Un patient tri-tronculaire? FFR et pont myocardique

Un patient tri-tronculaire?
FFR et pont myocardique
Dr Sébastien BOSLE
Centre hospitalier de Brive
Clinique
Homme de 48 ans
Fdr : hérédité coronaire (sœur IDM 32 ans)
ATCD : sarcoïdose guérie
Vient aux urgences pour douleur thoracique de repos récidivante
Angor d’effort inconstant depuis plusieurs mois
Examen clinique normal
ECG admission normal
Troponine I à 0,09
Clinique
Récidive douloureuse aux urgences
ECG : sus-ST inféro-latéral transitoire
Charge clopidogrel 600mg, aspirine 250 mg et enoxaparine 0.3 ml IV + 0.6 ml s/c
Coronarographie en urgence (plus de douleur, ST normalisé)
Coronarographie
Lésion coupable hétérogène de la
marginale
Lésion 50% circonflexe proximale
Sténose 80% de la CD2
Plaques 40-50% de la CD2 et 3
Coronarographie
Pont myocardique IVA moyenne (L=3-4 cm)
Compression systolique totale
Lésion intermédiaire IVA proximale et 70% ostium 1ère diagonale
Bon VG normo-kinétique (FEVG 66%)
Angioplastie lésion coupable
Angioplastie de la marginale
BMS CATANIA 2,75x16 mm
Post-dilatation au ballon NC 2,75x15mm
Guide de pression IVA - basal
FFR basale 0,87
Aspect atypique de la courbe Pd distale
Pic systolique Pd>P Ao (compression?)
Pd diastolique<P Ao diastolique
Guide de pression IVA – krenosin 150 µg
FFR post-krénosin très significative à 0,68
Effondrement de la Pd diastolique
Gradient de pression diastolique témoin d’une mal-perfusion coronaire?
Retentissement du pont myocardique = patient tri-tronculaire
Stratégie thérapeutique?
 Angioplastie CD2 et stenting du pont IVA (long terme?)
 Angioplastie CD et traitement médical
 Revascularisation chirurgicale (IVA+diagonale+IVP)
FFR et pont myocardique
Javier Escaned
JACC Vol. 42. No. 2. 2003
José M. Hernandez-Garcia
Rev Esp Cardiol. 2005
Kyungil Park
Poster ACC 2010
Intérêt de la mesure de la FFR diastolique lors d’une perfusion de Dobutamine
Conclusion
La découverte d’un pont myocardique de l’IVA est une situation fréquente
Mais, c’est le plus souvent la seule anomalie retrouvée
L’utilisation de la FFR dans l’évaluation de la sévérité d’un pont myocardique
n’est pas validée
Intérêt d’un test dynamique (Dobutamine) avec mesure de la FFR
diastolique
Le stenting des ponts myocardiques reste sujet à controverse
Le traitement médical (bétabloquant, calcium-bloqueurs ralentisseurs)
reste le traitement de référence