tribunal d`appel de la sécurité professionnelle et de l

2001 ONWSIAT 3788
TRIBUNAL D’APPEL DE LA SÉCURITÉ PROFESSIONNELLE ET DE
L’ASSURANCE CONTRE LES ACCIDENTS DU TRAVAIL
DÉCISION NO. 2490/00
[1]
Cet appel a été entendu à Ottawa le 21 septembre 2001 par un comité du Tribunal composé des
personnes énumérées ci-après.
A. Renault
J. Séguin
D. Besner
: Vice-présidente
: Membre représentant les employeurs
: Membre représentant les travailleurs
L’INSTANCE
[2]
La travailleuse en appelle de la partie de la décision du 12 mai 1998 par laquelle la
commissaire aux appels refuse de la reconnaître admissible à des indemnités pour une lésion au
genou gauche et une intervention chirurgicale associée à cette lésion.
[3]
La travailleuse a comparu à l’audience en compagnie de sa représentante, M-J. Beaulieu,
avocate au cabinet Dufour Isabelle Cusson. L’employeur a choisi de ne pas participer à
l’audience.
LA PREUVE
[4]
Le comité a examiné le dossier de cas, les deux addenda au dossier de cas et deux échanges
de correspondance entre le Bureau du vice-président greffier et la représentante de la
travailleuse, tous documents faisant partie des pièces inscrites au dossier de cas. La travailleuse a
témoigné et sa représentante a déposé ses observations oralement.
LES QUESTIONS
[5]
Le comité doit décider si la travailleuse est admissible à des prestations pour une déficience
au genou gauche qu’elle attribue à une démarche antalgique résultant de son entorse lombaire et
de sa sciatique dans la jambe droite.
LES MOTIFS
(i)
Contexte
[6]
La travailleuse était âgée de 44 ans et occupait un emploi de commis au courrier lorsqu’elle
a été victime d’une blessure lombaire au travail le 26 mars 1986. La Commission lui a accordé
une indemnité pour une entorse lombaire avec sciatique droite. En 1988, la travailleuse a subi
une évaluation du degré de son état d’invalidité permanente et s’est vu accorder une pension
d’invalidité partielle permanente de 15 % pour troubles lombaires, laquelle a été réévaluée en
1996 et augmentée à 20 %.
[7]
En outre, en 1996, la travailleuse a demandé à être reconnue admissible à des indemnités
pour des troubles au genou gauche ayant débuté en 1993. La travailleuse relie ces troubles à la
démarche antalgique qui a résulté de sa sciatique droite indemnisable et lui faisant porter
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Décision No. 2490/00
pratiquement tout le poids de son corps sur le côté gauche. L’admissibilité à des prestations pour
le genou gauche a été rejetée par la Commission qui a estimé qu’il n’y avait pas de lien de cause
à effet entre les troubles au genou gauche et la lésion indemnisable.
(ii)
Preuve relative à la blessure indemnisable
[8]
Dans son rapport daté du 11 avril 1986, le médecin traitant de la travailleuse, le
Dr G. Bonicalzi, a ajouté une sciatique droite au diagnostic initial d’entorse lombaire. Les
symptômes persistants de douleur lombaire avec des épisodes d’engourdissement de la jambe
droite ont poussé le Dr Bonicalzi à référer la travailleuse au Dr Roberge, physiatre, qui l’a
examinée le 3 juin 1986. Son diagnostic à cette date indiquait une douleur lombaire irradiant
dans la hanche et la cuisse droites, un spasme lombaire important et une élévation de la jambe
droite tendue limitée à 45degrés. À sa seconde visite le 10 juillet 1986, les symptômes n’avaient
pas changé mais le Dr Roberge a noté que la travailleuse boitait.
[9]
À son admission au Centre de réadaptation de Downsview (DRC) le 18 août 1986, les
plaintes que la travailleuse a adressées au Dr A. Garland étaient les suivantes :
Douleur lombaire irradiant dans la fesse, spécialement du côté droit. Douleur descendant
le long de la cuisse droite, habituellement jusqu’au genou mais parfois continuant le long
du mollet jusqu’au talon. La douleur lombaire est le principal symptôme [traduction].
[10]
L’examen indique une sensibilité dans la région sacro-iliaque droite et la fesse droite, une
réduction de la flexion et une élévation bilatérale de la jambe droite tendue à 90 degrés. Le signe
de Lasègue s’est avéré positif à droite. La radiographie a montré un certain rétrécissement discal
au niveau L5-S1 mais aucun signe de dégénérescence discale chronique. Un important
déplacement d’un disque vertébral a été envisagé comme une possibilité. Le physiothérapeute a
ajouté que les symptômes subjectifs de la travailleuse étaient difficiles à établir cliniquement.
[11]
Le 5 décembre 1986, la travailleuse a été examinée par le médecin de la Commission, le
Dr M. Chisholm. La travailleuse s’est de nouveau plaint de douleur lombaire, plus
particulièrement localisée à droite, et d’une sensation d’engourdissement intermittent, le rapport
indiquant « une faiblesse parfois dans la jambe droite qui semble fléchir quand elle [la
travailleuse] marche. » Le Dr Chisholm a noté que la démarche était normale. Il n’y avait aucun
spasme mais une légère sensibilité au niveau L5-S1. Il a soupçonné que la résistance aux efforts
était limitée dans les mouvements du dos et a noté que la travailleuse se plaignait de douleur lors
de mouvements de flexion et d’extension. Il n’a trouvé aucun signe d’irritation radiculaire ou de
déficit neurologique mais a été d’avis que la douleur était de nature mécanique. Le Dr Chisholm
a recommandé à la travailleuse d’éviter de se pencher de façon répétitive et de soulever des
charges, mouvements qu’elle aurait normalement à faire dans le cadre de son emploi.
[12]
[13]
Quand le Dr Roberge a examiné la travailleuse le 10 décembre 1986, celle-ci s’est plaint de
douleurs lombaires persistantes. Il a noté que la flexion et l’extension étaient normales, que le
test de Lasègue était positif à droite et que la force dans les deux jambes et les réflexes
ostéotendineux étaient normaux. Il a indiqué un diagnostic de « hernie discale minimale dans la
région lombaire » [traduction].
