Filière diplôme d`Etat d`auxiliaire de puériculture

FICHE D’INSCRIPTION – EPREUVES DE SELECTION 2016
Institut Régional de Formation en Puériculture - HUS
Filière diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture
IMPORTANT - Inscrire les nom, prénom et adresse en majuscules
NOM FAMILLE :
________________________________________________
NOM D’USAGE :
________________________________________________
PRENOM :
________________________________________________
COCHEZ LA OU LES CASE(S) CORRESPONDANT A VOTRE SITUATION
1. Attestation mentionnant que vous êtes titulaire d’un titre ou diplôme homologué au minimum
au niveau IV ou enregistré à ce niveau au répertoire national de certification professionnelle, délivré
dans le système de formation initiale ou continue français ; (Ex : Bac, Brevet Technicien, Brevet
Professionnel,…)
2. Attestation mentionnant que vous êtes titulaire d’un titre ou diplôme du secteur sanitaire et
social homologué au minimum au niveau V, délivré dans le système de formation initiale ou continue
français ; (Ex : BEP Sanitaire et Social, CAP Petite Enfance, BEPA Services,…)
3. Attestation mentionnant que vous êtes titulaire d’un titre ou diplôme étranger vous permettant
d’accéder directement à des études universitaires dans le pays où il a été obtenu
4. Attestation mentionnant que vous avez suivi une première année d’études conduisant au
diplôme d’Etat d’infirmier et n’ayant pas été admis en deuxième année
5. Ne possède aucun de ces diplômes
ADRESSE :
________________________________________________
Numéro – rue
_____________
________________________________________________
Code postal
Ville
DATE DE NAISSANCE :
______/______/__________
LIEU DE NAISSANCE :
_________________________________________
SEXE : 1 pour masculin
___________
2 pour féminin
ADRESSE MAIL :
_________________________________________
TELEPHONE FIXE :
___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
TELEPHONE PORTABLE :
___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case)
Dès lors que vous cochez une des cases de 6 à 10, vous êtes obligatoirement tenu(e) de choisir les
modalités de sélection et de cocher une case A ou B.
6. Candidat titulaire d’un baccalauréat professionnel ASSP ou en classe de Terminale
6A. opte pour le cursus intégral – sélection de droit commun
6B. opte pour les dispenses de formation – sélection spécifique
(dispense des modules 4, 6, 7 et 8)
7. Candidat titulaire d’un baccalauréat professionnel SAPAT ou en classe de Terminale
7A. opte pour le cursus intégral – sélection de droit commun
7B. opte pour les dispenses de formation – sélection spécifique
(dispense des modules 4, 7 et 8)
8. Candidat titulaire du diplôme d’Etat d’aide-soignant
8A. opte pour le cursus intégral – sélection de droit commun
8B. opte pour les dispenses de formation – sélection spécifique
(dispense des modules 2, 4, 5, 6, 7 et 8)
9. Candidat titulaire du diplôme d’Etat d’auxiliaire de vie sociale ou de la Mention complémentaire
d’aide à domicile
9A. opte pour le cursus intégral – sélection de droit commun
9B. opte pour les dispenses de formation – sélection spécifique
(dispense des modules 4, 5 et 7)
10. Candidat titulaire du diplôme d’Etat d’aide médico-psychologique
10A. opte pour le cursus intégral – sélection de droit commun
10B. opte pour les dispenses de formation – sélection spécifique
(dispense des modules 4, 5, 7 et 8)
TOUT DOSSIER INCOMPLET ET NON SIGNÉ À LA CLÔTURE DES INSCRIPTIONS LE 29 MARS 2016 SERA REJETÉ (CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI)
Pièces à joindre obligatoirement pour l’inscription
si vous avez coché une des cases de 1 à 5, ou 6A, 7A, 8A, 9A, 10A
Pièces à joindre obligatoirement pour l’inscription
si vous avez coché une des cases 8B, 9B ou 10B
 Un chèque de 65 € libellé à l’ordre de M. le Trésorier Principal des HUS (droits
d’inscription aux épreuves de sélection) - Aucun remboursement n’est effectué
Mentionner au dos les nom et prénom du candidat
 Un chèque de 65 € libellé à l’ordre de M. le Trésorier Principal des HUS (droits
d’inscription aux épreuves de sélection) - Aucun remboursement n’est effectué
Mentionner au dos les nom et prénom du candidat
 Une photocopie lisible d’une pièce d’identité – avec photo – en état de validité
 Curriculum Vitae
 4 timbres autocollants au tarif en vigueur
 Lettre de motivation
 Une photocopie du titre ou diplôme ou une attestation correspondant à votre
situation (si vous avez coché une des 4 premières cases à gauche du document)
 Une photocopie lisible d’une pièce d’identité – avec photo – en état de validité
 Attestation d’engagement relative aux dispenses de formation pour l’obtention du
diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture – Uniquement pour les candidats titulaires
d’un titre ou diplôme permettant d’être dispensé de certains modules de formation - A
joindre obligatoirement même si vous optez pour le cursus intégral de la formation
Pièces à joindre obligatoirement pour l’inscription
si vous avez coché une des cases 6B ou 7B
 Un chèque de 65 € libellé à l’ordre de M. le Trésorier Principal des HUS (droits
d’inscription aux épreuves de sélection) - Aucun remboursement n’est effectué
Mentionner au dos les nom et prénom du candidat
 Une photocopie lisible d’une pièce d’identité – avec photo – en état de validité
 2 timbres autocollants au tarif en vigueur
 Curriculum Vitae
 Lettre de motivation
 2 timbres autocollants au tarif en vigueur
 Attestation(s) de travail
 Appréciation(s) de l'employeur ou du supérieur hiérarchique
 Copie du titre ou diplôme permettant de se présenter à la dispense de formation.
 Attestation d’engagement relative aux dispenses de formation pour l’obtention du
diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture
Je soussigné(e) ___________________________________________ (nom, prénom)
atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce
document.
A ___________________________ le ______/______/2016
Signature du candidat :
Signature du représentant légal
si candidat mineur :
 Copie de l'ensemble des bulletins trimestriels de la Seconde à la Terminale ou de la
er
Seconde, de la Première et le bulletin du 1 trimestre de la Terminale,
 Copie de l'ensemble des appréciations de stage,
 Le cas échéant, les résultats du BEP
 Copie du diplôme du baccalauréat ou un certificat de scolarité pour les candidats en
classe de terminale
 Attestation d’engagement relative aux dispenses de formation pour l’obtention du
diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture
ADRESSE D’ENVOI DU DOSSIER :
Institut Régional de Formation en Puériculture
Filière Diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture
1 rue David Richard – BP 426
67091 STRASBOURG Cedex
TOUT DOSSIER INCOMPLET ET NON SIGNÉ À LA CLÔTURE DES INSCRIPTIONS LE 29 MARS 2016 SERA REJETÉ (CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI)