formulaire 2012

Ceci est une demande d'adhésion pour le groupe CDRG, elle ne vous oblige à rien. Le groupe
CDRG cherche à établir et maintenir les standards les plus élevés pour ses membres et son
regroupement au Québec. Les membres certifiés du groupe CDRG sont des entreprises qui
œuvrent ou se spécialisent dans l'industrie de l'après sinistre, que ce soit au niveau
résidentiel, commercial et / ou institutionnel. Les cotisations relatives aux membres sont
payables sur une base annuelle.
INFORMATIONS CORPORTAIVES
Nom Légal
Opérant comme
# d'année en affaire
Adresse siège social (adresse civique, code postal, ville…)
Contact primaire
Téléphone
Site web
Courriel
# sans frais
chiffre d'affaire annuel
BUREAUX ADDITIONELS
Adresse civique, code postal, ville...
Contact primaire
Téléphone
Courriel
Adresse civique, code postal, ville...
Contact primaire
Téléphone
Courriel
Adresse civique, code postal, ville...
Contact primaire
TERRITOIRES DÉSSERVIS
l’entreprise)
Téléphone
Courriel
(indiquez tous les territoires desservis par
COMPÉTENCES & RÉFÉRENCES
(identifiez 3 assureurs pour lesquels vous travaillez)
Compagnie
Contact
Téléphone
Courriel
Compagnie
Contact
Téléphone
Courriel
Compagnie
Contact
Téléphone
Courriel
Identifiez d’autres compagnies d'assurance pour lesquelles travaillez
Avez-vous un statut préférentiel (approuvé) par ceux-ci?
OUI
NON
Identifiez 3 références, autres qu'un assureur et pour lesquelles vous travaillez
(commercial, autres…)
Compagnie
Contact
Téléphone
Courriel
Compagnie
Contact
Téléphone
Courriel
Compagnie
Contact
Téléphone
Courriel
Êtes-vous un fournisseur recommandé CAA Habitations?
OUI
Votre compagnie est-elle certifié ISO ou BNQ (Bureau Normalisation Québec)?
Votre compagnie a-t-elle déjà déclaré faillite?
Si oui, il y a combien de temps?
OUI
NON
NON
OUI
NON
Votre compagnie subit-elle des poursuites en instance contre
elle?
OUI
NON
Si oui, svp élaborez
Votre compagnie a-t-elle été citée ou reçu une amende pour défaut de se conformer à une réglementation
municipale, provinciale et fédérale et / ou statuts dans les 2 dernières années?
OUI
NON
Si oui, svp élaborez
Veuillez fournir des copies des documents suivants: (électronique ou papier)
Police d'assurance (responsabilité civile général)
Compagnie
Montant
Expiration
Montant
Expiration
Responsabilité polluants
Compagnie
***S.V.P soumettre une copie vos certificats valides de la CSST***
PROFIL DE L'ENTREPRISE
Votre entreprise est-elle certifiée par l'IICRC (Clean Trust)?
OUI
NON
Votre entreprise est-elle associée à d'autres associations professionnelles (FIRAS, RIA etc...)?
OUI
NON
Si oui, svp énumérez celles-ci :
Champs de s spécialités
Résidentiel
(svp cochez toutes celles qui s'appliquent)
Commercial
Institutionnel
Environnemental
HVAC
Autres, s.v.p. Énumérez :
Svp, indiquez % de travail que vous sous-traitez :
Système d’estimation utilisé actuellement :
Xactimate
Symbility
Votre entreprise se sert-elle d'un logiciel interne pour la gestion des réclamations?
Si oui, lequel ?
Vos employés portent-ils des uniformes?
OUI
Combien de techniciens employez-vous
Combien de chargés de projets (estimateurs) avez-vous?
Combien de personnels administratifs?
Vos véhicules sont-ils lettrés?
OUI
NON
NON
OUI
NON
CERTIFICATIONS PROFESSIONNELLES
S.v.p cochez et soumettre des copies de vos plus récentes certifications avec l'IICRC (The Clean Trust)
SRT - Fire & Smoke Damage Restoration Technician
WRT - Water Damage Restoration Technician
AMRT - Applied Microbial Remediation
Technician OCT - Odor Control Technician
UFT - Upholstery & Fabric Cleaning Technician
ASD - Applied Structural Drying Technician
HST - Health and Safety Technician
RRT - Carpet Repair & Reinstallation Technician
ISSI - Introduction to Substrate Subfloor Inspection
SMT - Stone, Masonry and Ceramic Tile Cleaning Technician
FCT - Floor Care (Hard Surfaces) Technician
MR – Master Restorer
CR – Certified Restorer
ÉQUIPEMENTS (s.v.p indiquer quantité pour chacuns)
Séchoirs / ventilateurs
Déshumidificateurs LGR
Déshumidificateurs déssicants
Extracteurs - aspirateurs
Camion usine
Machines à air négatif
Épurateurs d'air
Caméra Infrarouge
Système Injectidry
Nettoyage cryogénique (glace sèche, bicarbonate de soude)
Générateur d'ozone
Fumigateurs
Autres, svp indiquez :
FLOTTE DE VÉHICULES
Camion léger
Camion Lourd
Véhicule
Autres véhicules ou équipements lourds, svp énumérez :
SOUMISSION
Je, soussigné, certifie que tous les renseignements fournis dans la présente demande d'adhésion sont
véridiques et précis. Le Groupe CDRG, ses administrateurs, membres du comité, employés ("CDRG") peuvent
examiner ma demande en comptant sur ma collaboration pleine et entière. Je soumettrai à CDRG tous les
documents et renseignements jugés pertinents pour valider l'information de la présente demande. Tous
les documents soumis à CDRG deviennent la propriété de celle-ci et ne me seront pas retournés. Je renonce à
toutes les réclamations relatives à l'enquête ou à l'examen par le groupe CDRG concernant la présente.
J'exonère, libère, et décharge le groupe CDRG contre toutes démarches ou mesures prises relatives à la
vérification de ma demande, y compris le refus de celle-ci par le groupe, la suspension ou autres sanctions
prises conformément aux règles et normes du groupe CDRG. Je comprends et reconnais devoir être notifié de
mon acceptation par écrit par le groupe CDRG et que la réception de cette demande et / ou le paiement des
cotisations ne constituent aucunement l'approbation de celle-ci.
Je comprends également que suite à l'acceptation au sein du groupe CDRG, les cotisations payées ne sont pas
remboursables. Je m’engage à répondre à tous les critères d'adhésion dans les 12 mois suivant l'acceptation
de ma demande et comprends qu'un défaut de répondre à ces exigences à l'intérieur de 12 mois entraînera
potentiellement le refus de mon adhésion. De plus, je ne ferai aucune réclamation avant d'avoir reçu
officiellement l'acceptation écrite ou la certification au sein du groupe CDRG. Je consens aussi à ne pas utiliser
le logo CDRG jusqu'à ce que ma demande soit approuvée, et je comprends que l'utilisation non autorisée
du logo peut entraîner le rejet de ma candidature et la confiscation de tout paiement et peut entraîner
des mesures juridiques contre moi et / ou ma compagnie. De par ma signature, je reconnais que j'ai lu et
compris l'information contenue dans cette demande et je m’engage à respecter ces conditions et règles. En
cochant oui, je reconnais que j'ai lu et comprends les informations contenues dans la présente demande et
m'engage à respecter les conditions et règles et exigences de CDRG.
OUI
Signature autorisée