le Pôle Mère-Enfant - Clinique Claude Bernard

Identification :
CCB-PR1a-FIC-008
ACCUSE DE RECEPTION
SUPPLEMENTS HOTELIERS
MATERNITE
Date de révision :
27/06/2016
Fiche
Version :
01
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date d’entrée : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom du praticien : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de Naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Vous venez d’effectuer votre réservation de suppléments :
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D’une chambre individuelle CONFORT à 100 € en hospitalisation
sous réserve de disponibilité
OUI
NON
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Prestations incluses : Wifi illimité – Valisette de bienvenue – Cadeau de naissance et Set de bain à disposition
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D’une chambre PRIVILEGE à 130€
sous réserve de disponibilité
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Prestations incluses : Bon d’achat BB9 de 15€ - Parking gratuit pour 1 accompagnant – Valisette de bienvenue –
Cadeau de naissance bébé – Télévision – Magazine – Accès Wifi illimité – Petit déjeuner et repas gourmand
« Maternéa » – Boissons chaudes disponibles en chambres – Set de bain à disposition – 1 paquet de couches
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D’une suite EXELLENCE* 190.00 €
sous réserve de disponibilité
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Prestations incluses : Chambre spacieuse avec coin salon - Bon d’achat BB9 de 15€ - Parking gratuit pour 1
accompagnant- Valisette de bienvenue – Cadeau de naissance bébé – Télévision – Magazine – Accès Wifi illimité –
Petit déjeuner et repas gourmand « Maternéa » – Boissons chaudes disponibles en chambres – Set de bain à
disposition – 1 paquet de couches – Lit accompagnant avec dîner et petit déjeuner.
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D’un forfait accompagnant* 15,00€ avec petit déjeuner
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D’un repas accompagnant 10,00 € (sauf en ambulatoire)
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Vous souhaitez être hospitalisé dans une chambre particulière, un tarif hôtelier par jour est appliqué. Il peut être pris
en charge par votre mutuelle selon la nature de votre couverture.
La chambre particulière est facturée pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie.
« Forfait Hôtelier Sortie 60€ »
Sauf annulation de votre part 48 heures avant votre hospitalisation auprès du service des admissions
Tel : (0826 969 697), ces prestations vous seront facturées.
Nom Lisible et signature de l’agent :
Nom lisible et signature du patient :
Tampon CCB :
Date :
Nous vous remercions de votre confiance et vous souhaitons un bon séjour
au sein de notre établissement.
* (sous réserve de disponibilité)
Réf : 048
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substitue pas la version électronique car il est susceptible d’être périmé et d’avoir été remplacé.
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