Keratoses actiniques, maladie de Bowen, Keratoacanthome

KERATOSES ACTINIQUES
• Extrêmement fréquentes
• Après 60 ans : > 80% sujets peau claire
KERATOSES ACTINIQUES
• Spectre lésionnel depuis des lésions discrètes jusqu’au Carcinome In Situ
• Notion d’EIN I-II-III :
– Théorique
– Risque de dérapages thérapeutiques en pratique
• Terminologie moins dramatique : fonction importance de la
désorganisation architecturale et des atypies cytologiques
–
–
–
–
–
–
Lésions discrètes
Modérées
Kératoses actiniques lichénoïdes
Kératoses actiniques acantholytiques
Kératoses actiniques bowénoïdes
Carcinome Intra Epithélial ou In Situ : maladie de Bowen
KERATOSES ACTINIQUES
• Association en proportions et en intensité variables :
– Anomalies architecturales : orientation polarité des Kc,
bourgeonnements irréguliers de la basale
– Anomalies cytologiques : anisocaryose, mitoses
– Hyperkératose ortho ou parakératosique
– Epaisseur épiderme variable : diminuée ou augmentée (kératose
hyperplasique)
– Altérations lichénoïdes de la basale
KERATOSES
ACTINIQUES
• Lésions discrètes
• Anomalies limitées à la
couche basale
– Perte de polarité verticale
– Anisocaryose focale
KERATOSES ACTINIQUES
LESIONS MODEREES
• Lésions modérées
• Anomalies limitées au 1/3
inférieur
– Perte de polarité verticale
– Anisocaryose focale
KERATOSES ACTINIQUES
BOWENOIDES
• Lésions atteignant focalement
toute la hauteur de l’épiderme
• Aspect de CIS
• Zones moins atteintes
KERATOSES ACTINIQUES
BOWENOIDES
• Lésions atteignant focalement
toute la hauteur de l’épiderme
• Aspect de CIS
• Zones moins atteintes
KERATOSES ACTINIQUES
ACANTHOLYTIQUES
• Anomalies architecturale et
cytologiques marquées de la
basale
• Fente supra basale
• Corps muqueux peu atteint
KERATOSES ACTINIQUES
ACANTHOLYTIQUES
• Anomalies architecturale et
cytologiques marquées de la
basale
• Fente supra basale
• Corps muqueux peu atteint
KERATOSES ACTINIQUES
HYPERPLASIQUES
CARCINOME INTRA EPITHELIAL
MALADIE DE BOWEN
•
•
•
•
Lésion érythémato squameuse bien limitée
Soit sur zones photoexposées
Soit génitale : 1 ou X lésions (Papulose bowénoïde)
Rôle HPV 16 et 18
CARCINOME INTRA EPITHELIAL
MALADIE DE BOWEN
• Epiderme épaissi
• Désorganisation architecturale sur toute la
hauteur
• Atypies cyto +++ mitoses haut situées
• Cellules dyskératosiques
• Parakératose en regard
KERATOACANTHOME
•
•
•
•
•
•
•
•
H>F
Vers 50-60 ans
Région centrofaciale :nez, joues,lèvres, paupières
Extrémité membre supérieur : dos des mains, poignets, avantbras
Evolution rapide en 2 – 6 mois
Papule atteignant en quelques semaines 1 à 2 cm de diamètre
Cratère central comblé de kératine
Puis affaissement vers cicatrice atrophique avec bourrelet
semé de grains de milium
KERATOACANTHOME
•
•
•
•
•
•
Prolifération cratériforme
Cratère comblé d’ortho ou parakératose
Bordure en « éperon » ou « bec »
Lobules sans désorganisation
Kc cytoplasme clair
Parfois :
–
–
–
–
Atypies cyto
Effilochage périphérique
Micro abcès à PNN
Cellules dyskératosiques
KERATOACANTHOME
• Fin d’involution
• « kystes » ouverts ou
dépression pluri loculaire
• Pas d’aspect prolifératif
KERATOACANTHOME SOUS UNGUEAL
•
•
•
•
Déformation lame unguéale
Pas de cratère patent
Lobules de Kc clairs
Très nombreuses cellules
dyskératosiques +++
KERATOACANTHOME SOUS UNGUEAL
KERATOACANTHOME PROBLEMES
DIAGNOSTIQUES
• Aucuns des critères classiques ne sont formels pour
différencier d’un CSC cratériforme
• Confrontation anatomoclinique +++
• « prolifération tumorale cratériforme dont l’aspect est plus en
faveur de X que de Y »
• Pb de la nature du kératoacanthome : CSC avec involution
spontanée ?
