ALIMENTATION NOEMIE 580 - ECHANGES OR - PS

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ALIMENTATION NOEMIE 580 - ECHANGES OR - PS
TIERS PAYANT ETENDU SANTE-PHARMA ETAPE 2*
G.I.E. SINTIA
42, rue de Clichy - 75009 PARIS
Standard 01 45 96 12 12 - Fax 01 45 96 11 58 http://www.sintia.fr
*
L’étape 2 fait suite à une phase expérimentale du Tiers Payant Etendu qui ne concernait que les assureurs
impliqués dans cette expérimentation.
GESTION DES VERSIONS ET HISTORIQUE
Responsable de la mise à jour du document : GIE SINTIA
Objectif résumé du document
Ce document sert de référence à l’opérateur de règlement pour les échanges avec les professionnels de santé
dans le cadre du tiers payant étendu Santé-Pharma Étape 2.
Date
Version
d'application
Objet de la révision
15/03/04
V 3.0
Création du document.
23 /02/05
V3.0
Ajout des codes rejets pour la 1.40
SINTIA
ETS
Tiers Payant Etendu Santé-Pharma Etape 2
Alimentation Noemie 580 - Echanges OR -
Référence
Version
Date
Page
: 25 OR-PS 580
: 3.0
: 1 février 2005
:i
TABLE DES MATIERES
GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS ................................................................ ................. 1
DOCUMENTS DE REFERENCE ............................... ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.
1
INTRODUCTION ................................................................ ................................ .....3
2
CONTEXTE D’UTILISATION ................................................................ .................. 4
3
STRUCTURE DE LA REFERENCE 580................................ .................................5
3.1
ALIMENTATION DES ZONES ................................................................................................................6
3.2
ORGANISATION DES FICHIERS ...........................................................................................................7
3.3
REGLES DE PRESENTATION.................................................................................................................8
3.3.1
Alignements et initialisations ....................................................................................................................8
3.3.2
Conversion de dates...................................................................................................................................8
3.3.3
Colonne : Valorisation...............................................................................................................................8
4
DESCRIPTION DES ENTITES................................................................ ................ 9
4.1
ENTITE 000 : ENTETE FICHIER ............................................................................................................9
4.2
ENTITE 020 : MANDATAIRE ................................................................................................................10
4.3
ENTITE 040 : DESTINATAIRE DE REGLEMENT FINAL ...............................................................10
4.4
ENTITE 071 : DATE COMPTABLE ET REFERENCE DU VIREMENT .........................................10
4.5
ENTITE 081 : TYPE DE RETOUR .........................................................................................................11
4.6
ENTITE 102 : FACTURE .........................................................................................................................12
4.7
ENTITE 103 : ASSURE ET BENEFICIAIRE ........................................................................................13
4.8
ENTITE 199 : PART AMC .......................................................................................................................14
4.9
ENTITE 250 : MOUVEMENT FINANCIER - RETENUE ...................................................................15
4.10
ENTITE 294 : LIGNE REJET..................................................................................................................15
4.11
ENTITE 990 : ENTITE DE CONTROLE ...............................................................................................16
4.12
ENTITE 999 : FIN DE FICHIER .............................................................................................................16
4.13
CODES ET LIBELLES REJETS .............................................................................................................17
4.13.1
Liste des codes techniques générés par l’OR......................................................................................17
4.13.2
Liste des codes fonctionnels générés par l’OR ou L’AMC ................................................................17
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ETS
Alimentation Noemie 580 - Echanges OR - PS
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GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS
Abréviation
AMC
AMO
Signification/ définition
Organisme d’assurance maladie Complémentaire (institution de
prévoyance, mutuelle, société d'assurance, mutuelle
d'assurance, ou délégataire de gestion pour le compte d’un
porteur de risque)
Organisme d’Assurance Maladie Obligatoire
B2
Norme d’échange des feuilles de soins électroniques
Catégorie
Conventionnelle
Nomenclature définie par le GIE SINTIA donnant la catégorie
des professionnels de santé conventionnés (biologiste,
radiologue, etc.). Cette nomenclature est différente de la
nomenclature utilisée dans la Codification Adeli des
professionnels de santé.
CDC
Cahier des Charges
CP
Code norme s’appliquant aux Cliniques Privées et hôpitaux
hors budget global.
DRE AMC
Demande de Remboursement Electronique Assurance Maladie
Complémentaire
ER
Code norme s’appliquant aux prescripteurs
FFSA
Fédération Française des Sociétés d’Assurances
FDRE
Frontal de flux Sesam Vitale de DRE
FSE
Feuille de Soins Electronique
HTP
Hors Tiers Payant
LB
Code norme s’appliquant aux laboratoires
MK
Code norme s’appliquant aux masseurs et kinésithérapeutes
NOEMIE
Norme Ouverte d’Echange pour la Maladie avec les
Intervenants Extérieurs
OC
Organisme Complémentaire
OGC
Opérateur de gestion des conventions du Tiers payant étendu
OR
Opérateur de Règlement du Tiers payant étendu
OCT AMC
Organisme Concentrateur Technique
d’assurance maladie complémentaire
OCT PS
Organisme Concentrateur Technique des professionnels de
santé
PDT
Poste de travail
des
organismes
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PH
Code norme s’appliquant aux pharmaciens et fournisseurs
PS
Professionnel de Santé
RC
Régime complémentaire
RO
Régime Obligatoire
RS
Rejet Signalisation
Santé-Pharma
Association proposant un système de communication entre
professionnels de santé, assureurs organismes complémentaires
et leurs adhérents/assurés.
