justificatif attestant
que le bénéficiaire remplit toujours les conditions
exigées par le présent contrat.
CHAPITRE XII
RENTE ÉDUCATION
Garantir le versement en cas de décès ou d’Invalidité Absolue et
Définitive (I.A.D.) des assurés âgés de moins de 65 ans, d’une
rente éducation dont le montant est indiqué aux Conditions
particulières, à chaque enfant restant à charge à la date du décès
ou de la reconnaissance de l’état d’Invalidité Absolue et Définitive
(I.A.D.).
ARTICLE 46 - ALLOCATION ORPHELIN
Il est versé à chaque enfant devenu orphelin de père et de mère
par suite du décès avant 65 ans du conjoint, concubin, partenaire
de Pacs,de l’assuré, survenant simultanément ou postérieurement
à celui de ce dernier, une allocation dont le montant est indiqué
aux Conditions particulières.
La rente est versée :
Si l’enfant est mineur non émancipé : pour son compte à la
personne qui depuis le décès de l’assuré ou de son conjoint,
concubin ou partenaire de Pacs, en assume la charge
effective et permanente.
Si l’enfant est majeur ou émancipé : à lui-même.
Si l’enfant est majeur protégé : pour son compte à son
représentant légal.
A-1) une demande de rente signée par le représentant qualifié du
souscripteur ;
A-2) une pièce justifiant du décès de l’assuré sous la forme, en
principe, d’un bulletin de décès ; un certificat médical
indiquant si le décès est dû ou non à une cause naturelle ;
A-3) toute pièce justifiant de la qualité d’enfant à charge ;
A-4) es justificatifs utiles de l’identité, la qualité et l’adresse des
bénéficiaires ;
A-5) toute autre pièce ou justificatif mentionné sur le formulaire
de demande de rente.
B. En cas d’Invalidité Absolue et Définitive (I.A.D.)
Les rentes sont versées sur production des pièces et justificatifs
suivants :
B-1) une demande de rente signée par le représentant qualifié du
souscripteur ;
B-2) un titre de pension d’invalidité de 3e catégorie ou de rente
d’accident du travail ayant donné lieu à l’attribution d’une
majoration pour tierce personne, émis par la Sécurité sociale ;
B-3) les pièces et justificatifs prévus aux points 1 A-4) et
1 A-5) ci-dessus ainsi que ceux mentionnés sur le formulaire
de demande de rente.
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2. - Périodicité des versements.
Les rentes sont versées par l’U.N.P.M.F. trimestriellement et à
terme échu, sur production périodique d’un justificatif attestant
que le bénéficiaire remplit toujours les conditions exigées par le
présent contrat.
ARTICLE 50 - RENTE VIAGÈRE POUR
ENFANT HANDICAPÉ
(pour les entreprises ayant souscrit un contrat Solution Energie
uniquement).
En cas de décès ou d’Invalidité Absolue et Définitive (I.A.D.) de
l’assuré, il est versé une rente viagère à ses enfants à charge dont
le handicap est né antérieurement à leur 25e anniversaire et avant
le décès de l’assuré.
Cette rente viagère ne se cumule ni avec la Rente Éducation
Temporaire, ni avec l’allocation Orphelin.
un certificat médical du médecin traitant de l’assuré adressé
sous pli personnel et confidentiel au médecin conseil de
l’U.N.P.M.F. attestant de la date d’arrêt de travail, du degré
d’invalidité, de la nature de l’affection et de la durée probable
de celle-ci ;
un titre de pension d’invalidité de 3e catégorie de la Sécurité
sociale.
Au titre du bénéficiaire de la rente
copie de la carte nationale d’identité portant la mention “non
décédé” ;
pour les enfants majeurs, copie de leur carte nationale
d’identité ou de leur passeport en cours de validité, datée et
contresignée par les intéressés, accompagnée d’une
attestation par laquelle l’enfant certifie n’avoir pas contracté
de mariage ;
pour les enfants reconnus ou issus d’un mariage précédent,
extrait de leur acte de naissance ;
Calcul de la rente
Le montant annuel de la rente est indiqué aux Conditions
particulières.
Bénéficiaires
Enfants handicapés âgés de moins de 20 ans
Pour bénéficier de la rente, l’enfant doit être atteint d’un handicap
à un taux d’invalidité permanente ou partielle au moins égal à 50 %.
