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FORMULAIRE DE RÉCOLTE
FAMILLES/MÉNAGES POTENTIELS
KIJATÉ
DATE: _________________________________
DEMANDEUR(EUSE):
TÉLÉPHONE: ____________________________
_________________________ ______________________________________/ ________
Prénom
Nom
F M
Âge
CO-DEMANDEURS(EUSES):
_________________________ ______________________________________/ ________
Prénom
Nom
_________________________ ______________________________________/ ________
Prénom
Nom
Nom
F M
LIEN : _______
F M
LIEN : _______
F M
LIEN : _______
Âge
_________________________ ______________________________________/ ________
Prénom
LIEN : _______
Âge
_________________________ ______________________________________/ ________
Prénom
F M
Âge
Nom
Âge
ADRESSE ACTUELLE DU DEMANDEUR(EUSE):
___________________________________________________________________________________________________
No. Civique
Rue
Ville
SITUATION :
Célibataire 
Couple 
(C.P.)
Ménage non familial 
Province
Code postal
Intergénérationnelle 
ENFANT(S) 0-17 ANS (du plus jeune au plus âgé):
Enfant 1 :
Enfant 2 :
Enfant 3 :
Enfant 4 :
Enfant 5 :
Enfant 6 :
Enfant 7 :
Enfant 8 :
F
F
F
F
F
F
F
F
M
M
M
M
M
M
M
M
Âge : ______
Âge : ______
Âge : ______
Âge : ______
Âge : ______
Âge : ______
Âge : ______
Âge : ______
Enfant handicapé : 
Enfant handicapé : 
Enfant handicapé : 
Enfant handicapé : 
Enfant handicapé : 
Enfant handicapé : 
Enfant handicapé : 
Enfant handicapé : 
Enfant en garde partagée 
Enfant en garde partagée 
Enfant en garde partagée 
Enfant en garde partagée 
Enfant en garde partagée 
Enfant en garde partagée 
Enfant en garde partagée 
Enfant en garde partagée 
% Garde
% Garde
% Garde
% Garde
% Garde
% Garde
% Garde
% Garde
ESTIMATION DU REVENU ANNUEL DU MÉNAGE POTENTIEL :
MOINS DE 22 500$ 
22 501$ À 30 000$ 
30 001$ À 35 000$ 
PLUS DE 35 001$ 
REMARQUES :
CONTRAINTES PARTICULIÈRES (RAPPORT MÉDICAL, MOBILITÉ RÉDUITE, ETC) :
(Ne pas compléter cette section)
NOMBRE DE CHAMBRES À COUCHER DEMANDÉES (Voir règlement sur l’attribution des logements)
 1 C.C.
 2 C.C.
 3 C.C.
 4 C.C.
 5 C.C.
Extrait chapitre S-8, r. 1 Règlement sur l'attribution des logements
Un logement à loyer modique ne peut être attribué, selon la sous-catégorie à laquelle il appartient, qu'en considérant les règles suivantes:
1° un studio est attribué à une personne seule;
2° une première chambre à coucher est attribuée au chef de ménage et, le cas échéant, à son conjoint;
3° une chambre à coucher supplémentaire est attribuée à toute personne additionnelle que comprend le ménage; cependant, 2 personnes de moins de 7
ans occupent la même chambre;
4° une chambre à coucher supplémentaire est attribuée à une personne handicapée dont la déficience ou le moyen utilisé pour pallier son handicap
l'empêche de partager une chambre;
5° une chambre à coucher peut être occupée par 2 personnes de même sexe de 7 ans ou plus;
6° en cas de garde partagée d'un enfant, une chambre à coucher supplémentaire est attribuée uniquement si l'enfant demeure avec le ménage visé pendant
au moins 40% du temps.
Le locateur peut, par règlement, établir des conditions ou critères d'attribution différents de ceux prévus au présent article afin de tenir compte des spécificités
d'un jugement de garde partagée, de la dimension du logement ou de cas exceptionnels.
SIGNATURE DU DEMANDEUR(EUSE) : _______________________________________
INITIALES: _______
INQUIRY FORM
FAMILIES/OTHER POTENTIAL TENANTS
KIJATE
DATE: _________________________________
APPLICANT:
PHONE: _______________________________
_________________________ ______________________________________/ ________
First name
Last name
F M
Age
CO-APPLICANT(S):
_________________________ _________________________________/ ________
First name
Last name
_________________________ _________________________________/ ________
First name
Last name
Last name
F M
AFFILIATION: _______
F M
AFFILIATION: _______
F M
AFFILIATION: _______
Age
_________________________ _________________________________/ ________
First name
AFFILIATION: _______
Age
_________________________ _________________________________/ ________
First name
F M
Age
Last name
Age
ACTUAL ADRESS OF APPLICANT:
___________________________________________________________________________________________________
Number
Street
City
SITUATION:
Single 
(L.B.)
With spouse 
With roommate 
Province
Postal code
Intergenerational 
CHILDREN 0-17 ANS (from younger to older):
Child 1 :
Child 2 :
Child 3 :
Child 4 :
Child 5 :
Child 6 :
Child 7 :
Child 8 :
F
F
F
F
F
F
F
F
M
M
M
M
M
M
M
M
Age : ______
Age : ______
Age : ______
Age : ______
Age : ______
Age : ______
Age : ______
Age : ______
With special needs : 
With special needs : 
With special needs : 
With special needs : 
With special needs : 
With special needs : 
With special needs : 
With special needs : 
Under shared custody 
Under shared custody 
Under shared custody 
Under shared custody 
Under shared custody 
Under shared custody 
Under shared custody 
Under shared custody 
% Time______
% Time______
% Time______
% Time______
% Time______
% Time______
% Time______
% Time______
ESTIMATED ANNUAL REVENU OF POTENTIAL HOUSEHOLD:
LESS THAN 22 500$ 
22 501$ À 30 000$ 
30 001$ À 35 000$ 
MORE THAN 35 001$ 
COMMENTS :
SPECIFIC CONSTRAINTS OR NEEDS (PHYSICAL/PSYCOLOGICAL/MEDICAL, ETC) :
(Do not complete this section)
NUMBER OF BEDROOMS NEEDED (Report yourself to the rule for the attribution of dwellings)
 1 BR  2
BR
3
BR
4
BR
5
BR
Extracted from S-8, r. 1 By-law respecting the allocation of dwellings
A dwelling in low rental housing may be allocated, depending on the subcategory to which it belongs, only in accordance with the following rules:
(1) a studio apartment shall be allocated to a single person;
(2) the first bedroom shall be allocated to the head of the household and his spouse, if any;
(3) an additional bedroom shall be allocated to any additional person included in the household; 2 persons less than 7 years of age shall share a bedroom;
(4) an additional bedroom is allocated to a handicapped person whose disability or means used to compensate for the handicap prevents the person from
sharing a bedroom;
(5) a bedroom may be occupied by 2 persons of the same sex of 7 years of age or older;
(6) if custody of a child is shared, an additional bedroom is allocated only if the child lives with the household in question at least 40% of the time.
The lessor may, by by-law, establish allocation conditions or criteria different from those provided for in this section in order to take into account the specifics of
a shared custody order, the size of the dwelling or exceptional cases.
SIGNATURE OF APPLICANT : _______________________________________
INITIALS: _______