SIGPS
Système d’information de Gestion des Professionnels de Santé
SP Santé
Dénomination du nouveau dispositif de tiers-payant qui
remplacera, à terme, le nom de Santé-Pharma.
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S-PH
TPE
TM
TR
Maître d’ouvrage délégué de l’association Santé-Pharma
Abréviation pour Santé-Pharma
Tiers Payant étendu Santé-Pharma
Ticket Modérateur
Tarif de Responsabilité
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: 3 sur 3
1 INTRODUCTION
Ce cahier des charges est à utiliser par l’Opérateur de Règlement pour les échanges avec les PS
(ou OCT) ayant choisi l’option de la norme Noémie retour de paiement 5 80, ou transmettant des
flux par le Frontal de Flux Sesam Vitale (FDRE).
Cette norme décrit les messages de retour de paiement ou de rejet émis entre l’OR et les PS
quelle que soit la catégorie de PS.
Cette norme remplace, en un fichier logique, l’envoi des deux fichiers logiques élaborés en
références NOEMIE 576 et 900 ou 531 et 900. Elle remplace aussi les Retours RS actuels
élaborés pour la pharmacie.
La norme de référence est la norme de base utilisée dans les échanges PS AMO définie dans le
Cahier des charges Noémie P.S/Inter-Régimes.
Le présent document est à utiliser avec cette norme de référence (référencée dans le paragraphe
« DOCUMENTS DE REFERENCE »). Il précise les différences à appliquer entre la norme de
référence et les différentes situations d’utilisation de cette norme dans le cadre des échanges
Opérateur de Règlement Santé-Pharma/PS.
Ces différences ont principalement deux origines :
•
enrichissement, par l’Opérateur de Règlement, d’informations complémentaires à celles
fournies par le PS
•
alimentation de l’entité 071 qui contient le libellé du virement, associé au fichier, tel
qu’il figurera sur le relevé de compte du PS.
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2 CONTEXTE D’UTILISATION
L’opérateur de règlement doit convertir les acceptations et/ou rejets de factures émis par les
AMC, en norme Noémie référence 580 pour toutes les factures reçues d’un PS par le Frontal, ou
pour tout PS en ayant fait la demande dans le contexte hors Sesam-Vitale (PS ou OCT).
Les conversions à effectuer dépendent de la norme retour des AMC.
•
Retour DRE et Noemie 900
•
Retour 689 et Noemie 900
•
Retour 576-691-693 et Noemie 900 (étape 1)
L’opérateur de règlement renseigne donc les entités de la norme retour 580 à partir des champs
issus :
•
Des paiements et rejets des AMC
•
Des rejets et des paiements d’autorité effectués par l’OR
•
De la version de norme origine des factures PS ou du choix du PS.
CAS SPECIFIQUES
•
Les factures papier provenant de l’opérateur de saisie, ne peuvent donner lieu à un retour
dématérialisé en norme 580.
•
Pour les factures dématérialisées, en fonction de la version Sesam Vitale (SSV 3.18 ou
SSV 4.0) sur le poste du professionnel de santé, des données en retour seront définies par
défaut.
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3 STRUCTURE DE LA REFERENCE 580
Le tableau ci-dessous présente l’ensemble des références disponibles dans la norme NOEMIE
de base 580. Les entités utilisées par l’application Santé-Pharma sont en gras dans le tableau.
Niveau
00
01
02
03
Libellé
04
05
99
000
020
040
071
081
102
103
198
199
294
295
261
262
250
990
990
990
990
990
999
Début de fichier : identification de l'émetteur
Mandataire du PS
Destinataire
Date comptable & référence virement
Type de retour + lieu exécution
Identification de la Facture
Assuré / Bénéficiaire
Part AMO. Non générée par l’opérateur Santé-Pharma
Part AMC
Ligne rejet
Ligne commentaire / signalement
Paiement ponctuel ou forfaitaire
Détail paiement ponctuel ou forfaitaire
Retenue
Mt de l'entité 990 de niveau 05, correspondant à
l'entité 102
MT = Montant total payé pour la facture = somme
montant payé des entités 198 et/ou 199 pour les
types de retours 01ou 02 ou 04.
Ou Montant paiement ponctuel = somme montant
des entités 261, pour les types de retours 03.
Ou Montant des retenues = somme montant des
entités 250, pour les types de retours 05.
l'entité 081
Mt = Montant pour le type de retour et le lieu
d'exécution indiqués dans l'entité 081.
