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Lors d’une
hospitalisation
• 18 € par jour en hôpital ou en clinique
• 13,50 € par jour dans le service psychiatrique
d’un établissement de santé
Montant de votre participation
Montant maximum par jour
Médicaments
0,50 € par boite
Pas de limitation journalière
Actes paramédicaux
0,50 € par acte
2 € maximum par jour
Transports sanitaires
2 € par trajet
4 € maximum par jour
Montant maximum au total : 50 € par an et par assuré
2. La participation forfaitaire de 1 €
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En pratique
Le forfait journalier hospitalier ne s’applique pas :
• pour les femmes enceintes hospitalisées pendant les 4 derniers mois de grossesse,
pour l’accouchement et pendant 12 jours après l’accouchement ;
• pour les nouveaux-nés hospitalisés dans les 30 jours suivant leur naissance ;
• pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et
de l’Aide médicale de l’État (AME) ;
• si votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ;
• si vous êtes dans le cadre d’une hospitalisation à domicile ;
• si vous êtes titulaire d’une pension militaire.
Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement entraînés par son hospitalisation (hors frais annexes : TV, téléphone, chambre
individuelle…).
Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou
privé, y compris le jour de sortie.
Montant de votre participation
Montant maximum par jour
Consultations et actes
réalisés par un médecin
1 € par consultation
et par acte médical
4 € maximum par jour
Examens radiologiques
1 € par acte d’imagerie
4 € maximum par jour
1 € par recherche biologique
4 € maximum par jour
Analyse de biologie
Montant maximum au total : 50 € par an et par assuré
3. La participation de 18 € pour les actes coûteux
Actes médicaux de 91 €
et plus
Montant de votre participation
Montant maximum par jour
18 € par acte
Pas de limitation journalière
Pas de limitation annuelle
À retenir :
• Le montant annuel de la franchise médicale et des participations de 1 € et de
18 € se cumulent : 1 + 2 + 3
• En cas de tiers payant, la franchise médicale et la participation forfaitaire de 1 €
seront prélevées sur un de vos futurs remboursements (ou celui de l’un de
vos ayants droit), sur vos indemnités journalières, votre pension d’invalidité…
• Dans tous les cas, pensez à déclarer votre médecin traitant à votre caisse
(pour être remboursé sans pénalité).
Le saviez-vous ?
Votre mutuelle ou votre complémentaire santé peut éventuellement
prendre en charge le forfait journalier hospitalier.
En vous connectant à votre compte personnel sur ameli.fr, vous pouvez suivre vos remboursements en temps réel, télécharger vos relevés, et connaître le montant des franchises et des
participations forfaitaires qui vous a été prélevé.
IC 076 - maj08/2010 - Cpam de La Côte-d’Or - Service communication
Ce document décrit les dispositions en vigueur au mois d’août 2010. Le droit de la Sécurité Sociale évoluant, il est conseillé de s’informer auprès de votre
Caisse d’Assurance Maladie des modifications ayant pu intervenir depuis cette date par téléphone au 3646 (prix d’un appel local depuis un poste fixe).
1. La franchise médicale
Montant de votre participation
au titre des frais d’hôpital :
MEMO
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remboursement
Que reste-t-il à votre charge
?
La franchise médicale
La participation de 1 €
La participation de 18 €
Le forfait hospitalier journalier
Si vous avez déclaré votre médecin traitant, l’Assurance Maladie prend en charge
en moyenne 65 % de vos dépenses de santé (hors affections de longue durée qui
sont prises en charge à 100 %)*. Ce qui reste à votre charge (appelé « ticket modérateur ») est le plus souvent remboursé par votre mutuelle.
À ce ticket modérateur, s’ajoutent des franchises et des participations financières
non prises en charge par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé, et qui
sont destinées à préserver notre système de santé.
* Pour en savoir plus sur les taux de remboursements : www.ameli.fr (rubrique Soins et remboursements).
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Médicaments
(Sauf substituts nicotiniques, pansements, ou
médicaments achetés sans
prescription médicale)
Montant de
votre participation :
0,50 € par boîte
de médicaments,
pas de limitation par jour
Ex : le médecin vous prescrit
6 boîtes de médicaments.
Montant de la franchise =
6 x 0,50 € = 3 €
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Consultations et
actes réalisés
par un médecin
(Généraliste ou spécialiste, au cabinet,
à domicile, ou à l’hôpital)
Votre
participation :
1 € par consultation et
par acte médical, limitée
à 4 € maximum par jour
Ex : dans la même journée,
vous consultez un médecin
généraliste et un spécialiste.