Au début 1987, la travailleuse a été examinée par le Dr M. Richard, neurochirurgien. Un
rapport daté du 12 mars 1987 donne des résultats pratiquement identiques aux résultats obtenus
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Décision No. 2490/00
par le Dr Roberge trois mois auparavant. Un tomodensitogramme de la colonne vertébrale
effectué en février 1987 pour le Dr Richard ne montre aucun signe de protrusion discale, pas
d’anomalie osseuse ni de compression au niveau du canal vertébral. Dans son rapport du
20 mars 1987, le Dr Richard a demandé un myélogramme de la région lombaire parce que la
travailleuse se plaignait sans arrêt de son invalidité et aussi à cause de symptômes de
radiculopathie. Le myélogramme effectué le 1er avril 1987 révélait une « légère protrusion
discale » au niveau L4-5 à prédominance latérale mais sur les autres vues, le même niveau
montrait des racines nerveuses bien remplies et aucun signe de discopathie. Les autres niveaux
étaient normaux. Le Dr Richard a écrit le 2 avril 1987 qu’aucun élément ne venait confirmer sa
radiculopathie et qu’aucun autre examen n’était requis.
[14]
La travailleuse a continué de formuler des plaintes relatives à une douleur lombaire
persistante ainsi qu’à une douleur dans la jambe droite et a revu le Dr Roberge, physiothérapeute,
à trois autres occasions, en mai, juin et juillet 1987. Le Dr Bonicalzi a noté, les
9 septembre 1987, 8 novembre 1987, 1er décembre 1987 et 12 avril 1987, que les plaintes de la
travailleuse quant à sa douleur dans le bas du dos et la jambe droite persistaient, mais à ces dates,
tout paraissait normal à l’examen de la colonne lombaire.
[15]
Un examen pour évaluer le degré d’invalidité permanente de la travailleuse a été effectué le
20 mai 1988, au cours duquel ses plaintes ont été enregistrées, en partie, ci-dessous :
Douleur lombaire établie dans la région lombo-sacrée, présente tous les jours et sans
interruption, qui se diffuse dans la partie inférieure de la jambe droite. [La travailleuse]
décrit cette douleur dans la jambe comme une sensation de brûlure à l’arrière de la jambe
qui irradie jusque dans la cheville droite et s’accentue quand elle se penche. [La
travailleuse] ressent une douleur lancinante dans le bas du dos. Elle est incapable de
marcher sur une distance de plus de deux blocs sans que cela n’affecte sa jambe droite
[encore plus] que son dos…
[16]
[17]
[18]
Le 19 septembre 1988, la travailleuse a été examinée par un autre neurochirurgien, le
Dr J. Nabwangu. Selon le rapport établi, les mouvements lombo-sacrés sont très limités et le
spécialiste a noté une élévation de la jambe tendue à 90 o sans augmentation de la douleur. Il n’y
avait pas d’atrophie musculaire et il n’a découvert aucun déficit moteur ou sensoriel. Son avis est
que la douleur peut être spondylogène avec une irritation au niveau des racines nerveuses mais il
n’y avait aucun signe évident de compression radiculaire.
Référée en 1991 au Dr Khalaf, dont la spécialité n’a pas été identifiée, la travailleuse a subi
un tomodensitogramme le 15 octobre 1991 qui n’a révé lé aucune hernie discale. Le diagnostic
du Dr Khalaf s’est avéré similaire à celui du Dr Nabwangu en 1988. Il a estimé que la douleur
dans la jambe droite était non spécifique car elle ne suivait pas une distribution radiculaire
particulière.
Le 20 juin 1994, le Dr Bonicalzi a fait mention d’une douleur lombaire récurrente qu’il a
diagnostiquée comme étant une lombalgie chronique myofaciale, secondaire à l’entorse lombaire
subie en 1986. En octobre 1995, le Dr Bonicalzi a ordonné un tomodensitogramme qui a révélé
un « léger bombement qui prédomine sur le côté droit » et qui, selon le radiologiste, pourrait
empiéter sur la racine nerveuse L4 au niveau du trou de conjugaison. Le radiologiste a suggéré
d’effectuer un test de résonance magnétique de la colonne (IRM) pour une évaluation plus
poussée. Cet examen, réalisé le 28 décembre 1995, a révélé une hernie discale postéro-latérale
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Décision No. 2490/00
gauche à L4-5 pouvant comprimer la racine nerveuse L5 gauche. Le rapport indique qu’il n’y a
aucun signe de compression à droite. L’EMG réalisé le 27 février 1995 indiquait de très légers
signes d’irritation radiculaire L5 droite sans dénervation active vraiment significative.
[19]
Dans son rapport d’évolution à la Commission daté du 15 avril 1996, la travailleuse a écrit
qu’elle se mettait à boiter après cinq minutes de marche. À l’époque où a été réévaluée son
invalidité permanente, le 11 septembre 1995, la travailleuse se plaignait de douleur dans la fesse
gauche irradiant jusqu’au genou, en plus de la douleur lombaire constante irradiant le long de la
jambe droite. Elle a aussi déclaré à l’évaluateur que son genou gauche était gonflé. Les
observations suivantes ont été notées dans le rapport :
Elle assure que, du fait qu’elle fait attention à ne pas faire porter son poids sur sa jambe
droite, elle transfère en fait la plus grande partie de son poids sur le côté gauche.
L’évaluateur a noté qu’elle « marchait avec une démarche antalgique et faisait attention à
son dos. »
[20]
Dans son témoignage, la travailleuse a déclaré qu’elle boitait de façon assez importante à
cause de sa sciatique droite qu’elle avait depuis l’accident indemnisable survenu en 1986. Elle a
assuré qu’en fait, elle boitait lorsqu’elle s’est rendue à l’urgence de l’hôpital et que l’équipe
médicale du DRC devait aussi avoir remarqué sa boiterie. Elle a expliqué que sa démarche
modifiée était davantage due à la douleur qu’à la sensation d’engourdissement et que la douleur
l’empêchait de marcher vite. Quand il lui a été souligné qu’aucun des nombreux rapports de son
médecin de famille ne mentionnait sa boiterie, la travailleuse a déclaré qu’il était possible qu’il
ne l’ait pas vue care elle attendait toujours assise sur la chaise la plus proche de la salle
d’examen.