Ce cumul tient compte des signes des montants.
l'entité 071
Mt = Montant du virement si paiement direct au PS
pour la date comptable considérée, ou montant
redevable au PS si virement à un mandataire.
l'entité 040
Mt = Montant pour le destinataire final
l'entité 020
Mt = Montant du virement dans le cas de paiement à
un mandataire
Fin de fichier
Tableau mis en forme
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: 6 sur 6
3.1 ALIMENTATION DES ZONES
Le tableau ci-dessous présente le classement des entités obligatoires et facultatives dans la
référence 580.
Ces entités doivent bien évidemment être ordonnées en respectant la hiérarchie de la référence.
NIVEAU SEQUENCE
NOM DE
L'ENTITE
ENTITE
01
02
01
01
020
040
Mandataire
Destinataire
Date comptable
& réf. virement
Type de retour
03
04
01
01
071
081
05
01
102
99
00
103
IDF Facture
Assuré /
Bénéficiaire
99
00
198
Part AMO
99
00
199
Part AMC
99
00
294
99
00
295
99
00
261
99
99
00
00
262
250
Ligne rejet
Ligne
commentaire
Paiement
ponctuel
Détail paiement
ponctuel
Retenue
ENTITE OBLIGATOIRE ou FACULTATIVE
Obligatoire. Mais renseignement facultatif, en fonction
du choix du PS
Obligatoire
Obligatoire
Obligatoire
Obligatoire. Mais non renseignée en cas de paiements
ponctuels ou de retenues
Obligatoire pour un type de retour 01, 02 ou 05
Facultative lorsque l'AMC n'intervient qu'au titre de la
part AMC.
Facultative lorsque l'AMO n'intervient qu'au titre de la
part AMO.
Facultative, mais obligatoire en cas de motif "R-Rejet"
dans les entités 198 et/ou 199.
Facultative
Obligatoire pour un type de retour 03
En fonction du type de retour (entité 081) :
01 Retours sur prestations transmises en flux électroniques :
02 Retours sur prestations en facturation papier :
03 Paiements ponctuels ou forfaitaires :
04 Rappel sur prestations :
05 Retenue (annulation et rectification) :
suivent les entités 102, 103, 199 et
éventuellement une ou plusieurs entités 294
suivent les entités 102, 103, 199
et éventuellement une ou plusieurs entités 294
suivent l'entité 102 non renseignée et une ou
plusieurs entités 261 / 262
suivent les entités 102, 103, 199
suivent l'entité 102 renseignée dans le cas d'une
annulation de DRE et une ou plusieurs entités
250
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: 7 sur 7
Les entités utilisées par Santé-Pharma sont les suivantes :
Les entités dites obligatoires et non utilisées par Santé-Pharma doivent être retournées par
l’opérateur de règlement. Le frontal ou les logiciels PS peuvent effectuer des contrôles
d’intégrité sur la structure des normes.
L’Opérateur de Règlement renseigne les entités de la norme 580 à partir des informations
suivantes :
•
Facture reçue du PS
•
Acceptation de facture (DRE ou Noémie 689)
•
Rejets en NOEMIE 900
•
Retours AMC en Etape 1
NIVEAU SEQUENCE
ENTITE
01
02
01
01
020
040
03
04
05
01
01
01
071
081
102
99
99
99
99
00
00
00
00
103
199
294
250
NOM DE
L'ENTITE
Mandataire
Destinataire
Date comptable
& réf. virement
Type de retour
IDF Facture
Assuré /
Bénéficiaire
Part AMC
Ligne rejet
Retenue
ENTITE OBLIGATOIRE ou FACULTATIVE
Obligatoire
Non renseignée pour Santé-Pharma
Obligatoire
Obligatoire
Obligatoire
Obligatoire
Obligatoire
Obligatoire
Obligatoire en cas de Rejet positionné dans l’entité 199
Obligatoire pour un type de retour 05 (annulation)
3.2 ORGANISATION DES FICHIERS
Les informations présentes dans les différentes entités vont être utilisées afin de regrouper les
factures dans des fichiers logiques.
Un fichier logique portera sur toutes les factures ayant :
•
Le même numéro de PS
•
Le même type de flux (réel, test, démonstration)
•
La même date de journée comptable
•
La même référence de virement
•
Le même code du type de retour (entité 081)
Cela veut dire qu’un PS (ou OCT) recevra dans des fichiers logiques distincts :
•
Les paiements des prestations acceptées par les AMC
•
Les annulations de factures traitées.
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Date
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: 25 OR-PS 580
: 3.0
: 1 février 2005
: 8 sur 8
Les fichiers logiques sont organisés de façon unique, qu’ils soient destinés aux PS ou aux OCT.
3.3 REGLES DE PRESENTATION
3.3.1 Alignements et initialisations
Les zones alphanumériques de la norme NOEMIE sont alignées à gauche et complétées, si
nécessaire, par des blancs. Elles sont initialisées à blanc si elles ne doivent pas être alimentées.