Enfants handicapés âgés de 20 ans et plus
L’enfant peut bénéficier de la rente à condition :
soit d’être atteint d’un handicap à un taux d’invalidité
permanente ou partielle égal ou supérieure à à 80 % ;
soit d’être atteint d’un handicap à un taux d’invalidité
permanente ou partielle inférieur à 80 % si cette incapacité
entraîne l’impossibilité d’exercer une activité professionnelle
ou implique l’exercice d’une certaine activité dans un milieu
protégé (centre d’aide par le travail, atelier protégé, centre de
distribution de travail à domicile).
la carte d’invalidité en ce qui concerne les enfants dont le
handicap est égal ou supérieur à 80 % ;
copie d’une décision de la Commission Départementale de
l’Éducation Spéciale, en ce qui concerne les enfants âgés de moins
de 20 ans dont le handicap est compris entre 50 % et 80 % ;
copie d’une décision de la Commission d’Orientation et de
Reclassement Professionnelle, en ce qui concerne les enfants
âgés de 20 ans, et plus et dont le handicap est inférieur à 80 %,
mais les empêche d’exercer une activité professionnelle ;
un certificat établi par le Centre d’Aide par le Travail, l’Atelier
Protégé ou le Centre de Distribution de Travail à domicile,
pour les handicapés exerçant une activité professionnelle en
milieu protégé ;
toute justification attestant que le handicap est apparu avant
le 25e anniversaire, en ce qui concerne les handicapés
adultes.
Demande de prestations
La demande doit être adressée à l’U.N.P.M.F. dans les 12 mois
suivant le décès ou la constatation de l’état d’Invalidité Absolue
et Définitive (I.A.D.) de l’assuré.
A défaut de déclaration dans ce délai, la rente est servie à
compter du 1er jour du mois qui suit la réception de la demande
par l’U.N.P.M.F.
Les documents demandés ci-après doivent être fournis
seulement dans le cas où ils n’ont pas déjà été communiqués à
l’U.N.P.M.F. en vue du versement du capital décès :
Au titre de l’assuré
En cas de décès, la rente est versée sur production des pièces et
justificatifs suivants :
une pièce justifiant le décès de l’assuré sous forme d’un
bulletin de décès ;
un certificat médical indiquant si le décès de l’assuré est dû
ou non à une cause naturelle, adressé sous pli confidentiel à
l’attention du médecin-conseil de l’U.N.P.M.F ;
les justificatifs utiles de l’identité, de la qualité et de l’adresse
des bénéficiaires.
En cas d’Invalidité Absolue et Définitive (I.A.D.), la rente est versée
sur production des pièces et justificatifs suivants :
Paiement des allocations (Rente éducation temporaire
et viagère)
La date d’effet de la rente est fixée au premier jour du mois qui suit le
décès ou la constatation de l’invalidité absolue ou définitive de l’assuré.
La rente est payée trimestriellement à terme échu directement au
bénéficiaire si ce dernier est majeur et capable.
Lorsque le bénéficiaire est mineur ou majeur placé sous un
contrat de protection légale, la rente est versée à son représentant
légal : tuteur, gérant de tutelle ou administrateur désigné par le
juge des tutelles selon le cas.
L’U.N.P.M.F. demande annuellement de justifier que les enfants
bénéficiaires sont toujours à charge et éventuellement poursuivent
leurs études ouvrant droit aux allocations.
CHAPITRE XIII
INCAPACITÉ TEMPORAIRE TOTALE
Faire bénéficier d’indemnités journalières les assurés âgés de
moins de 65 ans qui se trouvent momentanément dans
l’incapacité totale d’exercer une activité professionnelle
quelconque par suite de maladie ou d’accident médicalement
constaté et qui perçoivent des indemnités journalières de la
Sécurité sociale.
12
ARTICLE 52 - MONTANT DES PRESTATIONS
Lorsque les prestations sont définies en pourcentage de salaire,
le montant de l’indemnité journalière est calculé sur la base de
1/90e du salaire de référence défini à l’article 10 auquel est
appliqué le taux indiqué aux Conditions particulières.
Le nombre d’indemnités journalières servies est déterminé par
rapport au nombre de jours calendaires.
Dans le cas où le contrat de travail est maintenu, les
prestations versées au souscripteur s’entendent sous
déduction des indemnités journalières versées par la Sécurité
sociale, CSG/CRDS non retranchées.