(iii)
[21]
[22]
Le 20 mai 1993, la travailleuse a vu le Dr P. Papadopoulos, un chirurgien orthopédique,
relativement à la douleur au niveau de son genou gauche qui durait depuis quelques mois. Il a
été mentionné que les douleurs semblaient s’aggraver à l’effort gauche et qu’elle n’avait pas les
mêmes problèmes du côté droit. Une radiographie effectuée le 11 mai 1993 n’a montré aucun
signe de lésion osseuse évidente, mais démontrait un épanchement de liquide dans l’articulation
et des preuves suggérent une déchirure méniscale. Le Dr Papadopoulos a pronostiqué une
chondropathie dégénérative avec une très bonne possibilité de déchirure méniscale et a proposé
de simplement continuer à observer l’évolution de la lésion.
Le Dr Papadopoulos a réexaminé la travailleuse le 7 octobre 1996 et a de nouveau
diagnostiqué une chondropathie dégénérative et confirmé son diagnostic de déchirure méniscale.
Les symptômes de la travailleuse ont persisté et le 8 janvier 1997, elle a dû subir une chirurgie
arthroscopique du genou gauche consistant en une méniscectomie partielle interne avec
débridement intra-articulaire.
(iv)
[23]
Preuve relative au genou gauche
Opinions quant aux relations causales
En réponse à la demande de la représentante de la travailleuse, le Dr Papadopoulos a rédigé
un rapport médico-légal en date du 15 février 1997. Dans ce rapport, il fait l’historique des
problèmes au genou gauche et souligne que la travailleuse n’a pas les mêmes troubles au genou
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Décision No. 2490/00
droit. Il note que la travailleuse a commencé à claudiquer immédiatement après l’accident
indemnisable et voici ce qu’il écrit :
Au fil des ans, la symptomatologie chez cette dame a continué de s’aggraver. Les
douleurs au niveau de son dos avec l’irridiation au niveau de la jambe droite devenaient
de plus en plus incapacitantes. Vu donc ceci, elle avait tendance à protéger son côté
droit. Elle aurait développé donc une démarche antalgique.
[24]
[25]
[26]
[27]
Pour ce qui est de son impression diagnostique, le Dr Papadopoulos a indiqué que la
travailleuse a développé de l’arthrose au niveau du genou avec déchirure méniscale interne à
cause de sa « démarche antalgique, avec boiterie et protection de son côté droit » qui s’est
développée au cours des ans.
En réponse à une demande de la Commission pour obtenir plus d’informations au sujet du
genou gauche de la travailleuse, y compris une demande spécifique de renseignements médicaux
à partir desquels la Commission serait à même de déterminer s’il existe une relation de cause à
effet entre les troubles du genou et les lésions indemnisables, le Dr Bonicalzi a adressé un rapport
daté du 21 avril 1997 contenant le rapport médico-légal du Dr Papadopoulos ci-dessus.
L’année suivante, la représentante de la travailleuse a demandé une lettre au Dr Bonicalzi
en vue de l’audience devant le commissaire aux appels. Le Dr Bonicalzi a écrit le 7 avril 1998
qu’il était convaincu qu’une personne souffrant d’une lombalgie irradiant le long d’une jambe
aurait tendance à vouloir soulager cette jambe en déplaçant son poids sur la jambe opposée. La
conséquence, indique-t-il, est qu’une arthrose précoce se développe fréquemment au niveau des
articulations qui sont trop utilisées, et il s’entend avec le Dr Papadopoulos pour dire que
l’arthrose du genou gauche de la travailleuse s’est développée « en majeure partie » en tant que
résultante de sa lombalgie et de sa sciatique droite.
La Commission a demandé l’opinion de son conseiller médical principal, le Dr Kelly, à
propos de la relation causale entre les troubles du genou gauche et la lésion indemnisable. Le
11 juillet 1997, le Dr Kelly a rédigé l’opinion suivante :
En premier lieu, l’arthrose ne se développe pas à cause d’une démarche modifiée [et] une
démarche modifiée n’entraînerait certainement pas une déchirure méniscale.
En outre, si une personne développe une démarche modifiée, le côté qu’elle tente de
« protéger » est le côté où la démarche est modifiée. De l’autre côté, (dans le cas présent,
le [gauche]), la démarche est normale sauf que plus de temps est passé sur ce côté mais
cela est souvent compensé par une augmentation du temps de repos résultant du
processus pathophysiologique initial. C’est bien le cas en l’espèce.
Une boiterie aggravera sans aucun doute la symptomatologie d’un trouble, mais quant à
en être la cause, certainement pas [traduction].
[28]
Le document de consultation médicale du Tribunal intitulé « Symptômes dans l’autre
jambe ou la jambe non blessée » préparé par le Dr W. Robert Harris, chirurgien orthopédique, et
accompagné de données complémentaires fournies par le Dr Ian J. Harrington, également
chirurgien orthopédique, a été retenu à l’audience à titre de preuve. Ce document de consultation
indique qu’il n’y a « aucune base scientifique » supportant la thèse qu’une douleur ou une
invalidité dans une jambe peut indûment stresser la jambe non blessée et causer ou accélérer une
arthrose au niveau du genou. Le Dr Harris écrit qu’il n’existe aucune étude prouvant une telle
relation.
-6[29]
Décision No. 2490/00
En ce qui a trait à la question de savoir si la boiterie augmente le poids supporté par la
jambe non blessée, l’article indique qu’elle ne l’augmente probablement pas. Sur ce point, le
Dr Harrington a noté les observations suivantes :
Le facteur déterminant est sans doute la vitesse de la marche. En d’autres termes, si le
sujet marche vite, il y a davantage de force transmise sur les diverses articulations que s’il
marchait lentement. Voilà pourquoi les patients arthritiques transmettent moins de forces
qui traversent les articulations que les sujets normaux. Si le patient présente une
claudication attribuable à une démarche antalgique ou paralytique, il est certain que la
force qui traverse le membre atteint sera réduite. Étant donné que la plupart des patients
qui boitent marchent lentement, il s’ensuit que la force exercée sur l’un ou l’autre
membre est inférieure au poids corporel [traduction].
