docQuestionnaire_Naturopathie - Clinique Santé du Quartier
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Questionnaire_Naturopathie - Clinique Santé du Quartier
FICHE D'IDENTIFICATION ID FORM Date d'ouverture / Opening Date: Dossier / File # Nom de famille / Maiden Name: Prénom / First Name: Autre nom de famille / Other Family Name: Sexe / Sex: Language: Adresse / Address: Date de naissance / Date of Birth: Nom complet de la mère / Mother's Complete Maiden Name: Ville / City: Pays / Country: Province: Code Postal / Postal Code: Téléphone (maison) / Telephone (Home): Cellulaire / Cellular: Télécopieur / Facsimile: Téléphone (travail) / Telephone (Work): Courriel / Email: Contact et informations en cas d'urgence / Emergency Contact Information: Lien / Link: Occupation: Docteur de famille / Family Doctor: Référé par / Referred by: Veuillez prendre connaissance des clauses ci-dessous et apposer votre signature au bas de la page. Please read the following clauses and sign at the bottom of the page. Consentement / Consent En tant que parent ou gardien, j'accepte que mon enfant, agé de 14 ans et moins, soit traité par un naturopathe agréé. Je reconnais que les clauses ci-dessous sont applicables. As parent or guardian, I agree that my child, aged of 14 years old and younger, be treated by an accredited naturopath. I acknowledge that the clauses mentioned below are applicable. Parent ou gardien (en lettres moulées) / Parent or Guardian (in bloc letters) Dossier multi-disciplinaire / Multi-Discipline Chart J'accepte que mon dossier soit suivi par plusieurs thérapeutes. I accept that my chart may be followed by more than one therapist. Oui / Yes Non / No Décharge / Discharge Je reconnais que les programmes d'alimenthérapie et/ou les plans alimentaires sont des outils pour améliorer ma physiologie et/ou ma biochimie corporelle. Toutes les recommandations ne sont pas dans le but de guérir une maladie quelconque, donc, aucun diagnostic ne sera établi. Je suis entièrement responsable des informations fournies aux naturopathes agréés concernant ma santé. Les suppléments ne sont pas remboursables. I acknowledge that all given food therapy programs and/or food plans are tools to improve my physiology and/or my body biochemestry. Recommendations are not given in order to heal any type of disease, therefore, no diagnosis will be established. Any information given to the accredited naturopaths regarding my health is of my sole responsibility. Any purchased supplements are not refundable. Signature Date LES INFORMATIONS FOURNIES RESTENT CONFIDENTIELLES / ALL GIVEN INFORMATION REMAIN CONFIDENTIAL ANAQ/Fiche - ID Form Rev./sept. '08 Date d'ouverture de dossier: Dossier #: AA / MM / JJ HISTORIQUE DE SANTÉ Nom: Date de naissance: AA / MM / JJ 1. Classer les problèmes existants par priorité et remplir les autres cases le plus complètement possible. Niveau Traitement Description du problème Résultat Ex.: Écoulement nasal Modéré Diète éliminatoire Modéré 2. Avec qui habitez-vous? Enfants, combien? Co-locataire Conjoint Parents 3. Avez-vous des animaux domestiques ou de ferme? Si oui, où vivent-ils? Intérieur Extérieur Oui Les deux Non 4. Avez-vous vécu ou voyagé à l’extérieur du Canada? Si oui, quand et où? Oui Non 5. Avez-vous (ou votre famille) vécu une expérience majeure de changement dans votre vie (décès, divorce)? Si oui, expliquer. Oui Non 6. Avez-vous des ALLERGIES? Précisez. 7. Avez-vous des restrictions alimentaires en relation avec votre religion? 8. Antécédents de santé familiaux: Oui Non Père: Mère: Frères / sœurs: 9. Emplois actuel: Emplois précédents: 10. Historique médical et chirurgical. Maladies Anémie Apnée du sommeil ANAQ - Historique de santé Quand Commentaires Rev. sept/08 Page 1 de 8 … Maladies (suite) Arthrite Asthme Bronchite Cancer Cholestérol, triglycerides Colon irritable Crise cardiaque/Angine de poitrine Diabète Emphysème Épilepsie, convulsions, ou crise Goutte Hépatite Hypertension Ictus (attaque cardiaque) Insuffisance cardiaque Lithiase rénale (pierres aux reins) Lithiases biliaires (pierres au foie) Maladie de Crohn ou colite ulcéreuse Mononucléose Pneumonie Problème de thyroïde Rhumatisme articulaire aigü Sinusite