DES SCÈNES D`ACTION ÀL`ACTION SUR SCÈNE

DES SCÈNES D'ACTION À L'ACTION SUR SCÈNE !
Combats scéniques,
Acrobaties, Tricks,
Free-running,
Chutes...
STAGE EXCEPTIONNEL avec la CASCADE DEMO TEAM !
Dimanche 03 avril 2011 de 9h30 à 17h
Programme : arts martiaux artistiques, tricks, combats scéniques, chutes appliquées au cinéma, free-running...
Tarifs : - Tarif sur place pour tous : 40 €
- Prévente : 35 € (fiche d'inscription ci-dessous)
- Tarif spécial pour les habitants de Marne-et-Chantereine en prévente uniquement : 30 €
(joindre une photocopie d'un justificatif de domicile avec la fiche d'inscription ci-dessous)
Adresse : Gymnase Maurice-Baquet, avenue de l'Europe, 77500 Chelles
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FICHE D'INSCRIPTION
Nom :
Prénom :
Adresse :
Tél. :
Date de naissance :
Code postal :
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Ville :
e-mail :
Nom et téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence :
Ce coupon est à retourner à l'adresse suivante dûment rempli et signé, accompagné d'un chèque de 35 € à l'ordre de
CASCADE DEMO TEAM (30 € pour les habitants de Marne-et-Chantereine + photocopie d'un justificatif de domicile), ainsi
qu'un certificat médical de moins de 3 mois mentionnant votre aptitude être initié(e) aux arts martiaux et aux acrobaties ou
une copie de votre licence sportive 2011 si vous pratiquez déjà une activité sportive en club :
CASCADE DEMO TEAM, 26 avenue Pierre Curie, 77500 CHELLES
En participant à ce stage, j'accepte d'être pris(e) en photo et/ou filmé(e). J'autorise la CASCADE DEMO TEAM à utiliser ces
images dans le cadre de la communication et de la promotion de la CASCADE DEMO TEAM sur toutes formes de supports et
médias (ex. : samplers, teasers, affiches, parutions dans des journaux, Youtube, etc.).
Autorisation parentale pour les mineur(e)s
Je, soussigné(e),
, autorise mon enfant à participer au STAGE CASCADE DEMO
TEAM le dimanche 03 avril 2011 et donne pouvoir aux responsables de la CASCADE DEMO TEAM à prendre toute décision en cas
de nécessité médicale.
Fait à
, le
Signature (des parents pour les mineurs) précédée de la mention "Lu et approuvé" :