[30]
[31]
Un article tiré du volume 76-B du Journal of Bone Joint Surgery intitulé « Can favouring
one leg damage the other? » [Privilégier l’usage d’une jambe peut-il affecter l’autre
jambe?][traduction] et écrit par les Drs Harris et Harrington était également joint au document de
consultation médicale du Tribunal. Cet article indique qu’il n’existe que peu de références quant
à l’effet que peut avoir une boiterie sur l’autre jambe et que la mécanique de la boiterie est très
peu documentée dans les études orthopédiques existantes. Les médecins citent néanmoins leurs
propres études sur la démarche qui montrent que, peu importe si la boiterie du patient est
antalgique, paralytique ou due à une jambe plus courte que l’autre, « la contrainte transmise à la
jambe affectée [est] réduite mais, pour ce qui est de la jambe opposée, c’est la même chose que
pour les individus normaux. »
Les Drs Harris et Harrington ont souligné qu’on peut aussi supposer, qu’étant donné que la
phase de double appui tend à être prolongée sur la jambe normale lorsque le patient boite, le
temps passé à transmettre la contrainte aux articulations est augmenté. Cela pourrait donc être
néfaste à long terme « mais il faudrait probablement que cela persiste pendant de nombreuses
années avant de causer un problème. » En fait, le document de consultation médicale indique
qu’une légère claudication n’a probablement aucun effet déterminant sur la jambe opposée. Ils
notent que « les sujets amputés développent rarement de l’arthrose dans les articulations du
membre restant malgré le fait qu’aucune jambe artificielle ne peut restaurer une démarche
normale. » Le Dr Harris écrit que, cliniquement parlant, il est extrêmement rare d’avoir des
plaintes concernant la jambe opposée et que la plainte la plus courante reliée à la boiterie a trait
aux douleurs lombaires. Selon le Dr Harris, le point de vue de la plupart des médecins est que le
développement de l’arthrite dans une articulation de la jambe opposée serait produit par le
vieillissement plutôt que causé ou accéléré par la jambe blessée.
(v)
Conclusion
[32]
En matière de droit sur les accidents du travail, il est évident que l’admissibilité ne peut
être retenue que lorsqu’une lésion est reliée au travail. Il existe une politique de la Commission
qui stipule que les troubles secondaires sont accueillis lorsqu’il est établi qu’un rapport de
causalité existe entre ces troubles et la lésion reliée au travail. En conséquence, la politique
opérationnelle no 03-04-02 intitulée « Troubles secondaires - Résultant d’une invalidité reliée au
travail » ont été jointes au dossier de cas pour en vue de traiter le présent appel.
[33]
La représentante a soutenu que l’exemple ci-dessous, figurant dans la politique, confirme
l’admissibilité de la travailleuse à des indemnités pour son genou gauche :
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Décision No. 2490/00
L’apparition d’une déficience au genou gauche en raison de l’usage excessif de ce genou
à la suite d’une lésion au genou droit reliée au travail en constitue un exemple
[d’admissibilité].
[34]
La représentante de la travailleuse a aussi demandé à ce que les deux opinions médicales en
faveur de l’admissibilité pour son genou gauche soient préférées car leurs auteurs, les
Drs Bonicalzi et Papadopoulos, ont tous deux été les médecins traitants de la travailleuse.
[35]
Toutefois, en l’espèce, le Comité a conclu que la relation de causalité entre les troubles au
genou gauche de la travailleuse et sa lésion lombaire indemnisable et sa sciatique droite n’avait
pas été établie.
[36]
En premier lieu, nous n’avons pas été convaincus de la preuve que la travailleuse marchait
avec une démarche antalgique depuis l’accident indemnisable. Il est clair que la travailleuse a,
depuis 1986, exprimé des plaintes quant à sa douleur dans la jambe droite. À notre avis,
cependant, la preuve d’une plainte reliée à une sciatique n’est pas nécessairement la preuve que
la travailleuse marchait également avec une démarche modifiée.
[37]
Nous notons, tout comme la commissaire aux appels, que la travailleuse a été examinée par
plusieurs spécialistes au cours de ces années et jusqu’en 1996 et qu’à une seule exception, il n’y
avait aucune indication dans leurs rapports que la travailleuse avait développé une démarche
antalgique, malgré les plaintes spécifiques de la travailleuse au sujet de sa jambe droite et malgré
sa déposition affirmant que sa boiterie pouvait être remarquée depuis l’accident. La seule
mention d’une boiterie avant 1996 se trouve dans le rapport du Dr Roberge daté du
10 juillet 1986 mais il n’est fait mention de cette claudication dans aucun des rapports précédents
ou suivants en 1986 et 1987 ni dans aucun rapport du Centre de réadaptation de Downsview où
la travailleuse a été admise un mois après, en août 1986. Lorsque le 5 décembre 1986, la
travailleuse a été examinée par le Dr Chisholm mandaté par la Commission, ce médecin a précisé
dans ses notes que la démarche de la travailleuse était « égale ».
[38]
Il n’est fait aucune mention de boiterie dans aucun des formulaires de rapport rédigés par
son médecin de famille, le Dr Bonicalzi, et nous n’avons pas trouvée plausible l’explication de la
travailleuse indiquant qu’elle s’asseyait trop près de la salle d’examen pour qu’il puisse
remarquer qu’elle boitait. Il faut également noter qu’aucune mention de boiterie n’a été faite
dans les rapports de la travailleuse avant celui du 15 avril 1996, bien après le début des douleurs
ressenties au niveau du genou gauche.
[39]
[40]
Tandis que le rapport médico-légal du Dr Papadopoulos fait l’historique d’une boiterie
depuis l’accident, nous notons qu’il n’a commencé à traiter la travailleuse qu’à partir de 1993 et
qu’en conséquence, la source de ses informations ne pouvait découler de ses observations
personnelles de la démarche de la travailleuse. En réalité, son rapport médico-légal daté du
15 février 1997 manque d’une certaine cohérence en ce qui concerne l’histologie car il indique à
un moment donné qu’elle a commencé à boiter immédiatement après l’accident et à une autre
occasion, il décrit qu’elle a développé une démarche antalgique « au cours des années ».