Syndrome de fatigue chronique Autre: Blessures Blessure à la tête Blessure au cou Blessure au dos Fracture (décrire) Autre: Quand Commentaires Diagnostiques CAT Scan: Scintigraphie. Spécifiez. Quand Commentaires Angioplastie Biopsie Colonoscopie ECG Gastroscopie Lavement et/ou repas baryté Mammographie Ostéodensitométrie Radiographies. Spécifiez. Raisonnance magnétique Autre: ANAQ - Historique de santé Rev. sept/08 Page 2 de 8 Opérations Ablation de la vésicule biliaire Ablation des amygdales Appendicectomie Chirurgie dentaire Hernie Hystérectomie Autre: Quand Commentaires 11. Hospitalisations. Quand Raison 12. Vaccination Primaire Voyage: Oui Non Tétanos Date: Hépatite B Date: Fièvre jaune Date: Date: Choléra Autre(s): Hépatite A Date: 13. À combien de reprises avez-vous été traité aux antibiotiques? - 5 fois + 5 fois N/A Enfance Adolescence Adulte 14. À combien de reprises avez-vous ingéré des stéroïdes par voie orale ( Cortisone, Prednisone, etc.)? - 5 fois + 5 fois N/A Enfance Adolescence Adulte 15. Quels sont les médicaments que vous consommez maintenant? Date Médicaments Posologie ANAQ - Historique de santé Rev. sept/08 Page 3 de 8 16. Décrivez les vitamines, minéraux et suppléments nutritionnels que vous prenez maintenant. Depuis Posologie Noms (vitamines, minéraux, suppléments) 17. Période d'enfance. Questions Êtes-vous un bébé né à terme? Prématuré? Allaité? Nourri à la bouteille? Avez-vous mangé beaucoup de sucreries et/ou des bonbons dans votre jeune âge? Réponse Commentaires 18. À l’enfance, vous êtes-vous abstenu de certains aliments pour éviter des symptômes? Si oui, nommez les aliments concernés et les symptômes. Ex.: Lait – flatulence et diarrhée Oui Non 19. Pour chacun des symptômes ci-dessous, indiquez au besoin le niveau d'inconfort (1-bénin, 2-fréquent, 3-sérieux). Symptômes reliés au système gastro-intestinal Baîllement fréquent Colite, gastroentérite Calculs ou pierres à la vésicule biliaire (lithiases) Constipation Crampes à l’estomac Alternance de constipation et diarrhée Difficulté à digérer la viande, le fromage Diarrhée Difficulté à digérer les aliments acides (orange…) Démangeaison à l'anus, sensation de brûlure Difficulté à digérer les aliments gras Digestion rapide, faim fréquente Difficulté à digérer les crudités Gaz d’intestins, ballonnements Digestion lente Hémorroïdes Douleur au foie (à droite) Jaunisse Fatigue après avoir mangé, goût de dormir Besoin de grignoter Indigestion Selles douloureuses et difficiles Indigestion peu après les repas Selles dures et en forme de billes La faim cause des faiblesses ou des étourdissements Selles glaireuses Mal de cœur face aux aliments gras Selles nauséabondes Nausée fréquente Selles noires ou très foncées Maux de tête après avoir mangé des aliments gras Selles pâles Perte d’appétit Selles tantôt molles, tantôt liquides Sensation de lourdeur à l’estomac Sensation de brûlures à l’estomac qui disparaît après avoir mangé Autres symptômes, précisez: ANAQ - Historique de santé Rev. sept/08 Page 4 de 8 Symptômes reliés au système respiratoire (1-bénin, 2-fréquent, 3-sérieux) Asthme Chat dans la gorge, enrouement Bronchite Essoufflement Rhume Mucus Toux Sinusite Écoulement nasal liquide Écoulement nasal purulent Nez toujours bouché Autres symptômes, précisez: Symptômes reliés au système cardio-vasculaire (1-bénin, 2-fréquent, 3-sérieux) Angine (douleur thoracique) Hypotension artérielle Artériosclérose Palpitations cardiaques Cholestérol élevé Pieds et mains souvent froids Circulation lente Saignements fréquents du nez Enflure des chevilles, surtout le soir Serrement dans la poitrine ↑ lors d’exercices Engourdissement facile des pieds et des mains Triglycérides élevés Hypertension artérielle Varices, hémmoroïdes Autres symptômes, précisez: Symptômes reliés au système rénal (1-bénin, 2-fréquent, 3-sérieux) Infection rénale Pierres aux reins ou à la vessie Infection urinaire Sang dans l’urine Œdème des membres inférieurs Sensation de brûlure à la miction Urine fréquemment ou beaucoup Urine fréquemment Urine beaucoup Autres symptômes, précisez: Symptômes reliés au système nerveux (1-bénin, 2-fréquent, 3-sérieux) Anxiété Hypersensibilité au bruit Dépression Impatiences / jambes Difficulté de concentration Insomnie Irritabilité excessive Manque de mémoire Nervosité Autres symptômes, précisez: Symptômes divers (1-bénin, 2-fréquent, 3-sérieux) Urticaire Acné Acouphènes Anémie Arthrite Cicatrisation lente Dépigmentation de la peau (vitiligo) Difficulté à voir le soir Difficulté à prendre du poids Difficulté à perdre du poids Doigts enflés et douloureux, le matin Ecchymoses Eczéma Gencives qui saignent facilement Mauvaise haleine ANAQ - Historique de santé Migraines fréquentes Peau écailleuse (kératose) Pellicules, excès de sébum (séborrhée) Perte de cheveux Pied d'athlète Psoriasis Raideur des articulations Rhumatisme Sécheresse de la bouche, du nez, des yeux Sécheresse de la peau Tendinite, bursite Troubles de l’ouïe Ulcères dans la bouche Vertige, étourdissement Rev. sept/08 Page 5 de 8 … Symptômes divers (suite) Autres symptômes, précisez: Symptômes reliés aux femmes (1-bénin, 2-fréquent, 3-sérieux) Absence de menstruations (aménorrhée) Baisse ou perte de l’appétit sexuel Bouffées de chaleur Menstruations abondantes et prolongées Menstruations douloureuses Menstruations irrégulières Pertes vaginales (pertes blanches) Pertes vaginales nauséabondes et purulentes Pilosité au visage SPM psychique (irritabilité, anxiété) SPM physique (seins douloureux, enflure) Autres symptômes, précisez: Symptômes reliés aux hommes (1-bénin, 2-fréquent, 3-sérieux) Baisse ou perte de l’appétit sexuel Doit uriner souvent la nuit Érection douloureuse Hypertrophie bénigne de la prostate Impuissance Sensation d’évacuation incomplète de l’intestin Difficulté à uriner Autres symptômes, précisez: 20. Cochez les aliments/boissons habituels pour chaque repas quotidien. Déjeuner Aucun Confitures Lait de chèvre Bacon/Saucisse Crème à café Lait de noisette Bagel Croissant Lait de riz Beigne Eau Lait de soya Beurre Fruit Lait de vache Beurre noisette & chocolat Gruau Margarine Boisson gazeuse Muffins Jus Noix Café Lait d'amande Céréales Lait de chanvre Œufs Dîner Aucun Beurre Boisson énergisante Boisson gazeuse/caféine Boisson gazeuse ≠ caféine Café Condiments (Ketchup) Dessert Eau Frites Fromage Fruits Jus ANAQ - Historique de santé Lait d'amande Lait de chanvre Lait de chèvre Lait de noisette Lait de riz Lait de soya Lait de vache Laitue Légumes jaunes, vertes Légumineuses Margarine Mayonnaise Noix Œufs Œufs (quiche) Patate, carottes Pâtes Pizza Poisson Poulet Réchauffé (restes) Repas à la caféteria Repas au restaurant Repas congelés Riz blanc Riz brun Rev. sept/08 Pain grillé Son de blé Substitut de sucre Sucre Thé Yogourt Autres: Salade de crudités Sandwich/charcuterie Soupe Substitut de sucre Thé Tofu Tomate Viande rouge Vinaigrette à salade Yogourt Autre: Page 6 de 8 … Aliments/boissons quotidien (suite) Souper Aucun Lait d'amande Beurre Lait de chanvre Boisson énergisante Lait de chèvre Boisson gazeuse/caféine Lait de noisette Boisson gazeuse ≠ caféine Lait de riz Café Lait de soya Lait de vache Condiments (Ketchup) Dessert Laitue Eau Légumes jaunes, vertes Frites Légumineuses Fromage Margarine Fruits Mayonnaise Jus Noix Œufs Œufs (quiche) Patate, carottes Pâtes Pizza Poisson Poulet Réchauffé (restes) Repas à la caféteria Repas au restaurant Repas congelés Riz blanc Riz brun Salade de crudités Sandwich/charcuterie Soupe Substitut de sucre Thé Tofu Tomate Viande rouge Vinaigrette à salade Yogourt Autre: 21. Notez votre consommation quotidienne pour les aliments et breuvages suivants: Aliments salés (croustilles) Café décaféiné Crème glacée Boissons énergisantes Chocolat Friandise (bonbon) Boisson gazeuse Chocolat chaud Thé Café Tranche de pain blanc (Croissant/bagel) 22. Suivez-vous une diète spéciale? Oui Si oui, indique laquelle (lesquelles). Ovo-lacto Sans produit laitier Végétarienne Diabétique Non Vegan Autre, spécifiez: 23. Est-ce que nous devons ajouter d’autres informations spéciales à votre diète? Si oui, expliquez: 24. Sauter un repas amplifie-t-il des symptômes d'inconfort? Oui 25. Avez-vous des rages occasionnelles pour certains aliments? Si oui, lesquels? 26. Avez-vous du dégoût pour certains aliments? Si oui, lesquels? Oui 27. Habitudes de sommeil: À quelle heure vous couchez-vous? À quelle heure vous levez-vous? Réveils fréquents? Oui Non Vous sentez-vous reposé au lever? Oui 28. Consommez-vous de l’alcool? Non Non Non Non Non Oui Combien? 