Dans le cas où le contrat de travail est rompu, les prestations
versées à l’assuré s’entendent sous déduction des
indemnités journalières versées par la Sécurité sociale,
CSG/CRDS retranchées.
En aucun cas, les prestations versées en application du présent
contrat ne peuvent, en s’ajoutant à celles de même nature qui
sont servies par la Sécurité sociale et/ou tout autre organisme de
prévoyance, permettre à l’assuré de recevoir des sommes
supérieures à la rémunération qu’il aurait perçue s’il avait continué
à travailler.
Dans l’hypothèse où les indemnités journalières perçues de la
Sécurité sociale ou de tout autre organisme seraient réduites,
celles-ci seront réputées avoir été versées à leur taux normal pour
le calcul des prestations servies par l’U.N.P.M.F.
3. - Durée de l’indemnisation
La durée d’indemnisation garantie par l’U.N.P.M.F. est définie aux
Conditions particulières.
La reconstitution du crédit d’indemnisation s’opère selon les
règles prévues par la convention collective, l’accord d’entreprise.
Les assurés licenciés, ou dont le contrat de travail est arrivé à
terme demeurent couverts jusqu’à épuisement de leurs droits à
indemnisation en ce qui concerne les affections ou les arrêts de
travail médicalement constatés et indemnisés par la Sécurité
sociale antérieurement à la date du licenciement, de la démission
(préavis éventuel effectué ou non, inclus) ou du terme du contrat
de travail sous réserve de l’application de l’article 9.
4. - Cessation du paiement des prestations
Le service des indemnités journalières prend fin à dater soit :
du jour où la Sécurité sociale cesse le versement des
indemnités journalières ;
du jour de l’arrivée du terme prévu aux Conditions
particulières ;
du jour de la reprise de travail à temps complet ;
de jour de la reprise de travail à temps partiel, sauf si celle-ci
est préconisée par la sécurité Sociale pour des raisons
thérapeutiques.
Le versement de la prestation cesse définitivement à compter soit :
ARTICLE 53 - REVALORISATION DES PRESTATIONS
PÉRIODIQUES
Ces prestations sont revalorisées au 1er janvier et 1er juillet de
chaque année par référence à l’évolution du point AGIRC à la date
de la revalorisation.
1. - Franchise
L’indemnisation ne débute qu’à l’issue d’une franchise fixée aux
Conditions particulières. Toutefois, cette franchise n’est pas
appliquée en cas de rechute constatée ou de rechute d’une
maladie entrant dans la catégorie des affections comportant un
traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement
coûteuse (article L.322.3, 3e, 4e et L.324.1 du Code de la Sécurité
sociale).
On entend par franchise, la période d’arrêt continue (continue ou
discontinue pour un contrat Solution Energie) se situant entre le
point de départ de l’arrêt de travail et le point de départ de la
prestation garantie fixé aux Conditions Particulières.
La détermination de la franchise continue s’effectue dans le cadre
de l’année civile.
La franchise discontinue s’apprécie sur 12 mois consécutifs à
compter du 1er jour d’arrêt.
2. - Rachat hospitalisation
L’entreprise peut souscrire l’option rachat hospitalisation (option
ouverte uniquement en cas de franchise continue) :
lorsqu’un assuré peut justifier d’une hospitalisation pour maladie
ou accident pour une durée supérieure à 3 jours, seule une
franchise continue de 3 jours lui est appliquée en maladie,
l’indemnisation démarre au 1er jour d’arrêt de travail en cas
d’hospitalisation pour accident du travail.
Par accident du travail, on entend celui reconnu comme tel par la
Sécurité sociale.
4-1) du 65e anniversaire de l’assuré ;
4-2) de la date à laquelle l’assuré perçoit une pension d’invalidité
de la Sécurité sociale ;
4-3) de la date à laquelle l’assuré perçoit une rente d’incapacité
de la Sécurité sociale au titre d’un accident du travail ou
d’une maladie professionnelle étant à l’origine du versement
des indemnités journalières ;
4-4) de la date à laquelle l’assuré perçoit une pension vieillesse de
la Sécurité sociale ;
4-5) du jour où l’intéressé ne remplit plus les conditions exigées
par le présent contrat pour bénéficier des prestations.
