1999-15 Expérience genevoise dans le traitement chirurgical des

Schweiz Med Wochenschr 1999;129:585–9
Peer reviewed article
M. de Perrota, M. Lickerb, J. Roberta,
A. Spiliopoulosa
a
Unité de Chirurgie Thoracique;
Division d’Anesthésiologie;
Hôpitaux Universitaires de Genève,
Genève
b
Travail original
Expérience genevoise dans
le traitement chirurgical des
carcinomes pulmonaires primitifs,
1977–1996
Summary
Experience of surgical treatment for primary
lung cancer in Geneva 1977–1996
Introduction: In Switzerland, primary lung
carcinoma is the leading cause of cancer death
among males and the third cause of cancer
death after carcinomas of the breast and colon
in females. Surgical resection is the only
potentially curative treatment but only in
20–25% of the patients.
Methods: Between January 1, 1977 and December 31, 1996, 1079 consecutive patients
(877 males, 202 females) underwent surgery
for primary lung carcinoma at the University
Hospital of Geneva.
Results: Lobectomy was performed in the majority of patients (n = 558, 51.7%), followed
by pneumonectomy (n = 319, 29.6%), exploratory thoracotomy (n = 73, 6.8%), seg-
mentectomy (n = 68, 6.3%), and bilobectomy
(n = 61, 5.6%). Most tumours were squamous
cell carcinomas (n = 613, 57%) and adenocarcinomas (n = 327, 30.3%). Small cell lung
carcinomas were diagnosed in 33 patients
(3%). The overall operative mortality rate was
6.6%. However, over the period studied, the
operative mortality decreased from 9% in
1977–1980 to 4% in 1993–1996. Survival according to the new staging system was 61% at
5 years in stage IA, 43% in stage IB, 37% in
stage IIA, 19% in stage IIB, 14% in stage IIIA,
0% in stage IIIB, and 4% in stage IV.
Conclusions: In future, improvement in longterm survival will require earlier detection of
lung carcinomas and better adjuvant and
neoadjuvant therapies for advanced tumours.
Keywords: lung; carcinoma; staging; survival
Résumé
Introduction: Le carcinome pulmonaire primitif est un problème majeur avec un taux de
mortalité dépassant 70%. La résection chirurgicale constitue un traitement potentiellement
curatif, mais auprès de seulement 20–25% des
patients.
Méthodes: Entre le 1er janvier 1977 et le 31 décembre 1996, 1079 patients (877 hommes, 202
femmes) ont été opérés d’un carcinome pulmonaire primitif à l’Hôpital Universitaire de
Genève.
Résultats: La répartition histologique inclut
principalement des carcinomes épidermoïdes
(n = 613, 57%) et des adénocarcinomes (n =
327, 30,3%). Parmi l’ensemble des patients,
558 (51,7%) ont bénéficié d’une lobectomie,
319 (29,6%) d’une pneumonectomie, 68
(6,3%) d’une segmentectomie typique ou atypique, 61 (5,6%) d’une bilobectomie, et 73
(6,8%) d’une thoracotomie exploratrice. Le
taux de thoracotomie exploratrice et la mortalité opératoire ont fortement diminué au cours
du temps passant de 11% en 1977–1980 à 2%
en 1993–1996 et de 9% à 4%, respectivement.
La survie globale pour l’ensemble des patients
opérés est de 32% à 5 ans.
Correspondance:
A. Spiliopoulos,
Unité de Chirurgie Thoracique,
Département de Chirurgie,
Hôpitaux Universitaires de Genève,
24, rue Micheli-du-Crest,
CH-1211 Genève 14
585
Travail original
Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 15
Conclusions: Dans le futur, l’amélioration de la
survie nécessitera un dépistage plus précoce du
cancer du poumon et une amélioration des trai-
tements complémentaires pour les stades
avancés.
Keywords: cancer; poumon; stade; survie
Le carcinome pulmonaire primitif est un problème de santé majeur dans nos pays occidentaux. En Suisse, son incidence est de 73,8 par
100 000 dans la population masculine, et de
16,2 par 100 000 dans la population féminine
avec un taux de mortalité dépassant 70% dans
chaque groupe [1]. Ainsi, parmi les différents
types de néoplasie, le cancer du poumon est la
principale cause de décès chez l’homme et la
troisième cause chez la femme, après le cancer
du sein et celui du côlon [1].
Bien que seule une minorité de patients puissent en bénéficier, la résection chirurgicale reste
actuellement le seul traitement potentiellement
curatif dans le cancer du poumon. Nous rapportons ici notre expérience dans le traitement
chirurgical des carcinomes pulmonaires primitifs au cours de ces 20 dernières années à Genève.