29. Avez-vous déjà fait usage de stupéfiants? ANAQ - Historique de santé Oui Oui Oui Non Non Rev. sept/08 Page 7 de 8 30. Fumez-vous? Cigarette Avez-vous déjà fumé? Oui Pendant combien d’années? Pipe Cigare Autre: Non Non Arrêt en quelle année? Êtes-vous régulièrement exposé à la fumée secondaire? 31. Avez-vous des obturations (plombages)? Oui Oui Non Non 32. Avez-vous des prothèses artificielles (hanches, genoux, seins)? Oui Non 33. Êtes-vous affecté par les changements de saisons? Été Automne Printemps 34. À votre connaissance, avez-vous été exposé à des métaux toxiques au travail ou au foyer? Si oui, lesquels? Plomb Cadmium Arsenic Mercure 35. Est-ce que certaines odeurs affectent votre état de santé? Si oui, lesquelles? Oui 36. Êtes-vous suivi ou avez-vous été suivi en psychothérapie ou counselling? Commentaires: Hiver Oui Aluminium Non Non Non Oui Non 37. Loisirs. 38. Faites-vous régulièrement de l’exercice? Si oui, combien de fois par semaine? Quel genre d’exercice faites-vous? Jogging /marche Tennis Marche rapide Vélo Aérobie Autres: ANAQ - Historique de santé Oui Non Combien de temps dure votre exercice? Rev. sept/08 Page 8 de 8 Nom __________________________________________ JOURNAL ALIMENTAIRE Le but de ce tableau est de vous aider à suivre ce que vous mangez et de vous aider à découvrir si certaines nourritures ou boissons peuvent causer ou contribuer à certains malaises et symptômes. Veuillez utiliser cet outil afin de suivre vos habitudes alimentaires. Il est très important que ce que vous indiquez dans ce tableau soit aussi complet que possible. Votre honnêteté vous permettra d’apprendre plus sur vous-mêmes et cela facilitera l’identification de certaines nourritures qui pourraient causer problèmes. 1- Ce tableau doit être rempli durant 5 jours consécutifs. 2- Veuillez inscrire tout ce que vous avalez, incluant l’eau, les collations, les boissons alcooliques, les boissons gazeuses, le café, etc. Vous pouvez imprimer un autre tableau si vous manquez d’espace. 3- Veuillez indiquer les aliments trouvés dans les plats préparés. Il n’est pas suffisant d’inscrire ‘sandwich au jambon’, il faut inscrire quel type de pain, de sauce, de garniture (par exemple, pour un sandwich au jambon- pain complet, beurre, moutarde). 4- Lorsque vous inscrivez de l’information dans le tableau, demandez vous si vous avez été assez précis pour vous-même et pour votre naturopathe. DATE JOUR 1 JOUR 2 DÉJEUNER DINER SOUPER COLLATIONS/ BOISSONS Problèmes urinaires, de digestion, ou dermatologues Niveau d’énergie de 1à10 Êtat Psychologique DATE JOUR 3 JOUR 4 JOUR 5 DÉJEUNER DINER SOUPER COLLATIONS/ BOISSONS Problèmes urinaires, de digestion, ou dermatologues Niveau d’énergie Êtat Psychologique Identi- T ™ Évaluation du stress Nom _ _________________________________________________________ Âge _ ___________ Sexe_ _____________ Date________________ Le stress fait partie de la vie, ce qui est normal. Chaque jour, nous sommes confrontés à des stimuli, appelés facteurs de stress, pouvant susciter une réaction du corps « de combat ou de fuite », déclenchant une cascade de réactions physiologiques qui provoquent des émotions modérées à intenses. Bien qu’un stress occasionnel soit naturel et même sain, un stress chronique ou aigu peut être nocif. Veuillez prendre quelques moments pour découvrir la réaction de votre corps face à des situations que vous percevez comme stressantes. En évaluant honnêtement ce que vous ressentez, votre professionnel de la santé pourra élaborer un programme naturel de soulagement du stress adapté à vos besoins individuels. Directives : Veuillez lire chaque énoncé et encercler le chiffre 0, 1, 2 ou 3 qui décrit le mieux vos sentiments ou réactions au cours de la journée. Effectuez le sous-total de chaque section, puis le total des sections A à C et C à E. Certaines questions pourront vous sembler redondantes d’une section à une autre. Il y a une raison pour chacune d’elles. Ne passez pas trop de temps sur une question donnée. 