DES PRESTATIONS
Les demandes d’indemnités journalières doivent être effectuées,
dans un délai maximum de 6 mois à compter de la date à laquelle
le bénéficiaire peut prétendre aux prestations de l’U.N.P.M.F. et
sur production des pièces et justificatifs suivants :
une demande d’indemnités journalières signée par le
un bulletin d’hospitalisation, si l’option Rachat Hospitalisation
a été souscrite ;
le décompte des prestations en espèces émanant de la
Sécurité sociale et justifiant de l’incapacité de travail ;
les bulletins de salaire des 3 mois civils précédant le début de
l’arrêt de travail (lorsque les prestations sont exprimées en
pourcentage de salaire).
Les indemnités journalières sont versées par l’U.N.P.M.F.
directement au souscripteur, sauf en cas de rupture du contrat de
travail, au fur et à mesure de la présentation des décomptes de
prestations en espèces émanant de la Sécurité sociale.
13
CHAPITRE XIV
INVALIDITÉ, INCAPACITÉ PERMANENTE
Faire bénéficier les assurés âgés de moins de 60 ans d’une rente
d’invalidité ou d’une rente d’incapacité telle que définie
ci-dessous.
ARTICLE 57 - DÉFINITIONS DE L’INVALIDITÉ ET DE
L’INCAPACITÉ PERMANENTE
1. - Invalidité
Par invalidité il faut entendre la réduction d’au moins 2/3 de la
capacité de travail ou de gain reconnue par la Sécurité sociale et
entraînant le classement dans l’une des catégories d’invalides
visées à l’article L.341-4 du Code de la Sécurité sociale (*).
1. - Point de départ du service des rentes
Les rentes d’invalidité ou d’incapacité sont servies à compter du
versement par la Sécurité sociale de la pension d’invalidité ou de
la rente d’incapacité.
La nécessaire antériorité du fait générateur :
Si l’assuré est licencié, est arrivé au terme de son contrat de
travail et se voit attribuer par la Sécurité sociale une rente ou une
pension, l’U.N.P.M.F. n’interviendra à son tour qu’à la condition
que l’arrêt de travail initial médicalement constaté et indemnisé
par la Sécurité sociale ait eu lieu AVANT la rupture du contrat de
travail (licenciement, préavis effectué ou non, inclus, terme du
contrat de travail).
2. - Cessation du paiement des rentes
Le montant de la rente d’invalidité est déterminé par catégorie
d’invalidité aux Conditions particulières.
2. - Incapacité égale ou supérieure à 66 %
Il s’agit de la reconnaissance par la Sécurité sociale (en
application de l’article L.434-2 alinéa 1er du Code de la Sécurité
sociale) d’un taux d’incapacité permanente égal ou supérieur à
66 %, entraînant le versement d’une rente au titre des accidents
du travail ou des maladies professionnelles (article L. 434-2 dudit
Code).
L’incapacité permanente d’un taux égal ou supérieur à 66 % qui
résulte d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle
est assimilée, pour le calcul du montant de la prestation versée,
à l’invalidité de 2e catégorie ou de 3e catégorie si l’état de l’assuré
nécessite l’assistance d’une tierce personne.
3. - Incapacité entre 33 % et moins de 66 %
Est visée par le présent paragraphe, l’incapacité permanente (au
sens de l’article L.434-2 du Code de la Sécurité sociale) d’un taux
compris entre 33% et moins de 66 % résultant d’un accident du
travail ou d’une maladie professionnelle et indemnisée comme
telle par la Sécurité sociale au titre de l’article L.434-2.
Le montant de la rente d’incapacité permanente partielle est
calculé en fonction de la formule :
R x 3 N N étant le taux d’incapacité permanente
2
R le montant trimestriel de la rente d’invalidité
de 2e catégorie qui serait versée par U.N.P.M.F.
ARTICLE 58 - MONTANT DES PRESTATIONS
Pour le calcul de la rente chaque mois est considéré comme étant
composé de 30 jours.
Les prestations s’entendent sous déduction des rentes ou
pensions versées par la Sécurité sociale, CSG/CRDS non
retranchées.
