bilan urodynamique et incontinence urinaire

BILAN URODYNAMIQUE
ET INCONTINENCE URINAIRE
INTRODUCTION
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Ce sont l’interrogatoire et l’examen clinique bien
conduits qui font le diagnostic d’incontinence
urinaire, pas le BUD
• L'urgenturie n’est pas toujours corrélée à l’existence d’une
hyperactivité du détrusor
• La pression de clôture urétrale n’est pas toujours corrélée à
l’incontinence d’effort
Faible corrélation entre symptomatologie clinique et signe
urodynamiques;
I EXAMEN CLINIQUE
1- interrogatoire
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Antécédents:
- médicaux: infections urinaires, diabete, neurologique, cardio vasculaire
(insuffisance cardiaque), constipation...
- chirurgie: hystérectomie, cure prolapsus....
- gynécologique: accouchements, ménopause,traitement substitutif..
- traitement: diurétique..
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Fuites:
- ancienneté
- Fuites a effort:
sans besoin, a la toux, rire, effort soulèvement
par insuffisance sphinctérienne ou hypermobilité jonction uretro
cervicale
- Fuite par imperiosité : besoin urgent et irrépressible (instabilité
vésicale, instabilité urétrale, hypertonie sphinctérienne..mais aussi
insuffisance sphinctérienne...)
- Fuite permanente : IS majeure, fistule vésico-vaginale.
- mixte: déterminer quel symptôme prédomine: imperiosité ou fuites
a effort.
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Miction:
- normale, dysurie, impérieuse (délai sécurité)
- nombre (jour et nuit): pollakiurie ( >10/jour): vrai ou fonctionnelle
par prolapsus ou peur des fuites (pollakiurie de précaution)
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Calendrier mictionnel (24H) (fréquence, volume, heure,protection,
volume ingérée.
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Retentissement sur qualité d vie
- EVA: fuite effort- fuite par imperiosité
- Échelle DITROVIE (10 questions).
=> quelle est la demande de la patiente !
2- examen clinique.
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Inspection: béance vulvaire, prolapsus, trophicité vulvo-vaginale,
cicatrice..
Prolapsus: - cystocèle: hypermobilité jonction uretro cervicale a la
toux- cystocele postérieure
- hysterocèle
- rectocèle, elytrocèle;
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TV: testing releveurs - inversion commande - prolapsus (toux)
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TR: tonus sphincter anal - testing
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Examen neurologique periné + membres inférieurs.
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Manœuvres
- Bonnet: soutien col vésical + toux:
( cervico- cystopexie)
- Ulmstem: soutient portion moyenne urètre + toux
(TVT- TOT);
=> si stoppe fuite: bon pronostic pour chirurgie.
- Bethoux: Refoulement prolapsus par pince + toux:
supression effet pelote du prolapsus et révélation d'une
incontinence urinaire d'effort => identification des
patients a risque d'incontinence aprés cure prolapsus.
Manoeuvre de Bonnet
Manoeuvre de bethoux
II BUD
1- Débimétrie
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Miction dans des conditions proches de la normale.
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Étude du résidu post mictionel par cathétérisme
Courbe normale : cloche légèrement
asymétrique avec une pente douce
en fin de course (pour une Miction
≥200 ml)
DM = 25 ml/s
-Dysurie si DM < 15 ml/s (sévère si < 10 ml/s)
- Miction incomplète si RPM > 100 ml
- Courbe aplatie avec un aspect haché : poussée
abdominale;
Miction dysurique incomplète
par poussée abdominale
Dmax=11,9ml/s
Vm=190 ml
Rés=110 ml
Dm=62 sec
2 CYSTOMANOMETRIE
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Cathéter – a eau ou gaz.
Mesure des pressions vésicale,
urétrale, abdominale au cours du
remplissage vésical
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Tonus de base = avant remplissage: 20 cm eau en décubitus.
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Réactivité a la toux
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Sensibilité du detrusor B1 = 150-250 ml, B2 = 300-375 ml,
B3 = 400-450 ml,
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Compliance vésicale: capacité vessie a s'adapter au
remplissage V/P
Activité vésicale: hyperactivité : apparition contraction
vésicale involontaire.
Capacité vésicale max. fonctionnelle: volume maximum
avant miction = 400 et 6OO ml
Courbe normale : vessie normosensible, normoactive, de capacité etde
compliance normales.
Vessie hyposensible, de capacité augmentée, normoactive, de compliance
normale.
Vessie hypersensible, hyperactive avec descontractionsnon inhibéesdu
détrusor(CNID) à faible remplissage.