0 = Jamais vrai 1= Rarement vrai 2= Parfois vrai 3= Souvent vrai Lorsque je suis stressé(e) pendant deux semaines ou plus... Section A : 1. Je suis crispé(e) quand je suis fatigué(e) et j’ai de la difficulté à me calmer.................................................................................... 2. J’ai l’air motivé(e) et énergique mais je me sens « brûlé(e) » et épuisé(e)........................................................................................ 3. Je me sens impatient(e), agité(e), anxieux(se) et inquiet(e)................................................................................................................ 4. Je me sens facilement envahi(e) par l’émotion....................................................................................................................................... 5. Je me sens émotif(ive) — je pleure facilement ou je ris mal à propos................................................................................................ 6. J’éprouve des palpitations ou je sens mon cœur battre à grands coups........................................................................................... 7. Je me sens essoufflé(e)................................................................................................................................................................................ 8. Je suis constipé(e)......................................................................................................................................................................................... 9. Je me sens chaud(e), brûlant(e) et déshydraté(e).................................................................................................................................. 10. J’ai la bouche douloureuse ou la langue sensible.................................................................................................................................. 11. J’ai de brusques bouffées de chaleur........................................................................................................................................................ 12. Je dors moins de sept heures par nuit...................................................................................................................................................... 13. J’ai de la difficulté à m’endormir et à rester endormi(e)........................................................................................................................ 14. J’ai peur de faire de la haute pression, du cholestérol et des triglycérides....................................................................................... 15. J’oublie de manger et j’ai peu d’appétit.................................................................................................................................................... 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Points totaux : _ ___________ Section B : 1. Je me fais du mauvais sang à propos de tout et de rien....................................................................................................................... 0 1 2 3 2. Je me sens inquiet(e) et ne peux pas m’empêcher de l’être................................................................................................................. 0 1 2 3 3. Je me sens impulsif(ive), refoulé(e) et prêt(e) à exploser..................................................................................................................... 0 1 2 3 4. J’éprouve des spasmes musculaires......................................................................................................................................................... 0 1 2 3 5. Je me sens agressif(ive), rigide ou inflexible quand je suis pressé(e) par le temps......................................................................... 0 1 2 3 6. Je vois, j’entends et je sens des choses que les autres ne perçoivent pas........................................................................................ 0 1 2 3 7. Je reste éveillé(e) à me repasser les événements de la journée ou à planifier le lendemain........................................................ 