En second lieu, selon le point de vue du Comité, les signes cliniques en ce qui a trait à la
région lombaire et à la jambe droite ne sont pas significatifs et, en tout état de cause, ne seraient
pas suffisants pour entraîner une sévère claudication. En avril 1987, l’examen par IMR ordonné
-8-
Décision No. 2490/00
par le neurochirurgien, le Dr Richa rd, montrait une « légère protubérance » à L4-5 mais aucun
signe de maladie dégénérative ou de compression radiculaire. Le Dr Richard concluait qu’il n’y
avait pas d’indication confirmant ses symptômes de radiculopathie. De septembre 1987 à
décembre 1987, les notes cliniques du Dr Bonicalzi rapportaient que tout était « globalement
normal ». Les notes cliniques rédigées en septembre 1988 par le Dr Nabwangu, un autre
neurologue, indiquent l’élévation de la jambe droite tendue à 90 o , pas de déficit moteur ni
sensoriel et pas d’atrophie musculaire aux extrémités inférieures. Il recommandait un traitement
conservateur. Les données du Dr Khalaf en 1991 étaient similaires bien qu’il ait été d’avis que la
douleur dans la jambe droite était « non spécifique ». Il n’y a pas eu d’indication de compression
radiculaire avant 1995 et même alors, les signes étaient très légers. Il est intéressant de noter que
l’examen par IMR effectué le 28 décembre 1995 a révélé une possible compression radiculaire à
L5 à gauche , mais aucune indication de compression à droite.
[41]
Le Comité ne parvient pas à déterminer sur quoi s’appuie le rapport médico-légal du
Dr Papadopoulos affirmant que les symptômes indemnisables de la travailleuse ont continué à
empirer et sont devenus de plus en plus incapacitants au cours des années, car il n’a pas examiné
la travailleuse avant 1993 et la prépondérance de la preuve matérielle qui nous a été présentée ne
confirme pas la déclaration du médecin.
[42]
En outre, contrairement au rapport médico-légal, nous notons qu’aucun des rapports de
consultation du Dr Papadopoulos, l’un daté du 20 mai 1993 et l’autre du 7 octobre 1996,
n’indique que la douleur au genou gauche est la résultante d’une démarche modifiée. Le
Dr Bonicalzi n’offre pas non plus son opinion sur une relation de cause à effet, en tout cas pas
avant le 7 avril 1998, date à laquelle il écrit un rapport à la demande de la représentante de la
travailleuse. Mais même alors, le Dr Bonicalzi ne va pas aussi loin que le Dr Papadopoulos
quand il déclare que l’arthrite du genou gauche s’est développée « en grande partie » à cause de
la lésion indemnisable.
[43]
Les observations du Dr Bonicalzi affirmant que le fait de privilégier la jambe malade finit
souvent par provoquer de l’arthrite dans les articulations surmenées est une généralisation qui est
en contradiction directe avec la preuve fournie par les deux spécialistes en orthopédie, le
Dr Harris et le Dr Harrington. Nous avons noté la preuve que la travailleuse marchait lentement,
un facteur qui implique qu’une force moindre était transmise aux articulations, selon le document
de travail concerné. Le Dr Papadopoulos a fourni une opinion basée sur des faits reliés à la
gravité de la condition de la travailleuse et une histoire de sa boiterie avec lesquelles nous
sommes en désaccord selon notre interprétation de la preuve.
[44]
De plus, les opinions des médecins traitants ont eu peu de poids auprès des membres du
comité et ce, pour les raisons suivantes. Ils n’ont pas discuté de possibles diagnostics divergents
tel que l’arthrose en tant de résultat du processus de vieillissement - une considération importante
dans le cas de cette travailleuse qui avait 51 ans en 1993 lorsque son genou a commencé à la
gêner - et ils n’ont pas non plus fait référence à des recherches ou à des études de cas pour
appuyer leur opinion.
[45]
Nous avons été plus enclins à donner du poids à la preuve présentée dans le document de
consultation médicale et qui corrobore largement le point de vue du Dr Kelly, et en conséquence,
nous n’avons pas retenu la relation causale pour les symptômes dans la jambe opposée de la
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Décision No. 2490/00
travailleuse. Le Comité estime que la preuve montre que la travailleuse n’avait pas développé de
démarche antalgique juste après l’accident survenu en 1986. Il juge également que la preuve ne
confirme pas que les symptômes de sa lésion indemnisable seraient d’une telle gravité qu’ils
auraient pu causer ou accélérer la lésion au genou gauche.
[46]
Notre conclusion est qu’il est plus que probable qu’il n’y a pas de lien de causalité entre les
troubles au genou gauche de la travailleuse et ses lésions indemnisables.
LA DÉCISION
[47]
L’appel de la travailleuse est rejeté.
[48]
Aucune admissibilité n’est accordée pour les troubles au genou gauche.
DATE: le 12 décembre 2001
SIGNATURE: A. Renault, J. Séguin, D. Besner
2001 ONWSIAT 3788
THIS DECISION WAS RELEASED IN FRENCH
WORKPLACE SAFETY AND INSURANCE
APPEALS TRIBUNAL
DECISION NO. 2490/00
[1]
This appeal was heard in Ottawa on September 21, 2000, by a Tribunal Panel consisting of:
A. Renault : Vice-Chair,
J. Séguin
: Member representative of employers,
D. Besner : Member representative of workers.
THE APPEAL PROCEEDINGS
[2]
The worker appeals the portion of the decision of the Appeals Resolution Officer decision
dated May 12, 1998, which denied entitlement for the left knee and associated surgery.
[3]
The worker was present and represented by M-J. Beaulieu, a lawyer with Dufour Isabelle
Cusson. The employer chose not to participate in the hearing.
THE RECORD
[4]
The Panel had before it the Case Record, two Addenda to the Case Record, and two sets of
correspondence between the Office of the Vice-Chair Registrar and the worker's representative,
all of which were marked as exhibits at the hearing. The worker testified and the representative
made her submissions orally.
THE ISSUES
[5]
The Panel must decide whether the worker has entitlement for a left knee condition which the
worker attributes to an altered gait resulting from her compensable low back injury and right
sciatica.
THE PANEL'S REASONS
(i)
Background
[6]
The worker was 44 years of age and employed as a mail clerk when she sustained a low back
injury at work on March 26, 1986. The Board granted entitlement for a lumbar strain with right
sciatica. In 1988, the worker was assessed for the purpose of a permanent disability rating and
was granted a 15% pension for the residual low back condition. The pension was reassessed in
1996 and the award was increased to 20%.
