Ce dossier comporte

IUT de BEZIERS
INSCRIPTIONS 2015/2016
Ce dossier comporte :
Modalités d’inscription DUT alternance
Dossier d’inscription à remplir
Pièces à fournir
Annexe 1 : Personne à contacter en cas d’urgence à remplir
Annexe 2 : Droit à l’image à remplir
Annexe 3 : Etudiant en situation d’handicap, étape à suivre
Annexe 4 : Les aménagements possibles pour les étudiants en situation de handicap
Ecrire en Lettres Capitales
UNIVERSITE MONTPELLIER
IUT de BEZIERS
Année universitaire 2015 / 2016
Inscription
Réinscription
N° dossier de candidature
N° Etudiant UM
INE ou BEA (obligatoire) : voir relevé de
notes du BAC ou ancienne carte étudiant
Nom patronymique
Prénom
Date de naissance
Nom usuel (marital)
Département ou Pays de naissance
Prénom 2
Ville de naissance
Prénom 3
Sexe :
Masculin
Situation familiale 1- Seul(e) sans enfant
(précisez
le Nbre d’enfant):
Service national :
Nationalité
Féminin
2- En couple sans enfant
3- Seul(e) avec enfant(s)
Je souhaite demander un aménagement
pour mes études au titre du handicap :
4- En couple avec enfant(s)
3 - Exempté (né avant 79)
6 - JDC (ou JAPD)
4 - Service accompli (né avant 79)
Oui
Non
7 - Attente JDC
1ère inscription en Enseignement Supérieur
Année :
1ère inscription dans une université française
Année :
1ère inscription à l’UM2
Année :
Etablissement :
Baccalauréat ou équivalence
Année d’obtention
Série et spécialité
ou équivalence
Mention
Etablissement d’obtention :
Type LY- Lycée
00 - Université
Département (*)
15 - Autres
Adresses
Bureau distributeur
Code Postal
N°............ Voie
Adresse
Permanente
ou
Complément d’adresse Villa Lieudit Lotissement Cité Rés. Bât. Esc. Etage
familiale
Personne à prévenir en cas d’urgence : …………................................................................
Type d’hébergement pour l’année en cours
1 -Résidence universitaire
2 - Foyer agréé
(hors CROUS)
8 - Logement personnel (hors CROUS)
N°............ Voie
Pays
Téléphone
3 - Logement CROUS
6 -Chambre étudiant (colocation,
7 - Autre
chez l’habitant …)
Code Postal
Bureau distributeur
Adresse
pour l’année
en cours Complément d’adresse Villa Lieudit Lotissement Cité Rés. Bât. Esc. Etage
@dresse personnelle :
(*) Si BAC étranger, saisir le code Département 099
4 - Domicile parental
Pays
Tél fixe et/ou
portable
0
/0
1 - Formation
Régime d’inscription :
2 - Formation
initiale
01- Etudiant
Statut :
5 - Formation continue
4 - Formation par
continue financée
03 - Formation continue UM
6 - Formation en Contrat
non financée
apprentissage
06 - Etudiant-apprenti
Professionnalisation
11 - Formation continue non UM
Catégorie socio-professionnelle
Quotité travaillée
de l’étudiant
1 - Temps complet
Joindre
original et
photocopie
du contrat
(Si vous avez une
activité rémunérée)
du père
2 - Temps partiel avec S.S.
3 - Temps partiel sans S.S.
de la mère (*)
(*) CSP de la mère pour les étudiants majeurs ou du 2nd parent référent pour les étudiants mineurs.
Si vous êtes sportif de haut niveau reconnu, précisez le niveau:
Ressources financières autres que bourses d’état
Oui
National
Régional
Non
Marquez 1 pour Aide Financière Principale, 2 pour Aide(s) Financière(s) Secondaire(s).
1 - Allocation Pôle Emploi (ARE)
Q - Congé individuel de formation
G - Bourse BDI
2 - Bénéficiaire du RSA
3 - Programme échange inter.