0 1 2 3 8. J’ai des pensées ou des images contrariantes qui me reviennent sans cesse en tête.................................................................... 0 1 2 3 9.J’ai de la difficulté à m’arrêter de refaire sans cesse les même choses, comme vérifier ou réarranger des objets sans arrêt............................................................................................................................... 0 1 2 3 10. Je m’inquiète des choses terribles qui pourraient arriver si je ne fais pas attention....................................................................... 0 1 2 3 Points totaux : _ ___________ Section C : 1. J’ai mal aux muscles et aux articulations.................................................................................................................................................. 0 1 2 3 2. J’éprouve une faiblesse musculaire........................................................................................................................................................... 0 1 2 3 3. J’ai besoin de sel ou d’aliments salés....................................................................................................................................................... 0 1 2 3 4. Plusieurs points de mon corps deviennent sensibles ou douloureux au toucher............................................................................ 0 1 2 3 5. J’ai des cernes sombres sous les yeux...................................................................................................................................................... 0 1 2 3 6. J’éprouve une soudaine sensation d’anxiété quand j’ai faim.............................................................................................................. 0 1 2 3 7. J’utilise des médicaments contre la douleur............................................................................................................................................ 0 1 2 3 8. Je me sens étourdi(e) au lever ou lorsque je me relève après avoir été à genou............................................................................ 0 1 2 3 9. Sans raison, j’ai la diarrhée ou des nausées avec ou sans vomissement.......................................................................................... 0 1 2 3 10. J’ai des maux de tête.................................................................................................................................................................................... 0 1 2 3 Points totaux : _ ___________ Section D : 1. J’ai de la difficulté à organiser mes pensées...........................................................................................................................................0 2. Je suis facilement distrait(e) et déconcentré(e).......................................................................................................................................0 3. J’ai de la difficulté à prendre des décisions et je me méfie de mon jugement.................................................................................0 4. Je me sens déprimé(e) et apathique.........................................................................................................................................................0 5. Je manque de motivation et d’énergie pour rester au travail et être attentif(ive)............................................................................0 6. J’oublie tout....................................................................................................................................................................................................0 7. Je me sens perturbé(e), impatient(e) et anxieux(se)..............................................................................................................................0 8. Je me sens fatigué(e) et peu reposé(e) au réveil ...................................................................................................................................0 9. J’éprouve des brûlures d’estomac et des indigestions..........................................................................................................................0 10. J’attrape facilement un rhume ou une