POIGNET - Nerf Radial

Chirurgie de la main 23 (2004) S160–S164
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Article original
Compression du nerf radial au poignet
Entrapment of the superficial branch of the radial nerve
D. Fontes
Clinique générale du sport, 36, boulevard Saint-Marcel, 75005 Paris, France
Reçu et accepté le 18 octobre 2004
Résumé
La neuropathie (par compression de la branche superficielle du nerf radial) est une pathologie rarement diagnostiquée. Elle a été décrite en
1932 par Wartenberg qui a suggéré le nom de Cheiralgia paresthetica. Différents facteurs étiologiques de compression chronique de nerf ont
été décrits. Le traitement conservateur donne des résultats habituellement bons et la chirurgie doit être réservée aux seuls échecs de ce
traitement. La ténosynovite de Quervain est associée dans 50 % des cas, et il est important de diagnostiquer une association avec le syndrome
de Wartenberg avant une ténosynovectomie afin d’éviter des complications postopératoires inattendues et d’éventuels problèmes médicolégaux.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Isolated neuropathy (by entrapment of the superficial branch of the radial nerve) is a rarely recognized pathology. It was described in
1932 by Wartenberg, who suggested the name cheiralgia paraesthetica. Many different etiologic factors for chronic nerve entrapment have
been described. Conservative treatment achieves usually good results and surgery is reserved for failures of this treatment. De Quervain’s
disease is associated in 50% of cases, and it is important to diagnose an association with a Wartenberg’s syndrome before operating on the
tenosynovitis in order to avoid unexpected postoperative complications and medicolegal problems.
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Mots clés : Branche superficielle du nerf radial ; Wartenberg ; Compression
Keywords: Superficial branch of the radial nerve; Wartenberg; Compression
La compression du nerf radial au poignet est une entité
clinique rarement relatée mais probablement aussi sous diagnostiquée. Plus que d’un réel syndrome compressif, il semble s’agir plus d’une « irritation » de la branche antérieure
sensitive du nerf radial dans la région du poignet. Sa première description revient à Matzdorff en 1926 [1] puis à
Robert Wartenberg [2] en 1932 qui en rapporte quatre cas
sous le nom de « cheiralgia paresthetica ». On la retrouve
ensuite dans la littérature sous une terminologie variée et
notamment de « névrite de Wartenberg » [3]. L’attention s’est
à nouveau portée sur ce syndrome depuis la description
Adresse e-mail : [email protected] (D. Fontes).
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doi:10.1016/j.main.2004.10.028
d’Eversmann [6], la traduction par Erlich [4] de l’article
germanique original de Wartenberg, les séries de Dellon et
Mackinnon [7] puis de Foucher [8,9]. Il est important de
connaître cette pathologie douloureuse du versant radial du
poignet et de la rechercher systématiquement car elle peut
constituer un diagnostic différentiel ou d’accompagnement
de la ténosynovite de De Quervain.
1. Rappel anatomique
Après sa bifurcation au pli du coude, la branche antérieure
du nerf radial descend verticalement à la face profonde du
long supinateur (brachioradialis), dans la gaine de ce muscle.
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Au tiers distal de l’avant-bras, cette branche nerveuse gagne
la région antibrachiale postérieure en passant en dessous du
tendon du brachioradialis. Elle perfore alors l’aponévrose
antibrachiale en arrière de ce tendon pour se diviser, un peu
au-dessus de l’articulation radiocarpienne en trois rameaux,
externe, moyen et interne. Lors de son émergence aponévrotique, la branche nerveuse est à proximité des tendons du
brachioradialis, de l’extensor carpi radialis longus, du court
extenseur du pouce ainsi que du long abducteur (Fig. 1).
C’est au niveau de ce carrefour tendineux que se situe la zone
possible d’irritation voire de compression de la branche antérieure sensitive du nerf radial.
2. Physiopathologie du syndrome de Wartenberg
Comme pour la plupart des syndromes canalaires, la névrite de Wartenberg peut survenir dans un contexte local de
compression extrinsèque (syndrome secondaire) ou bien encore sans aucune cause évidente (syndrome idiopathique).
Néanmoins, la frontière entre ces deux syndromes est bien
souvent théorique. Ainsi, un facteur intercurrent parfois minime (comme un traumatisme) peut venir décompenser un
syndrome sous-jacent peu symptomatique. Une augmentation de la pression dans le canal ou une étiologie vasculaire
sont relatées dans certains syndromes de compression nerveuse [10], il ne semble pas en être de même pour ce syndrome du nerf radial qui ne chemine d’ailleurs pas dans un
canal spécifique au poignet. La perte des capacités de glissement du nerf à l’émergence de l’aponévrose antibrachiale
pourrait en être la cause princeps. On retrouve d’ailleurs un
contexte de gestes répétitifs (ayant une composante de pronation et d’inclinaison radiale) associé au port d’un bracelet
Fig. 1. Anatomie neuro-tendineuse de la région styloïdienne radiale.