Introduction
Patients et méthodes
Entre le 1er janvier 1977 et le 31 décembre 1996, 1079 patients ont
été consécutivement opérés d’un carcinome pulmonaire primitif à
l’Hôpital Universitaire de Genève. Il y avait 877 hommes et 202 femmes d’un âge moyen de 61,2 (±9,2, écart-type) ans et de 61,7 (±10,1)
ans, respectivement.
Le bilan préopératoire incluait une anamnèse et un examen clinique
détaillé, des examens de laboratoire comprenant des tests hépatiques
complets, des radiographies pulmonaires face et profil, une bronchoscopie, et des fonctions pulmonaires complètes. Depuis 1984, un
scanner thoracique et abdominal haut était également inclut de
façon systématique dans le bilan préopératoire, et une médiastinoscopie était pratiquée si les ganglions médiastinaux étaient d’une
taille supérieure à 15 mm dans leur plus grand axe. Une scintigraphie osseuse et/ou un scanner cérébral était pratiqué en présence de
signes d’appel clinique ou biologique de métastases osseuses et/ou
cérébrales.
Le stade d’extension tumoral a été déterminé selon l’examen de la
pièce de résection chirurgicale ou selon les biopsies peropératoires
réalisées en cas de thoracotomie exploratrice. Le stade d’extension
du cancer pulmonaire a été réévalué pour l’ensemble des patients selon la classification de 1997 [2]. La mortalité opératoire incluait
l’ensemble des décès survenu durant le séjour hospitalier postopératoire.
Un traitement complémentaire de radiochimiothérapie a été associé
au traitement chirurgical en cas de métastases ganglionnaires médiastinales (N2). De plus, une radiothérapie était pratiquée si les
marges de résection n’étaient pas en zone saine, et depuis 1994, une
chimiothérapie a été administrée de façon randomisée (protocole
IALT-«International Adjuvant Lung Cancer Trial») aux patients
présentant uniquement des métastases ganglionnaires intra-pulmonaires ou hilaires (N1).
Le suivi postopératoire a pu être établi à partir des dossiers médicaux, de contacts téléphoniques avec les médecins traitants, et d’informations fournies par le registre genevois des tumeurs. Le suivi à
5 ans était complet chez 993 malades (92%).
Les courbes de survie ont été calculées selon la méthode de KaplanMeier, puis les résultats comparés selon le test du log-rank. Une valeur de p inférieur à 0,05 était jugée comme significative.
Résultats
L’incidence des patients ayant bénéficié d’une
intervention chirurgicale dans notre institution
par rapport à l’ensemble des patients diagnostiqués avec un carcinome pulmonaire primitif
1977–80 1981–84 1985–88 1989–92 1993–96 total
Tableau 1
Nombre et caractéristiques
des patients opérés aux
Hôpitaux Universitaires de
Genève de 1977 à 1996.
dans le canton de Genève est resté stable au
cours du temps avec un taux moyen de 25,4%
(21,7%–27,7%). L’âge moyen des patients
opérés est cependant passé de 60 à 65 ans, et
nombre de patients diagnostiqués
avec un CPP* à Genève
810
855
nombre de patients opérés
pour un CPP* dans notre
institution (%)
224
(27,7%)
236
208
(27,5%) (23,6%)
188
223
1079
(21,7%) (26,8%) (25,4%)
rapport hommes/femmes
parmi les patients opérés
8:1
6,6:1
3,7:1
3,1:1
3:1
4,3:1
âge moyen des
patients opérés (ans)
59,6
60,3
60,7
61,2
64,6
61,2
* CPP, carcinome pulmonaire primaire
586
881
860
840
4245
Travail original
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Tableau 2
intervention
Mortalité périopératoire
selon le type d’intervention.
thoracotomie exploratrice
pneumonectomie
bilobectomie
lobectomie
segmentectomie
total
nombre
décès (%)
73
14,9
319
9,4
61
9,8
558
3,8
68
4,4
1079
6,6
Figure 1
Répartition des différents
types histologiques (CE =
carcinome épidermoïde;
ADC = adénocarcinome;
CBA = carcinome bronchiolo-alvéolaire; CGC =
carcinome à grandes cellules; CPC = carcinome à
petites cellules; CI = carcinome indifférencié).
Figure 2
Répartition des interventions chirurgicales
entre 1977 et 1996.
la proportion de femmes opérées a progressivement augmenté de 12,5% en 1977–80 à
33,3% en 1993–96 (tab. 1).