[7]
Also in 1996, the worker claimed entitlement for left knee problems which arose in 1993. It
was the worker's position that an antalgic gait resulted from the compensable right sciatica and
caused her to bear her weight mostly on the left side. Entitlement for the left knee as a secondary
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condition was denied because the Board determined that the left knee problems were not causally
related to the compensable injuries.
(ii)
Evidence on the compensable condition
[8]
The report dated April 11, 1986, from the worker's general practitioner, Dr. G. Bonicalzi,
added right sciatica to the initial diagnosis of lumbar strain. Persisting symptoms of low back
pain and episodic right leg numbness prompted Dr. Bonicalzi to make a referral to a physiatrist,
Dr. J. Roberge, who first saw the worker on June 3, 1986. Dr. Roberge's findings on that date
included low back pain radiating into the right hip and thigh, significant lumbar spasm and
straight leg raising which was limited to 45 degrees on the right. When next seen by the
physiatrist on July 10, 1986, the worker's symptoms had not changed but Dr. Roberge also noted
limping.
[9]
On admission to the Downsview Rehabilitation Centre (DRC) on August 18, 1986, the
worker's complaints to Dr. A. Garland were as follows:
Low back pain going into the buttocks, especially the right. Pain down the back of the
right thigh, usually just to the knee, but sometimes continuing on down the calf to the
heel. Back pain is her major symptom.
[10]
On examination, there was tenderness in the right sacroiliac region and right buttock, forward
flexion was reduced, and straight leg raising was to 90 degrees bilaterally. Lasegue's test was
positive on the right. X-rays showed some disc narrowing at the L5-S1 level but no suggestion
of chronic disc degeneration. An acutely protruded disc was thought to be a possibility. The
physiotherapist reported that the worker's subjective symptoms were difficult to determine
clinically.
[11]
The worker was examined by a Board doctor, Dr. M. Chisholm, on December 5, 1986. Low
back with right-sided pain and intermittent numbness were again her complaints but the worker
noted that "the right leg sometimes feels weak and seems to give way when she is walking."
Dr. Chisholm noted that her gait was even. There was no spasm but slight tenderness at the level
of L5-S1. He suspected limited effort on demonstrating back movements and noted that the
worker complained equally of pain on flexion and extension. He found no evidence of nerve
root irritation or neurological deficit but opined that her pain was mechanical in nature.
Dr. Chisholm believed that the worker was restricted from repetitive bending and from lifting the
weights involved in her usual work.
[12]
When Dr. Roberge examined the worker on December 10, 1986, she complained of
persistent lumbar pain. He noted that flexion and extension were full, Lasegue's test was positive
on the right, and that the strength of both legs and deep tendon reflexes were normal. His
diagnosis was "minimal herniated disc lumbar area."
[13]
In early 1987, the worker was seen by Dr. M. Richard, a neurosurgeon. A report dated
March 12, 1987, reveals findings which are basically identical to those of Dr. Roberge three
months before. A CT scan of the lumbar spine which was performed in February 1987 for
Dr. Richard showed no evidence of disc protrusion, no bony abnormality and no narrowing of
the spinal canal. According to his report of March 20, 1987, Dr. Richard felt compelled to order
a lumbar myelogram because of her persistent complaints of disability and of a typical
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radiculopathy. The report of the myelogram performed on April 1, 1987, showed a "slight
bulge" at L4-5 on the lateral view but on the other views the same level showed well-filled nerve
root sleeves and no evidence of disc disease. The other levels were normal. Dr. Richard wrote
on April 2, 1987, that there was no evidence to account for her radiculopathy and that no further
investigation was required.
[14]
The worker continued to report the complaints of ongoing low back and right leg pain and
saw the physiatrist, Dr. Roberge, on three more occasions in May, June and July 1987.
Dr. Bonicalzi reports on September 9, 1987, November 8, 1987, December 1, 1987, and
April 12, 1988, that the worker's complaints of low back and right leg pain persisted but his
examination of the lumbar spine on those four occasions was essentially normal.
[15]
The assessment for the permanent disability rating was carried out on May 20, 1988. At that
time, her complaints were recorded, in part, as follows:
Low back pain defined in the lumbosacral area is present daily and continually. It
radiates to the right lower leg. She describes this pain in the leg as a burning sensation as
well as it radiating posteriorly to the right ankle and accentuated by any bending. She
periodically gets a spasmatic stabbing pain in her low back. She is unable to walk for any
distance beyond two blocks which affects her right leg [more so] than her back...
[16]
The worker was seen by another neurosurgeon, Dr. J. Nabwangu, on September 19, 1988.
The worker's lumbosacral movements were said to be quite severely limited while the specialist
noted straight leg raising to 90 degrees without any increase in pain. There was no muscle
atrophy and he could find no motor nor sensory deficit. He thought her pain may have been
spondylogenic with radicular irritation but there was no evidence of significant root
compression.
[17]
A referral to Dr. Khalaf, whose specialty was not identified, was made in the fall of 1991 and
a CT scan done on October 15, 1991, revealed no disc herniation. Dr. Khalaf's findings were
similar to those of Dr. Nabwangu in 1988. He opined that the right leg pain was non-specific
because it did not follow a particular radicular distribution.
[18]
Dr. Bonicalzi reported a recurrence of low back pain on June 20, 1994, which he diagnosed
as chronic myofascial low back pain secondary to the lumbar strain. In October 1995,
Dr. Bonicalzi ordered a CT scan which showed "mild diffuse bulging that predominates laterally
on the right" and which the radiologist thought might impinge on the L4 nerve root at the
intervertebral foramen. The radiologist suggested an MRI for further evaluation. The MRI,
performed on December 28, 1995, showed a left postero-lateral herniation at L4-5 that could be
impinging the left L5 nerve root. The report indicates that there was no evidence of any
compression on the right. EMG studies done on February 27, 1996, showed very mild signs of
right L5 nerve root irritation without significant denervation.