S161
montre ou d’un équivalent [5,11–13] accentuant l’effet de
pince dynamique exercé par la contraction simultanée du
brachioradialis et de l’extensor carpi radialis longus plaquant
la branche sensitive vers la profondeur.
Quelques causes rares de syndromes secondaires de compression du nerf radial au poignet ont été rapportées dans la
littérature :
• après une injection locale de cortisone ayant entraîné une
atrophie linéaire du tissu sous-cutané [14] ;
• en regard d’une anomalie anatomique du tendon brachioradialis comportant deux languettes venant comprimer
l’émergence aponévrotique du nerf radial [15]. Une étude
anatomique a mis en évidence cette particularité dans
3,3 % de 150 dissections alors que son incidence semblait
plus souvent relatée dans une série de 143 névrites de
Wartenberg (sept cas) incitant les auteurs de cette étude à
la recherche systématique de cette anomalie lors d’un
geste de libération chirurgicale [16] ;
• une spicule osseuse séquellaire d’une fracture distale du
radius a été incriminée dans la survenue de ce syndrome
[17] qui s’est résolu avec l’ablation de l’épine irritative ;
• le cathétérisme de la veine céphalique au poignet a pu, lui
aussi être incriminé dans la survenue de cette symptomatologie mais plus souvent par traumatisme direct des branches nerveuses superficielles [18].
3. Le diagnostic positif
La douleur de la région sus-styloïdienne radiale est le
signe d’appel de ce syndrome, elle est souvent spontanée ou
majorée par les prises en force du poignet ou de la colonne du
pouce.
L’interrogatoire [7] cherchera à mettre en évidence une
anamnèse pertinente : micro-traumatismes compressifs, activités professionnelles ou sportives nécessitant de fréquentes
pronations et hyperextensions du poignet, diabète.
La symptomatologie douloureuse peut être associée à des
troubles dysesthésiques de la peau dorsoradiale de la main,
mais pas de façon systématique. Elle se situe typiquement
deux travers de doigts au-dessus de la styloïde radiale (Fig. 2)
mais comporte habituellement des irradiations, la zone électivement douloureuse à la percussion peut néanmoins être
plus proximale au niveau du passage du nerf radial sous le
tendon du brachioradialis. La mise en évidence d’un point
spécifiquement douloureux à l’émergence antibrachiale du
nerf radial doit être systématiquement recherchée par la percussion. Sa positivité avec le déclenchement de sensations
électriques (pseudo-signe de Tinel) en constitue le meilleur
argument positif. La mesure de la discrimination sensitive de
deux points peut-être perturbée dans le territoire sensitif
électif radial. La manœuvre de Finkelstein, théoriquement
pathognomonique de la ténosynovite de de Quervain, peut
apparaître faussement positive mais essentiellement par mise
en tension des rameaux nerveux par l’inclinaison ulnaire.
Cette inclinaison passive, associée à la flexion-pronation du
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D. Fontes / Chirurgie de la main 23 (2004) S160–S164
Fig. 2. Localisation des douleurs selon les différents diagnostics.
poignet peut-être sensibilisée par la contraction isométrique
contrariée de l’abductor pollicis longus accentuant la fixation
de la branche nerveuse.
En dépit de cette pathologie neurologique, les explorations électrophysiologiques ne sont que rarement concluantes [19]. Seule une étude spécifique de la conduction nerveuse des branches distales dorsoradiales de la main,
comparée à la conduction controlatérale et à celle des rameaux sensitifs ulnaires peut mettre en évidence une anomalie significative [20,21].
Quant aux explorations radiographiques (échographie,
IRM), elles sont négatives dans les formes idiopathiques du
syndrome de Wartenberg.
Fig. 3. Le syndrome du croisement ou de l’intersection.
mune de surcharge de contraintes mécaniques ; la sclérose
sous dermique (Fig. 4) observée après infiltrations [9] et la
compression exercée par le port souvent prolongé d’orthèses du poignet y participent sans doute tout autant. Leurs
indications ainsi que leurs conditions techniques de réalisation mériteraient sans doute d’être reprécisées à la population médicale prenant en charge le traitement initial des
ténosynovites du poignet et qui n’est que rarement spécia-
4. Le diagnostic différentiel
Il n’est pas toujours aisé de différencier cliniquement les
différents syndromes douloureux de la région dorsoradiale
du poignet ce d’autant que ces pathologies sont fréquemment
intriquées. La recherche précise de la douleur par la palpation
est le principal temps du diagnostic différentiel (Fig. 2) qui se
fait essentiellement vis-à-vis de pathologies procédant d’une
même étiologie mécanique de surcharge :
• soit un syndrome du croisement (douleurs plus proximales, « crépitation neigeuse », échographie ou IRM
concluantes) (Fig. 3) ;
• soit une ténosynovite de de Quervain (douleurs plus distales, manœuvre de Finkelstein positive, échographie ou
IRM contributives). Dans cette pathologie, la recherche
d’une irritation associée du nerf radial doit être systématique car son absence de prise en charge thérapeutique
pourrait contribuer à un mauvais résultat d’un traitement
incomplet. Pour Foucher [8,9,22], l’association lésionnelle serait particulièrement fréquente (50 %) et sous
diagnostiquée. Cette fréquence élevée d’association n’est
probablement pas uniquement le fait d’une étiologie com-
Fig. 4. Sclérose cutanée après infiltration de cortico-stéroïdes, névrite de
Wartenberg secondaire (Photo D. Le Viet).