infection......................................................................................................................................0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Points totaux : _ ___________ Section E : 1. Je me sens fatigué(e) sans raison apparente..........................................................................................................................................0 1 2 3 2. J’éprouve une légère fatigue persistante après un exercice ou une activité physique....................................................................0 1 2 3 3. J’ai de la difficulté à me concentrer sur une tâche et à la terminer.....................................................................................................0 1 2 3 4. Je me sens déprimé(e) et apathique.........................................................................................................................................................0 1 2 3 5. Je sens que mes mains, mes pieds ou mon corps entier sont froids ou glacés sans raison apparente......................................0 1 2 3 6. Je n’ai aucun désir sexuel ou peu..............................................................................................................................................................0 1 2 3 7. J’ai spontanément des sueurs durant la journée....................................................................................................................................0 1 2 3 8. Je fais de la rétention de fluides et je me sens gonflé(e)......................................................................................................................0 1 2 3 9. Je dors plus de neuf heures par nuit.........................................................................................................................................................0 1 2 3 10. J’ai peu de tonus musculaire.......................................................................................................................................................................0 1 2 3 11. J’ai de la difficulté à perdre du poids........................................................................................................................................................0 1 2 3 12. Je suis fatigué(e) au réveil même si je semble avoir eu beaucoup de sommeil...............................................................................0 1 2 3 13. Je n’ai aucune énergie et je me sens faible physiquement...................................................................................................................0 1 2 3 14. Je suis sujet(te) aux rhumes et à la grippe...............................................................................................................................................0 1 2 3 15. Je me sens affaibli(e) par de nombreux symptômes, comme une mauvaise digestion et des douleurs au corps....................0 1 2 3 Points totaux : _ ___________ Additionnez les points des sections A, B et C Total des sections A, B et C : _____________ Additionnez les points des sections C, D et E Total des sections C, D et E : _____________ Style de vie et état de santé : 1. Sur une échelle de 1 à 10 (où 10 est le plus intense), encerclez le niveau de stress que vous éprouvez : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2.Que considérez-vous comme la principale cause de votre stress (par exemple : conjoint, famille, amis, travail, finances, mariage, grossesse, affaire juridique, déplacement) : ____________________________________________________________________________________________________________________ 3. Je prends un petit-déjeuner _________ fois par semaine. Mon petit-déjeuner habituel est : __________________________________________ 4.Je prends plusieurs vitamines / minéraux ___________ jours par semaine. Je prends un supplément d’huiles de poisson _______________ jours par semaine. 