En aucun cas, les prestations versées en application du présent
contrat ne pourront, en s’ajoutant aux prestations en espèces
de même nature qui seraient servies par la Sécurité sociale
et/ou tout autre organisme de prévoyance, permettre à l’assuré
de recevoir des sommes supérieures à la rémunération qu’il
aurait perçue s’il avait continué à travailler (hormis la majoration
pour tierce personne).
(*) Art. L.341-4 du Code de la Sécurité sociale. En vue de la
détermination du montant de la pension, les invalides sont classés
comme suit :
(*) 1 - Invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;
(*) 2 - Invalides absolument incapables d’exercer une profession
quelconque ;
(*) 3 - Invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession,
sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une
tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
Le service des rentes est interrompu à dater soit :
du jour où la Sécurité sociale cesse le versement de la
pension d’invalidité ou de la rente d’incapacité ;
du jour où le taux d’incapacité permanente est devenu
inférieur à 50 % en ce qui concerne les rentes visées à l’article
57 §1 et § 2 ci-dessus ;
du jour où le taux d’incapacité “accident du travail” est
devenu inférieur à 33 % en ce qui concerne la rente visée à
l’article 57 § 3 ci-dessus ;
du jour de la reprise de travail à temps complet ;
du jour de la reprise de travail à temps partiel, sauf si celle-ci
est préconisée par la Sécurité sociale pour des raisons
thérapeutiques.
Ces deux derniers cas ne sont pas applicables aux assurés
percevant de la Sécurité sociale une pension d’invalidité de 1ère
catégorie ou une rente d’incapacité au titre des accidents du
travail ou des maladies professionnelles.
Le service des rentes, interrompu en application des dispositions
prévues ci-dessus est automatiquement repris dans les limites
fixées par le présent contrat à compter du jour où il a été
médicalement constaté que l’incapacité de travail était redevenue
supérieure à 50 % (pour les rentes visées à l’article 57 § 1 et § 2)
où à 33 % (pour la rente visée à l’article 57 § 3), sous réserve
toutefois que la rechute ait lieu dans un délai maximum de 2 mois.
Ce délai peut être porté à un an à la condition que l’intéressé
justifie médicalement que l’aggravation de son état a été
provoquée par la même affection que celle en cours au moment
de la suspension.
L’U.N.P.M.F. peut, exceptionnellement, prolonger ce dernier délai,
s’il s’agit d’une maladie entrant dans la catégorie des affections
comportant un traitement prolongé et une thérapeutique
particulièrement coûteuse (article L.322-3e et 4e du Code de la
Sécurité sociale) ou des affections de longue durée (article L.324-1
du Code de la Sécurité sociale).
Le versement de la prestation cesse en tout état de cause à
compter soit :
du 60e anniversaire de l’assuré ;
de la date à laquelle l’assuré perçoit la pension vieillesse de
la Sécurité sociale ;
du jour où l’intéressé ne remplit plus les conditions exigées
par le présent contrat pour bénéficier des prestations.
14
DES PRESTATIONS
Les demandes de rentes doivent être effectuées, dans un délai
maximum de 6 mois à compter de la date à laquelle le bénéficiaire
peut prétendre aux prestations de l’U.N.P.M.F. et sur production
des pièces et justificatifs suivants :
une demande de rente signée par le représentant qualifié du
souscripteur ;
la notification d’attribution de la pension d’invalidité ou de la
rente d’incapacité par la Sécurité sociale ;
les bulletins de salaire des 3 mois civils précédant le début de
l’arrêt de travail (lorsque la rente est exprimée en pourcentage
de salaire).
Les rentes sont versées par l’U.N.P.M.F. à l’assuré à terme échu,
trimestriellement ou, le cas échéant, selon la même périodicité
que le versement par la Sécurité sociale des pensions d’invalidité
ou des rentes d’incapacité, sur production périodique d’un
justificatif attestant de la poursuite du versement de la rente ou de
la pension par la Sécurité sociale.
15
P CC CG1 G 08100 - Conditions Générales 2004 Prévoyance Entreprise - Mkg UNPMF - 10/08
Assureur des garanties :
UNION NATIONALE DE LA PRÉVOYANCE DE LA MUTUALITÉ FRANÇAISE (U.N.P.M.F.)
Union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, enregistrée au Registre National des Mutuelles,
sous le numéro 442 574 166, agréée pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22
Siège social : 255, rue de Vaugirard - 75015 PARIS
16

Prévoyance entreprise Equilibre - Energie

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