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lisée en chirurgie de la main. En outre, le syndrome de
Wartenberg est bien souvent diagnostiqué a posteriori,
devant la persistance de douleurs après la cure chirurgicale d’un de Quervain mais il est alors difficile de ne pas
incriminer alors la sclérose post-opératoire des tissus sous
dermiques. En effet, la branche superficielle du nerf radial
traverse la zone de dissection tendineuse soit sans division
(36 %), soit en se divisant en deux (50 %) ou trois branches (14 %) ; il n’est donc pas rare que la fixation cicatricielle post-opératoire contribue au syndrome de Wartenberg par perte du glissement normal du nerf radial voire à
un névrome cicatriciel ;
• plus rarement se posera le diagnostic différentiel ou intriqué d’un conflit styloradial, d’une ténosynovite d’insertion du brachioradialis (« styloïdite »), d’une atteinte plus
proximale du nerf radial (l’EMG est alors généralement
contributif) ou d’une arthropathie styloscaphoïdienne
d’un SNAC wrist ou d’un SLAC wrist.
5. Les modalités thérapeutiques
Dès lors que le diagnostic de névrite de Wartenberg est
évoqué, le traitement doit être essentiellement étiologique
avec la suppression de la surcharge mécanique causale, d’une
éventuelle compression locale (bracelet de montre, poignets
de force ...) et la mise au repos du poignet et de la colonne du
pouce dans une attelle confortable en légère extension du
poignet et reposition de la première colonne. Il faudra veiller
à éviter toute constriction au contact du nerf radial et prolonger ce traitement conservateur au moins trois mois. En l’absence de ténosynovite associée, l’infiltration de corticostéroïdes n’est pas indiquée, pouvant même occasionner une
réaction inverse [9]. La physiothérapie peut s’avérer intéressante notamment dans les cas avérés de sclérose sous dermique ou de séquelles traumatiques.
En l’absence d’efficacité du traitement médical bien
mené, une indication opératoire peut-être portée. Une incision transversale (plus esthétique qu’un abord longitudinal)
est centrée sur l’émergence du nerf radial, environ deux
travers de doigts au-dessus de la styloïde radiale. Sous grossissement optique, le nerf radial est contrôlé ainsi que ses
branches de division et l’aponévrose antibrachiale est
ouverte largement, une collerette est excisée autour de la
branche nerveuse qui est « libérée » jusqu’à la face profonde
du tendon brachioradialis. Dans les formes secondaires
[15,16], un geste spécifique pourra être pratiqué (ouverture
d’une languette surnuméraire de long supinateur, ablation
d’une esquille osseuse, plastie cutanée ...). Dans les formes
associées à une ténosynovite de de Quervain, l’ouverture du
premier compartiment doit être associée au geste de neurolyse précité. Un abord longitudinal peut alors être préféré
mais avec une rançon cicatricielle disgracieuse dont il faudra
prévenir le patient. Un abord horizontal même un peu élargi
est sans doute préférable, on le situe alors à mi-distance entre
la styloïde radiale et l’émergence nerveuse, le contrôle des
S163
rameaux sensitifs étant le préalable à tout geste de section
aponévrotique. Aucune immobilisation n’est préconisée, afin
d’éviter une sclérose cicatricielle parfois la source de douleurs séquellaires.
Si la plupart des névrites de Wartenberg se résolvent grâce
au traitement médical (71 % selon Guy Foucher) [8,9], le
traitement chirurgical pratiqué par des chirurgiens de la main
rompus aux techniques de neurolyses extra-fasciculaires est
également bon [3,9,23] en dehors des névrites d’origine
professionnelle [7]. L’évolution est suivie par la progression
du signe de Tinel et peut nécessiter plusieurs mois.
Il est de mise de proposer systématiquement un traitement
conservateur avant toute indication opératoire ; néanmoins
quand les douleurs sont importantes ainsi que les signes
neurologiques et que les symptômes durent depuis plus de
six mois, l’indication chirurgicale sera sans doute proposée
plus tôt.
Ce syndrome est considéré comme une forme rare de
compression nerveuse. En fait, son diagnostic est bien souvent sous estimé, passant alors au second plan d’une ténosynovite de de Quervain ou d’un syndrome du croisement
[24,25]. Son traitement approprié ainsi qu’un suivi évolutif
régulier devraient permettre d’éviter certaines déconvenues
chirurgicales voire médico-légales.
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