Les zones alphanumériques ne doivent pas contenir de caractères accentués, en minuscule, ni
spéciaux.
Les zones numériques de la norme NOEMIE sont alignées à droite et complétées, si nécessaire,
par des zéros. Elles sont initialisées à zéro si elles ne doivent pas être alimentées.
3.3.2 Conversion de dates
Les dates de la norme NOEMIE sont en JJMMAA. Les dates de la norme B2 ou DRE,
exprimées en AAMMJJ, sont donc converties lorsqu’elles sont reportées dans la référence 580
de la norme NOEMIE.
3.3.3 Colonne : Valorisation
Cette colonne contient le nom des champs issus des factures PS. La valeur indique le nom du
champ des différents types de la DRE à reporter dans les entités retour de la 580.
Pour les PS ayant émis dans une version de norme où des champs nécessaires au remplissage de
la 580 n’existent pas, alors, des valeurs par défaut sont positionnées.
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4
Référence
Version
Date
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: 25 OR-PS 580
: 3.0
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DESCRIPTION DES ENTITES
4.1 ENTITE 000 : ENTETE FICHIER
EN-TETE
Libellé
000
Déb. Pos.
A
TYPE
D’ENREGISTREMENT
TYPE D’EMETTEUR
N° D’EMETTEUR
N
Présence
1
4
6
2
14
PROGRAMME EMETTEUR
20
TYPE DE DESTINATAIRE
NUMERO DE
DESTINATAIRE
3
O
O
Valeur "000"
6
F
A blanc
26
2
O
28
14
42
6
F
A blanc
APPLICATION-TYPE
D’ECHANGE
IDENTIFICATION DU
FICHIER
DATE DE CREATION DU
FICHIER
NORME UTILISEEREFERENCE DE
L’ECHANGE
VERSION UTILISEE
COMPACTAGE
CRYPTAGE
UNITE MONETAIRE
48
2
F
RP : Retours Prestations
50
6
O
Valeur "OC580P"
O
Date de création par l’OR
62
66
68
69
70
4
2
1
1
1
O
F
F
F
O
TYPE DE FLUX
FILLER
LONGUEUR
D’ENREGISTREMENT
MOT DE PASSE
ZONE MESSAGE
71
72
1
11
F
F
Valeur "580"
Valeur "00" en référence 580
Non compactées = 0
Valeur : N
Valeur «U» (Euro)
R ou blanc : REEL, T: TEST, D:
DEMO (*)
83
86
92
6
37
PROGRAMME
DESTINATAIRE
56
6
3
O
F
F
Valorisation
T0-5
T0-6
T0-2
T0-3
A blanc
A blanc
(*) Pour des flux SESAM, les valeurs R:REEL, T:TEST et D:DEMO en retours correspondent à des flux
entrés avec ces valeurs.
Pour des flux non SESAM, la valeur T:TEST correspond à un retour sur des flux transmis dans un
environnement spécifique de test.
Un fichier physique ne contient que des fichiers logiques ayant un type de flux (R, T ou D) identique.
SINTIA
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Référence
Version
Date
Page
: 25 OR-PS 580
: 3.0
: 1 février 2005
: 10 sur 10
4.2 ENTITE 020 : MANDATAIRE
Cette entité est obligatoire ; mais les renseignements y sont facultatifs.
Selon la définition du CDC Noémie PS de mai 2004, le mandataire désigne un intervenant
extérieur dans le processus de règlement des prestations. C’est lui qui perçoit les sommes à
verser aux destinataires de règlement qui lui sont rattachés.
Cette entité n’est pas utilisée dans le cadre de Santé-Pharma.
MANDATAIRE
Libellé
TYPE D’ENREGISTREMENT
NIVEAU DE RUPTURE
NUMERO DE DESTINATAIRE DE
REGLEMENT
DELIMITEUR FIN D’ENTITE
020
Déb. Pos.
1
4
6
21
A
N
3
2
15
1
Présence
Valorisation
O
Valeur "020"
O
Valeur "01"
O
O
Valeur "000000000000000"
Valeur "@"
4.3 ENTITE 040 : DESTINATAIRE DE REGLEMENT FINAL
DESTINATAIRE DE
REGLEMENT FINAL
Libellé
NIVEAU DE RUPTURE
NUMERO DE DESTINATAIRE DE
REGLEMENT FINAL
040
Déb. Pos.
1
4
6
A
21
1
N
3
2
15
Présence
Valorisation
O
Valeur "040"
O
Valeur "02"
O
T2-2
O
Valeur "@"
4.4 ENTITE 071 : DATE COMPTABLE ET REFERENCE DU
VIREMENT
DATE COMPTABLE ET REFERENCE DU
VIREMENT
Libellé
NIVEAU DE RUPTURE
DATE DE LA JOURNEE COMPTABLE
OU DATE D'EMISSION DU
VIREMENT
LIBELLE DU VIREMENT - ligne 1
LIBELLE DU VIREMENT - ligne 2
ORGANISME PAYEUR
071
Déb. Pos.