La répartition histologique incluait principalement des carcinomes épidermoïdes (n = 613,
57%) et des adénocarcinomes (n = 327,
30,3%). D’autres tumeurs telles que des carcinomes bronchioloalvéolaires (n = 44, 4,1%),
des carcinomes à grandes cellules (n = 47,
4,3%), des carcinomes à petites cellules
(n = 33, 3%), ou des carcinomes indifférenciés
(n = 15, 1,3%) ont été plus rarement observés
(fig. 1). Au cours des 20 ans, l’incidence des
adénocarcinomes et des carcinomes bronchiolo-alvéolaires a fortement augmenté au
dépend des carcinomes épidermoïdes. En effet,
l’incidence des premiers est passée de 22% en
1977–1980 à 42% en 1993–1996, tandis que
celle des derniers a diminué de 70% à 50%.
La majorité des patients a pu bénéficier d’une
lobectomie (51,7%). Les pneumonectomies
étaient pratiquées chez 30% des patients alors
que les bilobectomies et les segmentectomies
étaient plus rarement effectuées (5,6% et
6,3%, respectivement). L’approche chirurgicale s’est limitée à une thoracotomie exploratrice chez 73 patients (6,8%). Cependant,
celle-ci a fortement diminué au cours du temps
passant de 11% en 1977–1980 à 2% en
1993–1996 (fig. 2).
La mortalité opératoire globale était de 6,6%
(tab. 2). Celle-ci s’est toutefois abaissée de 9%
à 4% entre 1977–1980 et 1993–1996. Les
principales causes de décès péri-opératoires
étaient liées à une défaillance respiratoire (20
cas), une défaillance cardiaque (12 cas), une
embolie pulmonaire (11 cas), une hémorragie
(10 cas), et un empyème associé ou non à une
fistule broncho-pleurale (7 cas). Pour 11 patients, aucune cause n’a pu être établie.
Figure 3
Survie à 5 ans selon le stade tumoral.
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La répartition des stades d’extension tumorale
incluait principalement des stades précoces
(44,6% de stade I et 18,4% de stade II). La survie globale pour l’ensemble des patients opérés
était de 32% à 5 ans, celle-ci étant bien sûr largement influencée par le stade d’extension tumoral (fig. 3).
Cette étude rétrospective relate l’expérience
d’un service universitaire de chirurgie thoracique en Suisse romande au cours de ces vingt
dernières années. Un total de 1079 patients ont
été opérés, représentant ainsi 25,4% de l’ensemble des carcinomes pulmonaires primaires
diagnostiqués dans le canton de Genève entre
1977 et 1996.
La majorité des patients présentaient un carcinome épidermoïde ou un adénocarcinome,
alors que les carcinomes à petites cellules ne représentaient que 3% des carcinomes pulmonaires opérés dans notre service. Le pourcentage d’adénocarcinomes et de carcinome bronchiolo-alvéolaires opérés a fortement augmenté au cours de cette période. Cette constatation déjà observée en Europe, aux Etats-Unis,
et en Asie est généralement associée à un net
accroissement du nombre de femme (passant
d’un taux de 12,5% à 33,3% dans notre série),
et pourrait être secondaire à l’augmentation de
la consommation des cigarettes filtrées qui a été
principalement observé chez ces dernières [3].
La mortalité opératoire globale après pneumonectomie et lobectomie était respectivement de
9,6% et 3,4%. Bien que ces taux soient supérieurs à ceux rapportés par d’autres groupes
[4], nos résultats représentaient la mortalité
hospitalière qui est généralement plus élevée
que la mortalité à 30 jours [5]. Cette mortalité
a toutefois fortement diminué au cours du
temps passant de 9% en 1977–1980 à 4% en
1993–1996. Ainsi, au cours des quatre dernières années de notre étude, la mortalité opératoire s’élevait à 6,7% après pneumonectomie
et à 1,3% après lobectomie. Le taux élevé de
mortalité après thoracotomie exploratrice peut
être expliqué par une dissection étendue des
structures pulmonaires, occasionnant des lésions irréversibles, avant de renoncer à pratiquer une résection.
Avec l’application systématique du scanner
thoraco-abdominal et les progrès des techniques radiologiques, la fiabilité du bilan d’extension du cancer pulmonaire s’est améliorée.
Ainsi, le taux de thoracotomie exploratrice a
fortement chuté, passant de 11% en
1977–1980 à 2% en 1993–1996. La mortalité
opératoire après thoracotomie exploratrice a
également chuté pour atteindre 0% au cours
des quatre dernières années de notre étude.