Montant de la participation
forfaitaire = 2 x 1 € = 2 €
21/05/2
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Actes
paramédicaux
(Infirmière, kinésithérapeute,
orthophoniste, orthoptiste,
podologue)
Transports
sanitaires
(Trajet en taxi conventionné,
véhicule sanitaire léger et
ambulance, sauf cas d’urgence)
Montant de
votre participation :
0,50 € par acte, limitée à 2 €
maximum par jour
Montant de
votre participation :
2 € par trajet, limitée à 4 €
maximum par jour
Une infirmière qui pratique
une piqûre, un pansement
et une toilette réalise 3 actes
paramédicaux.
Montant de la franchise =
3 x 0,50 € = 1,50 €
Examens
radiologiques
Un aller-retour correspond
à 2 trajets.
Montant de la franchise =
2x2€=4€
(Analyses de sang…)
Montant maximum de la franchise = 50 € par an et par assuré
Analyses de
biologie médicale
Votre
participation :
1 € par acte d’imagerie,
limitée à 4 € maxi par jour
Votre
participation :
1 € par recherche
biologique, limitée
à 4 € maximum par jour
Ex : 3 clichés pris le même jour.
Montant de la participation
forfaitaire = 3 x 1 € = 3 €
Recherche de cholestérol
+ recherche de triglycéride =
2 recherches biologiques.
Montant de la participation
forfaitaire = 2 x 1 € = 2 €
• La participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas pour les actes et les soins
réalisés par : les sages-femmes, infirmières, orthophonistes, orthoptistes, dans le cadre
d’une intervention chirurgicale ou d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs
journées, et pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein.
• Des régularisations sont actuellement réalisées sur vos consultations effectuées
à l’hôpital de 2005 à 2009 (exemple : 6 consultations à l’hôpital en 2006 =>
6 € retenus sur vos remboursements actuels).
Montant maximum de la participation forfaitaire
= 50 € par an et par assuré
En pratique
• Vous n’avez rien à régler aux professionnels de santé et aux transporteurs.
• La franchise médicale et la participation forfaitaire de 1 euro sont déduites automatiquement sur vos remboursements. En cas de tiers-payant, leur montant sera prélevé sur un de vos futurs remboursements ou l’un
de vos ayants droit : consultation chez le médecin, indemnités journalières, pension d’invalidité, rente AT/MP, capital décès…
• Ne payent pas la franchise ni la participation forfaitaire de 1 euro : les moins de 18 ans, les femmes enceintes (à partir du 6e mois de grossesse) et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide médicale de l’État (AME).
La franchise médicale n’est pas prise en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire santé.
La participation de 1 € n’est pas prise en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire santé.
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Actes médicaux
de 91 € et plus*
(qu’ils soient pratiqués au cabinet de votre
médecin, dans un hôpital ou dans une clinique)
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Montant de votre participation :
18 € par acte
En pratique
• Vous réglez directement la participation forfaitaire de 18 € au professionnel de santé ou
à l’établissement de santé.
• Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d’une même
consultation, leur tarif et/ou leur coefficient peuvent se cumuler. La participation
forfaitaire de 18 € s’appliquera dès lors que le montant résultant de ce cumul est égal
ou supérieur à 91 €.
• La participation de 18 € ne s’applique pas pour : les femmes enceintes (à partir du
6e mois de grossesse), les nouveaux-nés pendant les 30 jours qui suivent leur naissance,
les personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée exonérante (pour
les actes, soins et traitements mentionnés sur le protocole de soins), pour les personnes
titulaires d’une pension d’invalidité ou militaire, pour les bénéficiaires de la couverture
maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’aide médicale de l’Etat (AME),
pour les actes en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle,
pour certains actes spécifiques (radiodiagnostic, imagerie par résonance magnétique,
scanographie, scintigraphie…) et les frais de prothèses dentaires.
D’autres cas sont dispensés du paiement de la participation de 18 €. Renseignez-vous auprès
d’un conseiller Assurance Maladie au 36 46 (prix d’un appel local depuis un poste fixe).
La participation forfaitaire de 18 € ne s’applique qu’une seule
fois par consultation et/ou par séjour d’hospitalisation.
Il n’y a pas de plafonnement annuel.
Votre mutuelle ou votre complémentaire santé peut éventuellement prendre en charge les 18 €.
(*) ou actes dont le coefficient est égal ou supérieur à 50