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CREPS DES PAYS DE LA LOIRE
CREPS DES PAYS DE LA LOIRE 4 Place Gabriel Trarieux CS 21925 44319 NANTES cedex 3 Tél : 02 28 23 69 71 Fax : 02 28 23 69 79 Email : [email protected] DOSSIER D’INSCRIPTION DES char à voile 2012/2013 TEP, épreuves de sélection et positionnement du 9 au 11 mai 2012 IDENTIFICATION DU CANDIDAT ETAT CIVIL NOM ...................................................................................... Prénoms ............................................................................ Nom de Jeune fille ................................................................ Nationalité .......................................................................... Date de naissance ................................................ N° de sécurité sociale Lieu de naissance ................................................................................................................... Commune – département Adresse ................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. Code Postal ................................... Commune ...................................................................... Téléphone portable Email ....................................................................................................................................... Photo d'identité DIPLOMES - FORMATION Année Niveau scolaire, universitaire ou professionnel atteint : ...................................................................... .................... Diplôme scolaire obtenu (le plus élevé) : .............................................................................................. .................... Diplôme universitaire obtenu (le plus élevé) : ....................................................................................... .................... Diplôme professionnel obtenu (le plus élevé) : ..................................................................................... .................... Diplômes sportifs fédéraux ou d’animation obtenus (citez les tous) : .............................................................................................................. Lieu ...................................... .................... .............................................................................................................. Lieu....................................... .................... Diplômes sportifs d’Etat ou certificats de qualification professionnelle obtenus (citez les tous) : .............................................................................................................. Lieu ...................................... .................... .............................................................................................................. Lieu....................................... .................... Autres diplômes ou qualifications obtenus (citez les plus élevés) : .............................................................................................................. Lieu....................................... Niveau en informatique : Débutant Avisé Expert Logiciels utilisés :……………………………………………………………………………………………… : 02.28.23.69.23 fax : 02.28.23.69.79 site internet : creps-pdl.sports.gouv.fr [email protected] .................... SITUATION AU REGARD DU STATUT DE SPORTIF DE HAUT NIVEAU Vous êtes (avez été) inscrit sur la liste ministérielle des sportifs de haut niveau oui Si oui : Catégorie : Elite non France Seniors France Jeunes Reconversion Année(s) :.............................................................................................................................................................................. Vous êtes (avez été) inscrit sur la liste ministérielle Espoir : oui non Si oui : Année(s) : .................................................................................................................................................................. Si oui : Discipline(s) : …………………………………………………………………………………………………………………... SITUATION SOCIO PROFESSIONNELLE SITUATION AU REGARD DE L’EMPLOI Vous avez un emploi oui non Précisez lequel : ................................................................................................................................................................... CDI CDD Plein temps Temps partiel ......% Précisez votre statut (contrat d’avenir, contrat d’accompagnement dans l’emploi, fonctionnaire, contrat qualification...) ..... Nom de votre employeur : ..................................................................................................................................................... Adresse de votre employeur : ............................................................................................................................................... Code Postal ..........................................................Commune ............................................................................................... Téléphone : ..........................................................Télécopie : ............................................................................................. Email : .................................................................................................................................................................................. Nombre total d’années d’emploi : .............. années ........... mois (jusqu’au jour d’entrée en formation) Autres renseignements (précisez) : ....................................................................................................................................... Vous êtes sans emploi oui non Vous êtes étudiant oui non Sciences Techniques Activités Physiques et Sportives (STAPS) ................... année d’étude .............................................. Autres disciplines (précisez) ............................................................................. année d’étude .............................................. SITUATION AU REGARD DU FINANCEMENT DE LA FORMATION Vous financez vous-même votre formation Vous bénéficiez d’un Congé Individuel de formation oui non oui non Dates .................................................................................................................................................................................... Vous bénéficiez d’une prise en charge de votre employeur oui : 02.28.23.69.23 fax : 02.28.23.69.79 site internet : creps-pdl.sports.gouv.fr [email protected] non Vous bénéficiez ou avez demandé, l’aide d’un organisme : oui non Nom de l’organisme .............................................................................................................................................................. Adresse ................................................................................................................................................................................ Code