[19]
In her Continuity Report to the Board dated April 15, 1996, the worker wrote that she limps
after walking for five minutes. At the time of the permanent disability reassessment on
September 11, 1996, the worker complained of pain in the left buttock radiating to the knee in
addition to the constant low back pain radiating into the right leg. She also told the examiner
about swelling in the left knee. The following is noted in the report:
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She claims that in view of the fact that she has been sparing her weight off her right lower
extremity, she is delivering most of her weight when she walks on the left side.
The examiner notes that she "walks with an antalgic gait and guards her back."
[20]
In her testimony, the worker stated that she has walked with a noticeable limp caused by the
right sciatica since the 1986 compensable accident. She testified that, in fact, she limped into the
hospital emergency room and the DRC medical staff would also have seen her limp. She
explained that the altered gait is caused more by pain than the numbness and that she is
prevented by pain from walking quickly. When it was pointed out to her that none of the several
reports from her family doctor mentioned a limp, the worker stated that he may not have seen it
because she always waited in the chair closest to the examination room.
(iii)
Evidence on the left knee
[21]
On May 20, 1993, the worker saw Dr. P. Papadopoulos, an orthopaedic surgeon, for left knee
pain of a few months duration. The pain was said to be aggravated with effort and she was said
not to have had as much trouble with the right knee. An x-ray taken on May 11, 1993, showed
no evidence of bony lesion but there was some fluid in the joint space and findings indicative of
meniscal tear. Dr. Papadopoulos suspected a degenerative chondropathy and a likely meniscal
tear. He proposed to simply monitor the situation.
[22]
The worker was next seen by Dr. Papadopoulos on October 7, 1996, where he again
diagnosed degenerative chondropathy and confirmed the diagnosis of meniscal tear. The
worker's symptoms persisted and she went on to arthroscopic debridement of the intra-articular
surface and a partial medial meniscectomy of the left knee on January 8, 1997.
(iii)
[23]
Opinions on causal relationship
In response to request from the worker's representative, Dr. Papadopoulos wrote a medicolegal report dated February 15, 1997. In it, he sets out a history of the left knee problems and
underscores that the worker does not have similar problems with the right knee. He notes that
the worker began to limp immediately after the compensable accident and wrote the following:
Over the years, this patient's symptoms continued to worsen. The back pain, with pain
radiating to the right leg, became increasingly incapacitating. In view of this, she tended
to protect her right side. She, therefore, developed an antalgic gait. [Translation]
[24]
In terms of his diagnostic impression, Dr. Papadopoulos indicated that the worker developed
osteoarthritis of the left knee with a medial meniscal tear as a result of the "antalgic gait, with
limping and protection of the right side" which had developed over the years.
[25]
In response to a request from the Board for more information about the left knee condition,
including a specific request for medical information upon which the Board could determine
whether there was a causal relationship between it and the compensable injuries, Dr. Bonicalzi
sent a report dated April 21, 1997, which attached the medico-legal report of Dr. Papadopoulos,
referred to above.
[26]
The following year, the worker's representative asked Dr. Bonicalzi for a letter for the
purpose of the hearing before the Appeals Resolution Officer. Dr. Bonicalzi wrote on
April 7, 1998, that he had no doubt that someone with low back pain which radiates into one leg
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would have a tendency to favour the painful leg by weight bearing more on the opposite leg.
The consequence, he indicated, was that early osteoarthritis often develops in the overused joints
and he agreed with Dr. Papadopoulos that this worker's left knee osteoarthritis developed "for the
most part" as a result of her low back pain and right sciatica.
[27]
The Board requested the opinion of their senior medical advisor, Dr. Kelly, with respect to a
causal relationship between the left knee problems and the compensable injuries. On
July 11, 1997, Dr. Kelly wrote the following opinion:
First off osteoarthritis does not develop because of altered gait [and] certainly altered gait
will not cause a meniscus tear.
Also if one has an altered gait the side one is trying to "protect" is the side that the gait is
altered on. The other side (in this case the [left]), the gait is normal except there is more
time spent on that side but often that is offset by an increase in down time as the result of
the original pathophysiological process. In this case that is the case.
Certainly a limp will make an existing problem more symptomatic but as to cause it [it]
will not.
[28]
The Tribunal discussion paper entitled "Symptoms in the Opposite or Uninjured Leg"
prepared by orthopaedic surgeon, Dr. W. Robert Harris, with supplemental information provided
by Dr. Ian J. Harrington, also an orthopaedic surgeon, was in evidence at the hearing. This
discussion paper indicates that there is "no scientific basis" for the reasoning that pain or
disability in one leg can unduly stress the normal leg causing or accelerating arthritis in the knee.
Dr. Harris writes that there have been no studies that demonstrate such a relationship.
[29]
With respect to the question of whether limping increases the weight born by the normal leg,
the paper indicates that it probably does not. On this point, Dr. Harrington noted the following:
The most important factor is walking speed, i.e. if the patient walks quickly there will be
more force transmitted at the various joints than if he walks slowly. This why arthritic
patients transmit less force across the joints than normal individuals. If a patient has a
limp due to an antalgic or a paralytic gait, force across the affected limb will definitely be
reduced. As most patients with a limp walk slowly, it follows that the force on either
limb is less than body weight.
[30]
Attached to the discussion paper is a 1994 article from Volume 76-B of the Journal of Bone
Joint Surgery entitled "Can favouring one leg damage the other?" authored by Drs. Harris and
Harrington. This article indicates that there are few references to the effect of a limp on the other
leg and the mechanics of limping is poorly documented in the orthopaedic literature. The
physicians do, however, cite their own gait studies which show that, no matter whether the
patient's limp was antalgic, paralytic or due to a shorter leg, "the force transmitted in the affected
leg was reduced, but that in the opposite leg it was the same as in normal individuals."
[31]
Drs. Harris and Harrington underscore that there might be an argument that, since the stance
phase tends to be prolonged on the normal leg when the patient has a limp, the time spent
transmitting force across its joints is increased. This could be detrimental over the long term
"but it would probably have to persist for many years to cause a problem." Indeed, the
discussion paper indicates that a mild limp probably has no significant effect on the opposite leg.