5.Je participe à 30 minutes d’activité physique, aérobic (ex., course), entraînement de résistance (ex., poids, pilates), sports (ex., vélo), ou yoga : q Tous les jours q 5-6 fois par semaine q 3-4 fois par semaine q 1-2 fois par semaine q Moins d’une fois par semaine 6. Je fume _________ cigarettes par jour. 7.Je bois deux tasses ou plus de 250 ml (8 oz) de café caféiné ou d’autres boissons caféinées, telles que des boissons énergisantes / diètes, boissons gazeuses, thés noirs ou verts : q Tous les jours q 5-6 fois par semaine q 3-4 fois par semaine q 1-2 fois par semaine q Moins d’une fois par semaine q 3-4 fois par semaine q 1-2 fois par semaine q Moins d’une fois par semaine 8. Je bois 60 ml (2 oz) ou plus de boissons alcoolisées : q Tous les jours q 5-6 fois par semaine 9. Énumérez tout problème de santé actuel et médicament sous ordonnance ou non que vous prenez : Problème(s) de santé actuel(s) Date d’apparition Médicaments(s) actuel(s) ________________________________ ______________ ____________________________________________________________ ________________________________ ______________ ____________________________________________________________ ________________________________ ______________ ____________________________________________________________ MET1673 081009 Rev91809 © 2009 Metagenics, Inc. Tous droits réservés. MSQ (Questionnaire de symptômes médicaux) Nom du patient ________________Date _____________ Semaine __________ Evaluez chacun des symptômes suivants selon votre profil de santé type pendant : □ Ces 30 derniers jours □ Ces dernières 48 heures Echelle 0 - Jamais ou presque jamais présenté le symptôme 1 - Présenté le symptôme de manière occasionnelle, effet non sévère 2 - Présenté le symptôme de manière occasionnelle, effet sévère 3 - Présenté le symptôme fréquemment , effet non sévère 4 - Présenté le symptôme fréquemment , effet sévère TETE ______ maux de tête ______ faiblesse ______ vertige ______ insomnie YEUX ______ qui pleurent ou qui démangent ______ gonflés, rouges ou paupières collantes ______ poches ou cernes sous les yeux ______ vision floue ou rétrécissement du champ visuel (non inclus : mauvaise vision de loin ou de près) OREILLES ______ démangeaisons ______ douleurs, infections ______ écoulement des oreilles ______ bourdonnement, perte de l’ouïe NEZ ______ nez bouché ______ problèmes sinusaux ______ rhume des foins ______ crises d’éternuement ______ formation excessive de mucus TOTAL ______ TOTAL ______ TOTAL ______ TOTAL ______ BOUCHE/ GORGE PEAU CŒUR ______ toux chronique ______ besoin fréquent de se racler la gorge, étouffements ______ gorge sensible, enrouement, perte de voix ______ langue, gencives, lèvres enflées ou décolorées ______ aphtes TOTAL ______ ______ acné ______ urticaire, rougeur, peau sèche ______ perte de cheveux ______ rougeur et chaleur ______ transpiration excessive TOTAL ______ ______ battements irréguliers ______ battements rapides ou saccadés ______ douleurs de poitrine TOTAL ______ POUMONS ______ congestion pulmonaire ______ asthme, bronchite ______ court d’haleine ______ difficulté de respirer TOTAL ______ SYSTEME DIGESTIF ______ nausées, vomissements ______ diarrhée ______ constipation ______ ballonnements ______ éructations, gaz ______ brûlures d’estomac ______ douleurs aux intestins/ à l’estomac TOTAL ______ ARTICULATIONS/ MUSCLES ______ douleurs articulaires ______ arthrite ______ raideur ou limitation dans les mouvements ______ douleurs musculaires ______ sentiment de faiblesse ou de fatigue TOTAL ______ POIDS ______ boulimie (aliment/boisson) ______ envie irrésistible de certains aliments ______ poids excessif ______ besoin compulsif de manger ______ rétention d’eau ______ poids insuffisant TOTAL ______ ENERGIE/ ACTIVITE ______ fatigue, lenteur ______ apathie, léthargie ______ hyperactivité ______ agitation TOTAL ______ SYSTEME NERVEUX ______ mauvaise mémoire ______ confusion, mauvaise compréhension ______ difficulté de concentration ______ mauvaise coordination physique ______ difficulté à la prise de décision ______ balbutiement, bégaiement ______ élocution inarticulée ______ incapacité d’apprendre TOTAL ______ EMOTIONS ______ humeur changeante ______ anxiété, peur, nervosité ______ colère, irritabilité, agressivité ______ dépression AUTRES ______ maladies fréquentes ______ besoin d’uriner fréquent ou urgent ______ démangeaisons ou pertes génitales TOTAL ______ TOTAL ______ TOTAL GENERAL _______