1
4
6
A
12
44
76
32
32
10
86
1
N
3
2
6
Présence
Valorisation
O
Valeur "071"
O
Valeur "03"
O
Date de la journée comptable
de l’OR, correspond à la date
de l’ordre du virement
Œ
O
F
A blanc
F
T2P-8 si présent flux PS
Sinon valeur « ORSP1 »
O
Valeur "@"
SINTIA
ETS
Référence
Version
Date
Page
: 25 OR-PS 580
: 3.0
: 1 février 2005
: 11 sur 11
Œ Le libellé figurant dans le virement vers le professionnel de santé (libellé par message normalisé interbancaire
transmis par l’opérateur de règlement à sa banque puis au système de compensation, et imprimé généralement sur le
relevé de compte du professionnel de santé) comprend la mention suivante :
*SP-S – jj/mm/aaaa 0000000000
où jj/mm/aaaa est « la date comptable » de traitement de l’opérateur de règlement.
Où 0000000000 est la référence du virement.
4.5 ENTITE 081 : TYPE DE RETOUR
TYPE DE RETOUR
Libellé
TYPE D'ENREGISTREMENT
NIVEAU DE RUPTURE
CODE DU TYPE DE RETOUR
NUMERO DU LIEU
D'EXECUTION DE L'ACTE
081
Déb. Pos.
1
4
6
8
A
14
Présence
O
O
O
F
22
1
O
ANNEXE J - CODE DU TYPE DE RETOUR
Retours sur prestations transmises en flux électroniques
Retours sur prestations en facturation papier
Paiements ponctuels ou forfaitaires
Retenues (Annulation ou Rectification de factures)
N
3
2
2
01
02
03
05
Valorisation
Valeur "081"
Valeur "04"
Cf. ANNEXE J
Ne peut concerner que les
cas 01 et 02 :
T4S-18
Valeur "@"
SINTIA
ETS
Référence
Version
Date
Page
: 25 OR-PS 580
: 3.0
: 1 février 2005
: 12 sur 12
4.6 ENTITE 102 : FACTURE
FACTURE
102
Libellé
TYPE
D'ENREGISTREMENT
NIVEAU DE RUPTURE
N° DE FACTURE
Déb. Pos.
1
4
6
COMPLEMENT AU N°
DE FACTURE
N° DE LOT
DATE DE CREATION
DU LOT
A
N
Présence
Valorisation
3
2
9
O
O
O
15
6
F
Valeur "102"
Valeur "05"
Obligatoire pour les types
de retour "01" et "05".
T2-6
A blanc
21
3
F
30
31
1
37
1
F
de retour "01", y compris
en cas de retraitement du
flux.
T1-5
de retour "01".
T1-11
Indique la nature précise
du flux aller.
Cf. ANNEXE K.
de retour "01",
sinon à zéro.
T2-11
A Blanc
38
2
F
T2-22
40
1
O
24
6
F
6
O
F
TYPE DE FACTURE
DATE DE
FACTURATION
TRAITEMENT
EFFECTUE SUR LA
PART AMC
NATURE
D'ASSURANCE
DELIMITEUR FIN
D’ENTITE
Valeur "@"
Cette entité n'est pas valorisée pour le type de retours de l’entité 081 suivant :
Paiements ponctuels ou forfaitaires
:
03
ANNEXE K - TYPE DE FACTURE
Flux AMC
Flux B2 ou SESAM Dégradé
DRE
Facture papier AMC
A
B
D
C
SINTIA
ETS
Référence
Version
Date
Page
: 25 OR-PS 580
: 3.0
: 1 février 2005
: 13 sur 13
4.7 ENTITE 103 : ASSURE ET BENEFICIAIRE
ASSURE et BENEFICIAIRE
103
Libellé
Déb. Pos. A
1
NIVEAU DE RUPTURE
4
N° D'IMMATRICULATION DE
L’ASSURE
N° D'IMMATRICULATION
6
13
CLE DU N° D'IMMATRICULATION
19
INFORMATIONS SUR L'ASSURE (OU LE
BENEFICIAIRE DE REGLEMENT)
NOM PATRONYMIQUE
21
25
NOM D'USAGE
46
25
PRENOM
71
15
N° D'IMMATRICULATION DU BENEFICIAIRE DES
SOINS ( INDIVIDU )
N° D'IMMATRICULATION INDIVIDUEL
86
13
CLE DU N° D'IMMATRICULATION
INDIVIDUEL
99
INFORMATIONS SUR LE
BENEFICIAIRE DES SOINS
DATE DE NAISSANCE
101
RANG DE NAISSANCE
107
NOM
108
25
PRENOM
UNITE DE GESTION DE
RATTACHEMENT
133
148
152
N
3
2
O
O
2
T2-4
T2-5
F
F
F
A blanc
A blanc
A blanc
F
T2S-9 ou A blanc
2
F
T2S-10 ou A blanc
6
1
O
O
F
15
T2-27
T2-28
A blanc
F
4
1
Présence
Valorisation
O
Valeur "103"
O
Valeur "99"
A blanc
F
O
A blanc
Valeur "@"
SINTIA
ETS
4.8
Référence
Version
Date
Page
: 25 OR-PS 580
: 3.0
: 1 février 2005
: 14 sur 14
ENTITE 199 : PART AMC
Cette entité est utilisée pour les paiements et les rejets.
