LIGUE DE PICARDIE de JUDO

LIGUE DE PICARDIE de JUDO
FEDERATION FRANCAISE DE JUDO, JUTJITSU, KENDO ET DISCIPLINES ASSOCIEES
FICHE D’INSCRIPTION pour le STAGE NATIONAL de
RENTREE – DIRIGEANTS
Les 13&14 septembre 2014 au Dojo régional d’AMIENS (80)
(à retourner à la ligue de Picardie de judo avant le 3 septembre)
Je soussigné (e) Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Nom : ...........................................................
Prénom : ...........................................
Demeurant :....................................................... ………………………………………………
Code postal :......................................................
Ville : ...................................................
Tél :....................................................................
Courriel: ..............................................
Dirigeant au club de : ...................................... ………………………………………………
Président ……………………………
Trésorier: …………………..
Secrétaire …………………………
Autres: …………………..
Du département de ................................................................... ……..
N° de licence : ...................................................... Grade : ...............
désire m'inscrire au stage des 28 et 29 septembre 2013 au dojo régional, 2, rue Lescouvé à Amiens
(80) ; joindre un chèque caution à l'ordre de la Ligue Picardie d'un montant de 50 (celui-ci vous sera
restitué à la fin du stage)
Participation au stage
Réservation repas
Samedi
Matin
Dimanche
Matin
Après-midi
Samedi midi
Samedi soir
Réservation hébergement
Samedi soir
(Vous avez la possibilité de ne participer que partiellement, cochez les options choisies ; veuillez vous
munir de votre judogi et du nécessaire pour prendre des notes)
Nota : Les frais de repas et d'hébergement sont pris en charge par la Ligue, les déplacements
restent à la charge des stagiaires.
Toute absence non justifiée entraînera la facturation de la réservation à l'intéressé.
Fait à................................................. , le..................................................................
Signature
LIGUE DE PICARDIE DE JUDO 2, rue Lescouvé 80000 AMIENS
Tél : 03 22 80 17 32 Fax : 09 71 70 62 08
Email : [email protected] Site : http://www.liguepicardiejudo.com