Dichiarazione di sinistro assicurazione golf

CH-8304 Wallisellen – Hertistrasse 2 – Telefon 044 283 32 99 – Fax 044 283 31 19 – www.mondial-assistance.ch – [email protected]
Schadenanzeige Golf-Versicherung / Déclaration de sinistre pour l’assurance golf /
Dichiarazione di sinistro assicurazione golf / claim report Golf
Police-Nr. (Bitte Kopie beilegen)/ N° de police (veuillez joindre une copie)/Numero di polizza (Prego allegare una copia)/ Policy no. (please attach a copy)
____________________
Schaden-Nr. (Wird von Mondial Assistance ausgefüllt)/N° de sinistre (rempli par Mondial Assistance)/N° di sinistro (compilato da Mondial Assistance)/claim no (filled out by Mondial Assistance)
____________________
1. Angaben zur versicherten Person / Indications sur la personne assurée /
Indicazioni sulla persona assicurata / Insured persons details
Name / Nom / Cognome / Last name
______________________________
Vorname / Prénom / Nome / First name
______________________________
Strasse, Nr. / N°, rue / Via,N° / Street, no
______________________________
PLZ,Ort / NPA, lieu / NPA, Luogo / Zipcode, Town
______________________________
Tel. Privat / Tél. Privé / Tel.privato / Tel.no home ______________________________
Tel. Geschäft / Tél. Professionnel / Tel. Lavoro / Tel.no. work
______________________________
Beruf / profession / professione / profession
______________________________
Geburtsdatum / Date de naissance / data di nascita / dateof birth
______________________________
E-Mail
______________________________
2. Angaben zur Auszahlung der Leistungen / Renseignements pour le règlement du sinistre
Informazioni sul versamento delle prestazioni / Payment information
Bank-Konto-Nr. (wenn vorhanden bitte Einzahlungsschein beilegen) /Compte bancaire (si possible joindre un bulletin de versement) /
Conto bancario (se possibile allegare una cedola di versamento ) / Bank or postal check account (if available, please enclose deposit slip)
________________________________________________ Clearing-Nr./Nº clearing/ Nº clearing/clearing no. ______________________
Name der Bank / Nom de la banque / Nome della banca / bank name ______________________________________________________ PLZ/Ort, NAP/lieu, NPA/luogo, Zipcode/Town ______________________________
Kontoinhaber (Name, Adresse) / Détenteur du compte (nom, adresse) / Detenore del conto (nome, indirizzo) / Account holder (name, address)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Postcheck-Konto-Nr. (Wenn vorhanden, bitte Einzahlungsschein beilegen) / Compte de chèques postaux (si possible joindre un bulletin de versement) /
Contocorrente postale (se possibile allegare una cedola di versamento) / Postal check account no. (if available, please enclose deposit slip)
_________________________________________________________________________________________________________
3. Angaben zum Schaden / Indications sur le sinister /
Indicazioni sul sinistro / specification of claim
a) Handelt es sich um/Il s’agit de/si tratta di/is it a matter of:
Diebstahl / vol / furto / theft
Beraubung / détroussement / rapina / robbery
verspätete Auslieferung der Golfausrüstung / livraison retardée de l’équipement de golf /
consegna ritardata dell’equipaggiamento da golf / delayed delivery of the golf equipment
CH-8304 Wallisellen – Hertistrasse 2 – Telefon 044 283 32 99 – Fax 044 283 31 19 – www.mondial-assistance.ch – [email protected]
Verlorene Platzgebühr / Frais de terrain perdus / Perdita del green fee/
Lost of green fee
Beschädigung, Zerstörung der Golfausrüstung / dommage,destruction de l’équipement de golf /
danneggiamento,distruzione dell’equipaggiamento da golf / Damage, destruction of the golf equipment
Andere / autre / altro / others _______________________________________
b) Wo ist der Schaden entstanden? Où a eu lieu le sinistre? Dove è stato causato il sinistro? Where did the claim occur?
Ort/lieu/luogo/place ______________________________________
Land / pays / paese / country _______________________________________________
c) Wann ist der Schaden entstanden? Quand a eu lieu le sinistre? Quando è stato causato il sinistro? When did the claim occur?
Datum / date / data / date ___________________________________
Uhrzeit / heure / ora / time __________________________________________
d) Wo wurde der Schaden festgestellt? Où le sinistre a-t-il été remarqué? Dove è stato constatato il sinistro? Where was the claim discovered?
Ort / lieu / luogo / place ______________________________________
Land / pays / paese / country _________________________________________
e) Wann wurde der Schaden festgestellt? Quand le sinistre a-t-il été remarqué? Quando è stato constatato il sinistro? When was the claim discovered?
Datum / date / data / date ___________________________________
Uhrzeit / heure / ora / time ____________________________________________
f) Bitte schildern Sie den Schadenhergang ausführlich und genau (wenn nötig Zusatzblatt beifügen) / Veuillez décrire de façon détaillée et exacte le déroulement des faits (si nécessaire joindre une feuille complémentaire) /
La preghiamo di descrivere lo svolgimento del sinistro in modo dettagliato e preciso (se necessario aggiungere un foglio supplementare) / Please describe in precise detail how the loss occurred (if necessary attach
supplementary sheet).