Bien que son rôle dans le bilan d’extension tumoral ne soit pas encore bien défini, la thoracoscopie pourrait se développer au cours de ces
prochaines années. Par exemple, la thoracoscopie pourrait permettre de: (1) prélever systématiquement certains ganglions médiastinaux suspects et inatteignables par médiastinoscopie, (2) déterminer l’extension de la résection chez des patients avec une réserve pulmonaire limitée, (3) confirmer l’invasion carcinomateuse d’une structure non-vasculaire, et
(4) permettre de prélever du liquide pleural afin
de déterminer s’il est carcinomateux.
Les lobectomies représentent la majorité de nos
interventions et sont habituellement pratiquées
pour les tumeurs de stade I et II. Un curage ganglionnaire médiastinal est pratiqué systématiquement afin d’obtenir un meilleur staging de
la tumeur et ainsi permettre une meilleur application du traitement adjuvant. Dans notre
série, aucun traitement complémentaire n’a été
proposé pour les tumeurs de stade I et II jusqu’en 1994. Depuis lors, nous participons à
une étude randomisée (protocole IALT-«International Adjuvant Lung Cancer Trial») associant chirurgie puis chimiothérapie versus chirurgie seule pour les tumeurs avec métastases
ganglionnaires intra-pulmonaires ou hilaires
uniquement (N1).
La survie à 5 ans était de 50% pour les tumeurs
de stade I et de 24% pour les tumeurs de
stade II. Cependant, l’absence de curage médiastinal systématique jusqu’en 1992 explique
le nombre plus élevé de tumeurs de stade I et II
dans notre série par rapport à d’autres séries et
leur plus faible survie. Jusqu’à 10% des ganglions médiastinaux paraissant macroscopiquement sains peuvent néanmoins être métastatiques [6].
Les tumeurs de stade III représente un groupe
hétérogène qui a été divisé en 1986 en deux
sous-groupes, le premier (stade IIIA) étant chirurgical, l’autre ne l’étant pas (stade IIIB). Récemment, les tumeurs T3N0M0 qui étaient
auparavant inclues dans le stade IIIA ont été
associées au stade IIB en raison d’un taux de
survie similaire aux tumeurs T2N1M0. Cette
constatation n’a toutefois pas été retrouvée
dans notre série.
La survie des patients présentant des métastases ganglionnaires médiastinales (N2) était
Discussion
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seulement de 14% à 5 ans. Cependant, la survie est supérieure lorsque les ganglions métastatiques sont découverts fortuitement à l’examen anatomo-pathologique post-opératoire
plutôt que lors du staging d’extension préopératoire (survie à 5 ans de 41% versus 14%, respectivement) [7]. Par conséquent, depuis 1997
nous pratiquons une chimiothérapie d’induction, lorsque des métastases ganglionnaires
médiastinales sont suspectées au scanner préopératoire et confirmées par médiastinoscopie
(protocole SAKK-«Swiss Group for Clinical
Cancer Research»). Une radiothérapie postopératoire est associée si les ganglions médiastinaux restent histologiquement positifs après
la résection pulmonaire. Ce traitement d’induction devrait permettre d’améliorer significativement la survie à long terme de ces patients [8].
Récemment, deux études ont également démontré un bénéfice similaire après un traitement d’induction de radio-chimiothérapie
suivi d’un traitement chirurgical pour les tumeurs de stade IIIB [9, 10]. La survie était de
40% à 2 ans, alors qu’elle se situe habituellement entre 15–20%. Ainsi, une étude multicentrique de phase II incluant les patients avec
une tumeur de stade IIIB ayant répondu au traitement néoadjuvant devrait bientôt commencer dans notre institution sous l’égide de
l’EORCT («European Organisation for Research and Treatment of Cancer»).
Pour les tumeurs d’emblée métastatique (stade
IV), une approche chirurgicale se justifie auprès des patients en bon état général, et pouvant bénéficier d’une résection complète à la
fois de la tumeur primaire et de la métastase. Il
s’agit de cas relativement rares de métastase cérébrale unique pour lesquelles il a été démontré que cette attitude agressive offrait une
meilleure survie, un taux faible de récidive, et
une qualité de vie supérieure, comparé à un
traitement de radiothérapie seule [11, 12]. De
même, lors de métastase surrénalienne unique,
plusieurs auteurs ont démontré qu’une approche chirurgicale pouvait également permettre d’améliorer la survie et la qualité de vie
de certains patients [13, 14].
En conclusion, le traitement chirurgical permet
d’offrir une guérison principalement pour les
patients présentant une tumeur de stade I ou II.
Malheureusement, ceux-ci représentent moins
de 20% de l’ensemble des patients diagnostiqués avec un carcinome pulmonaire primitif.
Par conséquent, dans le futur, l’amélioration de
la survie nécessitera un dépistage plus précoce
du cancer du poumon et une amélioration des
traitements complémentaires pour les stades
avancés.
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