Faible capacité etcompliance basse.
perte de la
compliancevésicale
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Hyperactivité du détrusor
3- Instantané mictionnel
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Étude des pressions Vésicale, abdominale et urétrale
en permictionnel
• Renseigne sur :
- État des résistances urétrales
- Activité contractile du détrusor
- Synergie vésico-sphinctérienne
Miction
par poussée abdominale
Dmax normal (50,4 ml/s)
Vm=634 ml
Rés= 0 ml
Pvés(ouv.)=40 cmH2O
Pvés(Dmax)=69 cmH2O
Cap. Vésical = 1000 ml
4- Profil urétrale
Exploration des mécanismes de clôture cervicourétraux (sphincter) au repos
• Mesure :
- Morphologie de la courbe
- Pression de clôture urétrale
Valeur théorique de la pression de clôture urétrale:
PCU = 110 – âge +/- 20%
- stabilité urétrale: capteur bloqué au sommet de
la pression urétérale
statique
sphinctérométrie normale : la pression urétrale maximale est
de 80cm d’eau etla pression de clôture estde 65cm d’eau,
l’urètre eststable.
insuffisance sphinctérienne majeure. La pression de clôture estde
10cm d’eau.
instabilité urétrale
.
Instabilité uretrale
5 – Mesure VLPP
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Sonde rectale en place
toux de plus en plus forte glotte fermée (épreuve
valsalva)
Visualisation fuite au méat;
Valeur de la pression abdominale la plus basse
entrainant des fuites.
Corrélée a la pression de clôture sphincter
III INTERET BUD PEC IUE
1 Debimétrie
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Recherche obstruction: poussée abdominale - RPM
- fonctionnelle: coudure uretre par prolapsus
- organique: sténose du méat
2 cystomanometrie
a – imperiosite
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Hyperestesie: pollakiurie + imperiosité
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Hyperactivité vésicale: bilan uro et neuro
b- IUE
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Vessie hypotonique - > trouble vidange vésicale → risque troubles
vidange post opératoire
Hyperactivité vésicale: si chirurgie prévue (TVT-TOT)
- Ci si incontinence par imperiosité isolée ou prédominante.
- possible si associé a IUE mais résultats moins bon par rapport a
IUE pure avec vessie stable.
3- sphincterometrie:
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Insuffisance urétrale (sphinctérienne):
- peut être associé a imperiosité ( béance du col)
- chirurgie IUE (TVT -TOT): facteur péjoratif résultat chirurgie IU /
tonus sphinctérien normal.
- cure de prolapsus: risque apparition IUE après cure prolapsus →
faire Bud prolapsus en place puis refoulé → mesure PUC
prolapsus refoulé car effet pelote ou coudure urértale par
prolapsus.
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Hypertonie urétrale:imperiosité + fuite par imperiosité+ dysurie
(alpha bloquant).
Instabilité urétrale (réeducation perinéale- alpha stimulant ou
anticholinergique).
IV STRATEGIE PEC IUE
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ANAES 2003
1- IUE
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Rééducation VS : seule +- biofeedback +- electrostimulation
meilleur résultats si association des techniques
autoréeducation +++
amélioration env 50% cas a 1 an – 25% a 3 ans
10 a 20 séances
critère péjoratif: IUE sévère- insuffisance
sphinctérienne majeure – hypermobilite jonction
urethro cervicale- IUE ancienne
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Si échec: envisager chiru
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CI anticholinergique
2 – IU par imperiosité
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Traitement comportemental:
- adaptation apports liquide: fragmentation - diminution apport max:
1,5 L/jour- traitement constipation- arrêt tabac, café, thé , vin blanc
- reprogrammation mictionnelle: calendrier mictionnnel
relaxation : objectif: augmenter délai entre les mictions.
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Rééducation périnéale + electrostimulation périnéale
- objectif: inhiber contraction vésicale par mise en œuvredu réflexe perineo
detrusorien inhibiteur.
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Œstrogène local si menopause.
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Anticholinergiques: - éliminer: - infection urinaire
- rétention: échographie + RPM (faible sensibilité).
-durée: au moins 2 mois
- surveiller: rétention ++++
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Si échec: - si déjà BUD: essai autre anticholinergique
- sinon: BUD
3 – IU mixte
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Évaluer le part de IUE et de IU par imperiosité
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Anticholinergique
ou
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Reeducation périnéal : 20 séances +- biofeedback +- electrostimulation
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Si échec: BUD
INDICATION BUD:
• si le diagnostic du type d’incontinence urinaire est incertain ou s’il est
impossible de proposer un traitement de première intention après l'évaluation
initiale (en particulier dans certains cas d’incontinence par impériosité ou
mixte) ;
• en l’absence de disparition ou de soulagement de l’incontinence après un
traitement anticholinergique de première intention en cas d’incontinence par
impériosité ;
• si une intervention chirurgicale est envisagée en cas d’incontinence urinaire
d’effort ;
• en présence ou en cas de suspicion d’une pathologie associée (difficulté
persistante à vider la vessie, résidu post-mictionnel, antécédents de chirurgie
pour incontinence urinaire, antécédents de chirurgie ou d’irradiation pelvienne,
prolapsus génital important de stade 3 ou 4, atteinte neurologique).
CONCLUSION
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Bilan urodynamique et incontinence urinaire
jamais indispensable – souvent utile