PART AMC
199
Libellé
NIVEAU DE RUPTURE
MONTANT AMC DEMANDE
Déb. Pos.
1
4
6
A
ETAT PAIEMENT PART AMC
MONTANT AMC PAYE
14
15
1
SIGNE DU MONTANT AMC PAYE
N° AMC DESTINATAIRE
23
24
1
N° IDENTIFICATION AMC DE
L'ADHERENT
34
49
15
1
ANNEXE A - SIGNE DE L’ACTE
NEGATIF
POSITIF
N
P
ANNEXE M - ETAT DE PAIEMENT DE LA PART
DEMANDE PAR LE PS
Payé
P
Rejeté
R
N
3
2
6+2
Présence
O
O
O
6+2
O
F
10
O
O
F
O
Valorisation
Valeur "199"
Valeur "99"
T5-13
Cf. ANNEXE M.
Alimenté si l'état de paiement
= P avec T5-13
Sert au calcul du montant
facture de l'entité 990.
Cf annexe A Noémie PS
T2-34
A blanc si inconnu dans le
flux Aller. Sinon T2M-12 ou
T2-30
Valeur "@"
SINTIA
ETS
Référence
Version
Date
Page
: 25 OR-PS 580
: 3.0
: 1 février 2005
: 15 sur 15
4.9 ENTITE 250 : MOUVEMENT FINANCIER - RETENUE
Cette entité est utilisée en retour des traitements des demandes d’annulation de factures.
Type de retour de l’entité 081 à « 05 ».
MOUVEMENT FINANCIER RETENUE
250
Libellé
NIVEAU DE RUPTURE
NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE
REFERENCE DE LA DETTE
DATE D’ENREGISTREMENT DE LA
DETTE
Déb. Pos.
1
4
6
8
A
NATURE DE LA DETTE
NATURE DES OPERATIONS DE
RECUPERATION
MONTANT DU MOUVEMENT
FINANCIER
SIGNE DE L’ACTE
MONTANT DU SOLDE D’UNE DETTE
24
3
27
3
N
3
2
2
Présence
Valorisation
O
Valeur "250"
O
Valeur "99"
O
Valeur "1"
O
A blanc.
Date traitement de l’OR
6
O
Valeur "IND"
O
« Indu sur prestation »
Valeur "ANT"
O
« Annulation totale »
T5-13
6+2
O
O
Cf annexe A
6+2
F
Non utilisé
O
Valeur "@"
10
18
30
38
39
47
1
1
4.10 ENTITE 294 : LIGNE REJET
LIGNE REJET
Libellé
294
Déb. Pos.
A
N
Présence
Valorisation
1
3
O
Valeur "294"
NIVEAU DE RUPTURE
4
2
O
Valeur "99"
CODIFICATION DU REJET
6
10
O
CF TABLEAU EN FIN DE DOCUMENT
LIBELLE DU REJET
16
80
O
CF TABLEAU EN FIN DE DOCUMENT
NIVEAU DE REJET
96
1
O
Valeur « F »
PART CONCERNE
97
1
O
Valeur « C »
NATURE DE PRESTATION
CONCERNEE
98
5
F
DATE DES SOINS
103
6
F
Non utilisé
N° EXECUTANT
109
9
F
Non utilisé
N° DE LIGNE
118
3
F
Non utilisé
RANG DU REJET
121
2
F
Non utilisé
INFORMATION COMPLEMENTAIRE SUR LE REJET
123
30
F
Non utilisé
153
1
O
Valeur "@"
Non utilisé
SINTIA
ETS
Référence
Version
Date
Page
: 25 OR-PS 580
: 3.0
: 1 février 2005
: 16 sur 16
4.11 ENTITE 990 : ENTITE DE CONTROLE
Entité de Contrôle
Libellé
NIVEAU DE RUPTURE
IDENTIFICATION DU NIVEAU DE
RUPTURE
COMPTEUR DU NIVEAU
INFERIEUR DANS LA HIERARCHIE
CUMUL DES MONTANTS DE
NIVEAU INFERIEUR
SIGNE DE L’ACTE
990
Déb. Pos.