postal ..........................................................Commune ............................................................................................... Téléphone : ..........................................................Télécopie : ............................................................................................. Email : .................................................................................................................................................................................. CONDITIONS & RENSEIGNEMENTS SPECIFIQUES CONDITIONS PARTICULIERES D’ENTREE EN FORMATION Les exigences préalables requises pour accéder à la formation, prévues à l'article D. 212-44 du Code du sport, sont les suivantes : ― être titulaire de l'unité d'enseignement ≪ prévention et secours civiques 1 (PSC 1) ≫ ― être capable de pratiquer de manière autonome le char à voile sur deux types de char choisis par le candidat parmi les trois types suivants : ≪ allonge/assis ≫, ≪ debout ≫, ≪ aérotracté ≫ ― être capable de conduire une séance pédagogique d'animation en char à voile pour tout public ― être capable d'entraîner une équipe évoluant à un niveau national ― être capable de Gérer une équipe, un secteur ou un projet au sein d’un club Tests d'exigences préalables (TEP) à l’entrée en formation : Il est procédé à la vérification des exigences préalables au moyen de deux tests : - un premier test comprenant une épreuve technique permettant de vérifier l'autonomie en char à voile - un second test comprenant l'encadrement d'une séance pédagogique suivie d'un entretien permettant de vérifier les compétences des candidats à entraîner une équipe de pilotes évoluant à un niveau national Dispenses : Est dispensé des TEP le candidat titulaire du DEJEPS mention Char à Voile Est dispensé du premier test, le candidat remplissant l'une des conditions suivantes : - être titulaire du brevet de pilote délivré par la FFCV - être classé ou avoir été classé dans la première moitié du classement national des pilotes de la FFCV Est dispensé du second test le candidat titulaire de l'un des diplômes suivants : - BEES 1er degré option char à voile - BPJEPS activités nautiques mention monovalente char à voile - BPJEPS activités nautiques mention plurivalente char à voile Les candidats qui ne rempliront pas les conditions ci-dessus (fourniture des diplômes) seront contraints de passer les tests d’exigence préalables a l’entrée en formation (TEP) : 02.28.23.69.23 fax : 02.28.23.69.79 site internet : creps-pdl.sports.gouv.fr [email protected] DOSSIER A RENVOYER au CREPS DES PAYS DE LA LOIRE 4 place Gabriel Trarieux BP 21925 44300 NANTES cedex 3 avant le 9 avril 2012 à l’attention de Myriam Perrier PIECES A JOINDRE Partie réservée à l’administration Curriculum Vitae ......................................................................................... Lettre de motivation – projet professionnel manuscrite * ..................... Photocopie de la carte nationale d’identité (recto-verso) en cours de validité ou du passeport 1 photo d’identité + 1 photo numérique (format JPG) à envoyer à : [email protected] en même temps que ce dossier .... Photocopie de l’attestation de recensement et du certificat individuel de participation à l’appel de préparation à la défense pour les moins de 25 ans * .......................................................................................................... Photocopie de l’attestation de formation aux premiers secours (AFPS ou PSC1) ................................................................................................................ Photocopie du dernier diplôme scolaire, universitaire ou professionnel ...... Attestation de votre ou vos employeurs actuels .......................................... La ou les attestations justifiant de ou des équivalences aux TEP ............... Certificat médical de non-contre indication à la pratique et à l’enseignement du char à voile datant de moins de 3 mois ......................................................... Chèque de 15 € pour les frais d’inscription (à l’ordre de l’agent comptable du Creps) ............................................................................................................... Chèque de 50 € pour les frais de TEP (à l’ordre de l’agent comptable du Creps) ............................................................................................................... Chèque de 50 € pour les frais de sélection (à l’ordre de l’agent comptable du Creps) .......................................................................................................... * Joindre une lettre de motivation au dossier (au moins une page recto/verso, manuscrite) qui précisera les motifs pour lesquels vous souhaitez vous inscrire en formation et expliquera votre projet professionnel. * pour les candidats de plus 25 ans (aucun justificatif) : 02.28.23.69.23 fax : 02.28.23.69.79 site internet : creps-pdl.sports.gouv.fr [email protected] DEMANDE D’ALLEGEMENT DU TEMPS DE FORMATION NOM Prénom : ................................................................. Unités capitalis ables Dispense de certification d’UC justifiée UC 1 EC de construire la stratégie d’une organisation du secteur OI 11 EC de préparer la prise de décision OI 12 EC d’élaborer un projet de développement OI 13 EC de mobiliser les instances dirigeantes élues UC 2 EC de gérer les ressources humaines et financières d’une organisation du secteur OI 21 EC de gérer les ressources humaines d’une organisation du secteur OI 22 EC de gérer les ressources financières d’une organisation du secteur OI 23 EC de rendre compte de la mise en œuvre de la délégation UC 3 EC de diriger un système d’entraînement dans une discipline OI 31 EC de concevoir le plan de performance sportive OI 32 EC de planifier la préparation de la performance sportive OI 33 EC d’accompagner l’athlète vers l’optimisation de la performance OI 34 EC de conduire l’évaluation du projet de la performance OI 35 EC d’organiser des actions formatives dans le cadre des réseaux professionnels de l’organisation UC 4 EC d’encadrer la discipline sportive en sécurité OI 41 EC de réaliser en sécurité les démonstrations techniques OI 42 EC de réaliser les gestes professionnels nécessaires à la sécurité des pratiquants OI 43 EC d’assurer la sécurité des pratiquants et des tiers Allègement demandé précisez Oui ou Non A l’occasion du positionnement, je solliciterais les allègements de formation ci-dessus mentionnés et joins à cette demande tous justificatifs nécessaires, sachant que cela ne me dispense pas des certifications correspondantes. Signature du candidat. : 02.28.23.69.23 fax : 02.28.23.69.79 site internet : creps-pdl.sports.gouv.fr [email protected]
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