Formulaire d`autorisation de paiement par carte de crédit Credit card

Formulaire d'autorisation de paiement par carte de crédit
Credit card payment authorization from
Référence commande
Reference from order __________________________________________________
American express
Visa
Mastercard
Numéro de carte
card number________________________________________________
Numéro de validation
Security code
_______________________________
( Crytogramme )
Nom di titulaire
Cardholder's name _________________________________________________
Date d'expiration
Expiration date ______________ / _____________________
Mois / Month
Année / Year
J'autorise Atelier Maket à facturer ma carte de crédit mentionnée plus haut et ce au montant de
I authoze Atelier Maket to bill my above mentionned credit card account for the amount of
Signature
__________________________________________________
Non
Name
__________________________________________________
Adresse
Adresse
______________________________________________________________
______________________________________________________________
L'adresse de facturation de la carte de cédit / credit card billing address
Atelier Maket Cp 169 ai Schell 19 6653 Verscio Suisse Tel: 0041 91 751 82 72 - www.casa-della-maket.com - [email protected]