1
4
A
N
3
2
6
17
23
31
42
43
Présence
Valorisation
O
Valeur "990"
O
Valeur "99"
F
8
O
9+2
O
O
O
1
1
Valeur "@"
4.12 ENTITE 999 : FIN DE FICHIER
FIN DE FICHIER
Libellé
TYPE D’EMETTEUR
NUMERO D’EMETTEUR
PROGRAMME EMETTEUR
TYPE DE DESTINATAIRE
NUMERO DE DESTINATAIRE
PROGRAMME DESTINATAIRE
APPLICATION TYPE D’ECHANGE
IDENTIFICATION DU FICHIER
NOMBRE D’ENREGISTREMENTS
(BORNES COMPRISES)
TYPE DE FLUX
FILLER
NOMBRE DE LOTS
CUMUL DES MONTANTS DU
FICHIER DANS LA MONNAIE DU
TYPE 000
SIGNE DU MONTANT DU FICHIER
CUMUL DES MONTANTS DU
FICHIER DANS L'AUTRE MONNAIE
FILLER
999
Déb. Pos.
1
4
6
20
26
28
42
48
50
56
64
65
Alpha Num Présence Consignes et Remarques
3
O
2
O
Identique à l'entité 000
14
O
6
O
A Blanc
2
O
14
O
6
O
A Blanc
2
O
6
O
8
1
18
O
F
F
83
3
F
86
97
9+2
1
O
O
98
109
9+2
20
F
F
NON renseigné en
référence 580
Cumul des entités 990 de
niveau 01
NON renseigné en
référence 580
Explication du comptage
(*) Pour des flux SESAM, les valeurs R:REEL, T:TEST et D:DEMO en retours correspondent à des flux
entrés avec ces valeurs.
Pour des flux B2 non SESAM, seule la valeur T:TEST est utilisée, elle correspond à un retour sur des
flux transmis dans un environnement spécifique de test.
Un fichier physique ne contient que des fichiers logiques ayant un type de flux (R, T ou D) identique.
SINTIA
Référence
Version
Date
Page
ETS
: 25 OR-PS 580
: 3.0
: 1 février 2005
: 17 sur 17
4.13 CODES ET LIBELLES REJETS
4.13.1 Liste des codes techniques générés par l’OR
Cette liste énumère tous les codes rejets techniques générés par l’opérateur de règlement suite
aux différents contrôle effectués sur les données de la facture : contrôles d'intégrité, de
cohérence, de présence des données obligatoires.
CODE
LIBELLE
101
NUMERO DE LOT INCORRECT
103
EMETTEUR INVALIDE
106
STRUCTURE DU LOT NON CONFORME A LA NORME
125
CODE PRESTATION (OU ACTE) INCONNU
130
IDENT ASSURE NON RENSEIGNE
302
N°ASSURE OU ADHERENT DIFFEREN TYPE 2/4
303
CARACTERE ALPHABETIQUE DANS ZONE NUMER
305
N° PS DIFFERENT SUR LOT ET FACTURE
407
N° FACTURE NON RENSEIGNE OU INCORRECT
408
CODE NATURE OPERATION INCONNU
409
CODE NATURE D’ASSURANCE INCONNU
411
IDENTIF PRESCRIPTEUR NON RENSEIGNE / INC
412
DATE DE SOINS NON RENSEIGNEE OU INCORRECTE
417
N° AMC INCONNU
418
FACTURE DEJA RECUE EN COURS DE TRAITEMENT
419
IDENT EXECUTANT NON RENSEIGNE / INCORREC
422
CODE GRAND REGIME INCORRECT OU INCONNU
430
RANG DE NAISSANCE INCORRECT
505
ABSENCE QUANTITE D'ACTES
507
MONTANT PRIX UNITAIRE INCORRECT
510
CHAMP(S) RO INCORRECT(S)
512
MONTANT FACTURE NON RENSEIGNE/INCORRECT
515
MONTANT DE L’ASSURE INCORRECT
4.13.2 Liste des codes fonctionnels générés par l’OR ou L’AMC
Cette liste énumère tous les codes rejets fonctionnels, générés par l’opérateur de règlement vers
le PS, suite aux différents contrôles effectués sur les données de la facture : contrôles
conventionnels et de garantie de paiement.