CARCINOMES EPIDERMOIDES CUTANES
(spinocellulaires)
• CSC « commun »
•
Bien différencié : le plus fréquent (<25% indiff)
•
Moyennement différencié (<50% indiff)
•
Peu différencié ( > 50% indiff)
– A part : CSC acantholytiques : Pc plutôt péjoratif
• CSC bowénoïde : sur lésions de CIS de Bowen
• CSC sarcomatoïde
• CSC verruqueux et cuniculatum
CARCINOMES SPINOCELLULAIRES
(EPIDERMOIDES)
• Le plus souvent sur kératose actinique
–
–
–
–
Étalement rapide
Bourgeonnement
Ulcération
Infiltration
C SPINOCELLULAIRE
C SPINOCELLULAIRE
CARCINOME SPINOCELLULAIRE
(EPIDERMOIDE)
• Carcinome épidermoïde
–
–
–
–
Lobules et travées
Cellules malpighiennes
Ponts d’union et cadres cytoplasmiques
Maturation kératosique variable : ortho, para sous forme de
globes cornés
– Parfois dyskératosique
CSC BIEN DIFFERENCIE
CSC BIEN DIFFERENCIE
CSC BIEN DIFFERENCIE
CSC MOYENNEMENT DIFFERENCIE
CSC MOYENNEMENT DIFFERENCIE
CSC MOYENNEMENT DIFFERENCIE
CSC acantholytique
CSC acantholytique
CSC acantholytique
CSC acantholytique
FACTEURS PRONOSTIQUES CSC
• Globalement CSC « communs »
– Taux récidive à 5 ans (R5) est de 6-8%
– Taux de métastase à 5 ans (M5) est de 5-7%
• Facteurs cliniques
–
–
–
–
–
Taille et évolution
Localisation
Sur cicatrice
Récidive
Immunosuppression
FACTEURS PRONOSTIQUES CSC
CLINIQUES
• Taille :
– > 2 cm double le R5 : de 6% à 15-20%
–
triple le M5 : de 7% à 30%
– Rapidité d’évolution augmente le risque : Pb du Kératoacanthome
• Localisation
– En zones photoexposées et sur kératose actinique : meilleur Pc
• R5 : 5%
• M5 : 0,05%
– Péri orificiels : oreille et lèvre
• R5 : 10% et M5 10-25%
• Peu d’hypoderme : réseau lymphatique et muscle
FACTEURS PRONOSTIQUES CSC
CLINIQUES 2
• Sur cicatrice ancienne (Brûlures +++)
– M5 : 30-40%
– Problèmes diagnostiques :
• Retard
• Difficultés sur biopsies
• Parfois sarcomatoïdes
• Tumeurs récidivées (plus grande taille ?)
– M5 : 25%
– Oreille : 45%
• Immunosuppression
FACTEURS PRONOSTIQUES CSC
HISTOLOGIQUES
• Epaisseur : 3,5-4 mm
–
–
–
<3,5 mm : survie 3 ans SR : 98%
>3,5 mm : survie 3 ans SR : 84%
>4 mm Méta dans 46% cas
• Différenciation (CSC « communs »)
– Peu différenciés R5 est 3X celui Bien différenciés (R5 : 30%)
– Acantholytique : plutôt mauvais pronostic
• Envahissement périnerveux +++
– Survient dans 5 à 10% CSC notamment dans récidives
– Risque+++ récidive et méta (SSR : 2%)
CSC ET IMMUNOSUPPRESSION
• CSC 18 à 36 X plus fréquent chez transplantés
• Rapport CBC/CSC inversé : 3,6 CSC/1 CBC
• Risque cumulé CSC-CBC : 21% à 5 ans et 35% à 10 ans
• CSC plus agressifs
LE DEGRE D’ENVAHISSEMENT
• Carcinome micro-invasif
• Carcinome largement
invasif
– Plans anatomiques envahis
– Engainements nerveux
– Embols tumoraux (très rares)
LE DEGRE D’ENVAHISSEMENT
• Carcinome micro-invasif
• Carcinome largement
invasif
– Plans anatomiques
envahis
– Engainements nerveux
– Embols tumoraux (très
rares)
CSC BOWENOIDE
• CIS de Bowen devenant invasif
• Un des CSC des demi-muqueuses génitales
CSC SARCOMATOIDE
• Parfois sur ulcération chronique
– Brûlure
– EBD
• Sur radiodermite chronique
• Souvent ulcération superficielle
• Prolifération de cellules fusiformes
CK
CSC SARCOMATOIDE
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
• Fibroxanthome Atypique +++
• Mélanome
• Autres sarcomes : léïomyosarcome, angiosarcome
LE CARCINOME CUNICULATUM
• Surviennent sur ulcération
chronique ou cicatrice ancienne
(10 à 20 ans)
• Très bien différencié
• Diagnostic difficile
• Evolution locale lente
(Pas de métastase sauf si
envahissement osseux)
CARCINOME CUNICULATUM
PROBLEMES DIAGNOSTIQUES
• DIFFICULTES +++ sur biopsies :
– Doivent être souvent multiples
– Chirurgicales et profondes
• DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
– hyperplasie pseudo épithéliomateuse : très fréquente sur ulcération
chronique