They note that "amputees rarely develop arthritis in the joints of the surviving limb, despite the
fact that no artificial leg can restore a normal gait." Dr. Harris writes that, clinically, it is
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extremely rare to encounter complaints in the opposite leg and that the commonest complaint
related to limping is back pain. According to Dr. Harris, in the view of most physicians, arthritis
in a joint of the opposite leg would be destined to develop as a result of ageing as opposed to
being caused or accelerated by the injured leg.
(iv)
Conclusions
[32]
It is axiomatic in worker's compensation law that entitlement can only arise when an injury is
work-related. There is Board policy that stipulates that a secondary condition is accepted when it
is causally related to a work-related injury and Operation Policy, Document Number 03-04-02,
"Secondary Conditions - Resulting from Work-Related Disability", was provided for the purpose
of this appeal.
[33]
The representative argued that the following example, specified in the policy, supports a
finding of entitlement for the worker's left knee problems:
The development of a left knee impairment due to an increased dependency following a
work-related injury to the right knee, is an example.
[34]
It was also submitted on the worker's behalf that the two medical opinions in favour of
entitlement for the left knee should be preferred because both Dr. Bonicalzi and
Dr. Papadopoulos treated the worker.
[35]
However, in the present case, the Panel concludes that a causal link between the worker's left
knee problems and the compensable low back injury and right-sided sciatica has not been
established.
[36]
First, we were not convinced on the evidence that the worker walked with an antalgic gait
from the time of the compensable accident. It is clear that the worker had consistent complaints
of right leg pain from 1986. In our view, however, evidence of sciatic complaint is not
necessarily evidence that the worker was also walking with an altered gait.
[37]
We note, as did the Appeals Resolution Officer, that the worker was examined by several
specialists over the years until 1996 and, with one exception, there was no indication in any of
their reports that the worker walked with an antalgic gait, despite the worker's specific right leg
complaints and despite her testimony that the limp had been noticeable since the accident. The
sole mention of limping before 1996 was in the report of Dr. Roberge on July 10, 1986, but it
was not noted in the earlier or subsequent reports from Dr. Roberge in 1986 and 1987 nor in any
of the reports from the DRC to which the worker was admitted a month later in August 1986.
When the worker was examined by the Board's Dr. Chisholm on December 5, 1986, the doctor
specifically recorded that her gait was "even."
[38]
In none of the reporting forms from the worker's family doctor, Dr. Bonicalzi, is a limp
identified and we do not find the worker's explanation that she sat too close to the examining
room for him to observe her gait to be plausible. It should also be noted that a limp was never
mentioned in the reporting of the worker, herself, until April 15, 1996, well after the 1993 onset
of left knee pain.
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[39]
While the medico-legal report of Dr. Papadopoulos indicates a history of limping from the
time of the accident, we note the earliest he was involved in her medical care was 1993 so the
source of this information was not his personal observation of her gait. Indeed, his
February 15, 1997, medico-legal report is somewhat inconsistent with respect to the history
because in one instance he writes that she began to limp at the time of the accident while
elsewhere in this report he writes that an antalgic gait developed "over the years."
[40]
Second, in the Panel's view, the objective findings with respect to the low back and right leg
were not significant and would be unlikely to cause a severe limp in any event. In April 1987,
the MRI ordered by neurosurgeon, Dr. Richard, showed a "slight bulge" at L4-5 but no evidence
of degenerative disease or nerve root compression. Dr. Richard concluded that there was no
evidence to account for her symptoms of radiculopathy. From September 1987 to December
1987, Dr. Bonicalzi was reporting findings which he characterized as "essentially normal." The
findings in September 1988, by another neurologist, Dr. Nabwangu, showed straight leg raising
at 90 degrees, no motor or sensory deficit and no muscle atrophy of the lower extremities. He
recommended conservative treatment. Dr. Khalaf's findings in 1991 were similar although he
thought that the right leg pain was non-specific. Evidence of nerve root compression did not
appear until 1995 and even then the signs were mild at best. Interestingly, the MRI done on
December 28, 1995, revealed a possible nerve root compression of the left L5 nerve root and no
evidence of any right-sided compression.
[41]
It is unclear to the Panel as to the basis for the statement in the medico-legal report by
Dr. Papadopoulos that the worker's compensable symptoms continued to worsen and become
increasingly incapacitating over the years because he did not examine the worker until 1993 and
the preponderance of the objective evidence before us does not support the doctor's statement.
[42]
Further, in contrast to the medico-legal report, we note that neither of the consultation reports
of Dr. Papadopoulos, dated May 20, 1993, and October 7, 1996, give any indication that the left
knee pain came on as a result of having an altered gait. Neither does Dr. Bonicalzi offer an
opinion about a causal relationship until he writes at the request of the representative on
April 7, 1998. Even then Dr. Bonicalzi does not go as far as Dr. Papadopoulos, saying that the
worker's left knee arthritis developed "in large part" by the compensable condition.
[43]
Dr. Bonicalzi's comment that favouring an injured leg often causes arthritis to develop
prematurely in the overused joints is a generalization which is in direct contradiction with the
evidence provided by specialists in the field of orthopaedics, Drs. Harris and Harrington. We
note the worker's evidence that she walked slowly, a factor which implies less force transmitted
to the joints according to the discussion paper. Dr. Papadopoulos provides an opinion based on
facts about the severity of the worker's condition and a history of limping with which we
disagree on our reading of the evidence.
[44]
Moreover, the opinions of the treating doctors had little probative weight in our view for
other reasons. They did not discuss possible differential diagnoses, such as osteoarthritis as the
result of the ageing process, an important consideration in the case of this worker who was 51 in
1993 when the knee started to bother her, nor did they point to literature or case studies which
support their opinions.
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[45]
We were more inclined to give weight to the evidence set out in the discussion paper, with
which Dr. Kelly's view largely conforms, and find against a causal relationship for the symptoms
in the worker's opposite leg as a consequence. The Panel finds on the evidence that the worker
did not have an antalgic gait from the time of her accident in 1986 nor did the evidence support
that the symptoms of her compensable condition were of such severity as to cause or accelerate
the condition of the left knee.
[46]
It is our conclusion that it is more probable than not that there is no causal link between the
worker's left knee problems and her compensable injuries.
THE DECISION
[47]
The worker's appeal is denied.
[48]
There is no entitlement for the left knee condition.
DATED: December 12, 2001.
SIGNED: A. Renault, J. Séguin, D. Besner