CODE
ORIGINE
AMC
ORIGINE
OR
LIBELLE
CONTROLES EFFECTUES
SINTIA
ETS
CODE
ORIGINE
AMC
ORIGINE
OR
113
X
X
122
LIBELLE
: 25 OR-PS 580
: 3.0
: 1 février 2005
: 18 sur 18
CONTROLES EFFECTUES
DATE FACTURE ANTERIEURE A LA LA DATE DES SOINS A ETE MAL SAISIE
DATE DES SOINS
PAR LE PS, LA DATE DES SOINS EST
ANTERIEURE
DATE DES SOINS (OU ACTE) HORS
PERIODE DE VALIDITE
LE PS N’A PAS VERIFIE LA PERIODE DE
GARANTIE SUR L’ATTESTATION OU A
FORCE LA PERIODE DE VALIDITE DES
DONNEES EN CARTE
ASSURE EN GESTION COMMUNE
RO-RC
LE PS N’A PAS PRIS LE BON CIRCUIT
SUR L’ATTESTATION (CODE ROUTAGE
RO)
FACTURE INCONNUE
LE PROFESSIONNEL DE SANTÉ ANNULE
OU RECTIFIE UNE FACTURE QUE L’AMC
NE CONNAIT PAS
CODE PRESTATION (OU ACTE)
INCONNU
LE CODE A ETE MAL SAISI PAR LE
PROFESSIONNEL DE SANTÉ, OU L’AMC
NE L’A PAS BIEN ENREGISTRE
(NOUVEAU CODE)
ASSURE EN CONVENTION
DIRECTE
LE PS N’A PAS PRIS LE BON CIRCUIT
SUR L’ATTESTATION (CODE ROUTAGE
OC)
X
TRANSMISSION HORS DELAI
CONTROLE EFFECTUE PAR L’OR A
PARTIR DES TABLES DE CONVENTION
X
123
X
124
X
X
125
X
X
127
X
131
Référence
Version
Date
Page
200
X
X
CODE ADELI NON REFERENCE
LE PROFESSIONNEL DE SANTÉ N’EST
PAS CONNU SOUS CE CODE
413
X
X
DOMAINE DE PRESTATION NON
OUVERT PAR L’AMC
LE DOMAINE DE TIERS PAYANT N’EST
PAS CONFORME A L’ATTESTATION
(CAS D’UNE CATEGORIE DE PS)
NUMERO AMC INCONNU
LE NUMERO AMC SAISI PAR LE PS EST
INCONNU DU SYSTEME SANTEPHARMA/SP SANTE
FACTURE DEJA RECUE EN COURS
DE TRAITEMENT
FACTURE TRANSMISE ET EN COURS DE
TRAITEMENT PAR L’AMC
ACTE NON PRIS EN CHARGE PAR
L’AMC
CET ACTE N’EST PAS PRIS EN CHARGE
PAR L’AMC (PHN)
MONTANT PRIX UNITAIRE
INCORRECT
POUR LES ACTES AYANTUN PRIX
UNITAIRE REGLEMENTE
417
X
418
X
421
X
507
X
X
PAR EXEMPLE : PAS POUR LA
PHARMACIE NI LA CCAM
SINTIA
ETS
CODE
ORIGINE
AMC
ORIGINE
OR
LIBELLE
MONTANT PART
COMPLEMENTAIRE
« INCORRECT »
511
X
X
Référence
Version
Date
Page
: 25 OR-PS 580
: 3.0
: 1 février 2005
: 19 sur 19
CONTROLES EFFECTUES
LE MONTANT DE LA PART RC NE
CORRESPOND PAS AU RESULTAT
ATTENDU.
CELA PEUT CORRESPONDRE A UNE
REGLE DE CALCUL ERRONEE
MRC = MRO - x%TM limite frais réel
ASSURE INCONNU
602
X
NUMERO INSEE OU NUMERO
ADHERENT SI FOURNI NON TROUVE
PAS D’ATTESTATION POUR L’ASSURE
609
651
BENEFICIAIRE INCONNU (RC)
LE CONTRÔLE SUR L’ASSURE EST BON,
MAIS LA DATE DE NAISSANCE N’EST
PAS TROUVEE
PRESTATION HORS GARANTIE
NON PRISE EN COMPTE SUR
L’ATTESTATION DE CE QUI N’EST PAS
PRIS EN CHARGE :
X
X
EXCLUSION DES GARANTIES
(MATERNITE, ACCIDENT DU
TRAVAIL, …)
NON PRISE EN CHARGE
X
FACTURE DEJA REGLEE AU PS
FACTURE RECUE EN DOUBLE
(FACTURE PAPIER ET TELETRANSMISE)
698
X
FACTURE REJETEE PAR L’AMC
CODE REJET AMC INCONNU ou DELAI
RECYCLAGE ATTEINT
126
X
ANNULATION DEJA RECUE
LE PS A ENVOYE DEUX FOIS LA MEME
ANNULATION
128
X
ANNULATION REFUSEE. FACTURE
INITIALE REJETEE
UNE FACTURE REJETEE NE PEUT PAS
ETRE ANNULEE
129
X
ANNULATION REFUSEE. CODE
AMC DIFFERENT DE LA FACTURE
INITIALE
LE PS A MODIFIE LE CODE UNIQUE DE
LA FACTURE INITIALE QUI A ETE
PAYEE PAR L’AMC
414
X
HORS TIERS PAYANT NON
OUVERT PAR l’AMC
SANTE-PHARMA N’A PAS OUVERT CE
TYPE DE REMBOURSEMENT
699
X
BENEFICIAIRE DIFFERENT DE LA
FACTURE INITIALE
CAS DE L’ANNULATION DE FACTURE.
700
X
DATE DE SOINS DIFFERENTE DE
LA FACTURE INITIALE
697
X
SINTIA
ETS
CODE
701
ORIGINE
AMC
ORIGINE
OR
X
LIBELLE
MONTANT RC DIFFERENT DE LA
FACTURE INITIALE
Référence
Version
Date
Page
: 25 OR-PS 580
: 3.0
: 1 février 2005
: 20 sur 20
CONTROLES EFFECTUES

ALIMENTATION NOEMIE 580 - ECHANGES OR - PS

Transcription

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