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
j) Welcher Stelle haben Sie den Schaden gemeldet? À qui avez-vous annoncé le sinistre? A chi ha annunciato il sinistro? To whom did you report the claim?
Polizei in
Datum __________________________
Uhrzeit ____________________________
Date
__________________________
Heure ____________________________
Polizia a
Data
__________________________
Ora
____________________________
Polce in
Date
__________________________
Time
____________________________
Poste de police à
CH-8304 Wallisellen – Hertistrasse 2 – Telefon 044 283 32 99 – Fax 044 283 31 19 – www.mondial-assistance.ch – [email protected]
Fluggesellschaft (Name, Ort)
Datum ___________________________
Uhrzeit ____________________________
Compagnie aérienne (nom, lieu)
Date
___________________________
Heure ____________________________
Compagnia aerea (nome, luogo)
Data
___________________________
Ora
____________________________
Airline (name, place)
Date
___________________________
Time
____________________________
Hotel-/Reiseleitung
Datum ___________________________
Uhrzeit ____________________________
Hôtel-/Guide touristique
Date
___________________________
Heure ____________________________
Hotel-/Guida turistica
Data
___________________________
Ora
____________________________
Hotel-/Tourguide
Date
___________________________
Time
____________________________
Andere (Name, Ort)
Datum ___________________________
Uhrzeit ____________________________
Autre (nom, lieu)
Date
___________________________
Heure ____________________________
Altri (nome, luogo)
Data
___________________________
Ora
____________________________
Others (name, place)
Date
___________________________
Time
____________________________
k) Gab es Zeugen? Y-a-t’il des témoins? Ci sono testimoni? Were there any witnesses?
Ja / oui / si / yes
Nein / non / no
Wenn ja, wer? Name, Adresse, Telefon und E-Mail / Si oui, qui? Nom, adresse, numéro de tel. et e-mail / Se si, chi? Nome, indirizzo, nummero di tel. E e-mail / If yes, who? (name, address, telephone, e-mail)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Erklärung / Déclaration / Dichiarazione / Declaration
Ich bestätige, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und vollständig sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich den Anspruch auf Versicherungsleistung verlieren kann, wenn meine
Angaben unwahr, unvollständig oder widersprüchlich sind, selbst wenn dem Versicherer dadurch kein Nachteil entsteht. Ich bin damit einverstanden, wenn die ELVIA Reiseversicherungs-Gesellschaft bei
Reiseveranstaltern und -vermittlern, bei Transportunternehmen, Behörden (Polizei, Gerichte etc.) anderen Versicherungsträgern etc. Auskünfte einholt und Akten einsieht und befreie die Genannten von ihrer
gesetzlichen oder vertraglichen Schweigepflicht.
Je confirme que les renseignements fournis sont conformes à la vérité et complets. Je prends également connaissance que je perds mes droits à une prestation d’assurance si mes déclarations sont
mensongères incomplètes ou contradictoires même si pour l’assureur aucun préjudice n’intervient. Je me déclare ainsi d’accord qu’ELVIA Société d’assurances voyages demande des renseignements auprès de
l’organisateur du voyage et intermédiaire, auprès des entreprises de transports, administrations publiques (police, tribunal, etc.), et demande auprès des autres assureurs des renseignements, consulte des actes et
libère de ce fait les personnes concernées de leur secret professionnel légal ou contractuel.
CH-8304 Wallisellen – Hertistrasse 2 – Telefon 044 283 32 99 – Fax 044 283 31 19 – www.mondial-assistance.ch – [email protected]
Confermo che le indicazioni sopra riportate corrispondono alla verità e sono complete. Prendo nota che non riceverò alcuna prestazione assicurativa se le mie indicazioni non sono veritiere, sono
incomplete o contraddittorie, anche se all’assicuratore non deriva alcun inconveniente da ciò. Mi dichiaro d’accordo sul fatto che l’ELVIA Società di Assicurazioni di Viaggi prenda informazioni e visione degli atti presso
l’operatore turistico e intermediario, presso le aziende di trasporto, le autorità (polizia, tribunali ecc.) e sollevo quest’ultimi dal loro obbligo di riservatezza legale o contrattuale. Cedo all’ELVIA Società di Assicurazioni di
Viaggi possibili crediti da parte di terzi, derivante da questo sinistro (responsabilità civile, assicuratori liberi o istituzionali), fino all’ammontare della prestazione assicurativa corrisposta.
I confirm that this information is truthful and has been completed in full. I accept that I may lose any claims to insurance benefits if the information I give is untruthful, incomplete or inconsistent, even if no disadvantage
arises from this for the insurer. I also accept that ELVIA will check the information upon which my claim is based to assess its obligation to pay benefits. I therefore release any doctors or auxiliary persons who may be
named in the documents I submit, or who were involved in the treatment, from their duty to remain silent beyond the time of my death. However, this release from the duty to remain silent only applies to previous
treatment if this information is required for checking the obligation to pay benefits.
Ort, Datum
________________________________
Unterschrift des Versicherten (bei Minderjährigen des gesetzl. Vertreters)
__________________________________________
Lieu, date
________________________________
Signature de l’assuré (pour les mineurs son représentant légal)
__________________________________________
Luogo, data
________________________________
Firma dell’assicurato (per i minori il loro representante legale)
__________________________________________
Place, date
________________________________
Insured’s signature (in case of minors their legal representative)
_____________________________________________