docLIGUE DE PICARDIE de JUDO
download 
Plainte Transcription
LIGUE DE PICARDIE de JUDO
LIGUE DE PICARDIE de JUDO FEDERATION FRANCAISE DE JUDO, JUTJITSU, KENDO ET DISCIPLINES ASSOCIEES FICHE D’INSCRIPTION pour le STAGE NATIONAL de RENTREE – ENSEIGNANTS Les 6&7 octobre 2012 au 3 DOMS à MONTDIDIER (8O) (à retourner à la ligue de Picardie de judo avant le 14 septembre) Je soussigné (e) Madame, Mademoiselle, Monsieur, Nom : ........................................................... Prénom : ........................................... Demeurant : ..................................................... ……………………………………………… Code postal : .................................................... Ville : ................................................... Tél : .................................................................. Courriel: .............................................. Enseignant au club de :................................... ……………………………………………… □ □ DE N° …………………………… Date d’obtention : ………………….. CFEB N° ………………………… Date d’obtention : ………………….. Du département de ................................................................... …….. N° de licence : ...................................................... Grade : ............... désire m'inscrire au stage des 6 et 7 octobre 2012 au 3 Doms à Montdidier (80) ; joindre un chèque caution à l'ordre de la Ligue Picardie d'un montant de 50€ (celui-ci vous sera restitué à la fin du stage) Participation au stage Samedi Dimanche Réservation repas Réservation hébergement □ □ □ Samedi midi □ Samedi soir □ Samedi soir Matin □ Après-midi Matin (Vous avez la possibilité de ne participer que partiellement, cochez les options choisies ; veuillez vous munir de votre judogi et du nécessaire pour prendre des notes) Nota : Les frais de repas et d'hébergement sont pris en charge par la Ligue, les déplacements restent à la charge des stagiaires. Toute absence non justifiée entraînera la facturation de la réservation à l'intéressé. Fait à ................................................. , le ................................................................. Signature LIGUE DE PICARDIE DE JUDO 39, rue Vulfran Warmé 80000 AMIENS Tél : 03 22 80 17 32 Fax : 09 71 70 62 08 Email : [email protected] Site : http://www.liguepicardiejudo.com