B - Bourse CIFRE
R - Ressources parentales
F - Bourse gouvernement étranger
S - Ressources du conjoint
K - Salaire
L - Allocation Normalien
U - ATER
W - Bourse Associative
X - Autres
N - Rémunération des stagiaires de la
formation professionnelle
D - Bourse collectivités locales
Universitaire
P - Plan de formation de l’entreprise
Echanges internationaux
1 - Erasmus
Oui
Vous inscrivez-vous dans le cadre d’échanges internationaux ?
A - Erasmus Entreprise
6 - Accords bilatéraux
5 - Autres program. Union
(EMECW)
D - Erasmus Mundus
(Action 1)
Pays
Non
Erasmus Mundus (Action 2)
Précisez le numéro du programme correspondant (cf. annexe 10)
Etablissement étranger
Départ de l’UM
Dernier établissement fréquenté
Accueil à l’UM
02 - CPGE
LY- Lycée
00 - Université
01 - BTS
10 - Etranger
03 - Ecole de commerce
04 - Ecole d’ingénieur
05 - Ens. privé supérieur
15 - Autres
11 - Ecole Normale Sup
13 - Architecture
14 - ESPE/FDE
16 - IUT
17 - Médecine
18 - Pharmacie
20 - Enseignement par
correspondance
21 - Formation pararamédicale
ou sociale
Département ou Pays
Etablissement
Dernière(s) formation(s) suivie(s) (hors UM)
Diplôme obtenu :
Oui
Année
Non
Situation de l'année précédente (2014/2015)
Q – Etablissement étranger
d’Enseignement Secondaire
A - Enseignement
Secondaire
B - BTS
E - Ecole et formation
Ecole d’ingénieur universitaire)
d'ingénieur
F - ESPE/FDE
C - IUT
D - CPGE
H - Université (hors IUT, ESPE/FDE,
G - Enseignement par
correspondance
J - Ecole de management
(commerce, gestion)
R - Etablissement étranger
d'Enseignement Supérieur
T - Non scolarisé et jamais entré dans
K - Autre établissements SISE
l'enseignement supérieur
S - Autres établissements ou cursus
U - Non scolarisé mais déjà entré dans
l'enseignement supérieur
(reprise d’étude)
(Autres que A,B,C,D,E,F,H)
Si Université française, IUT, Ecole d’ingénieur, ESPE/FDE
fréquenté en 2013/2014, indiquez l’établissement :
Dans tous les cas, indiquez la localisation de votre formation
(Département ou Pays) :
Type du dernier diplôme obtenu (en 2014/2015 ou antérieurement) :
Code :
Libellé type du dernier diplôme obtenu :
Pour renseigner les champs ci-dessus, se référer à l’annexe jointe à votre dossier d’inscription concernant le « Type du dernier
diplôme obtenu ».
Département ou Pays
Année :
Remarque : Le Baccalauréat français (001) est le 1er diplôme de l’Enseignement Supérieur, les équivalences étrangères doivent être
codées « 501 ».
Etes-vous inscrit dans un autre établissement pour l’année universitaire 2015/2016 ?
(Hors échanges internationaux)
Nom de l’établissement
Type :
»
□
□
□
□
□
□
□
□
Oui
Non
Département
00 - Université
01- BTS
03 - Ecole de commerce
04 - Ecole d’ingénieur
05 - Ens. privé supérieur
10 - Etranger
11 - Ecole Normale Sup
13 - Architecture
15 - Autre
17 - Médecine
18 - Pharmacie
20 - Enseignement par
correspondance
21 - Formation para-médicale ou sociale
Maintenez-vous cette inscription? Oui
Diplôme Universitaire de Technologie Réseaux et Télécommunications (R&T)
Diplôme Universitaire de Technologie des Métiers du Multimédia et de l’Internet (MMI)
Diplôme Universitaire de Technologie Techniques de Commercialisation (Tech de Co)
Diplôme Universitaire de Technologie Techniques de Commercialisation en apprentissage
(Tech de Co),
Licence Professionnelle Réseaux et Télécommunications
spécialité Administration et Sécurité des Réseaux (ASUR), en apprentissage
Licence Professionnelle Réseaux et Télécommunications
spécialité Intégration des Systèmes Voix/Données (ISVD), en apprentissage
DU GPDD
DUETI
Rappel : Champ dans l’écran IAE
Possibilité d’indiquer le « Régime d’inscription » devant chaque saisie d’étape
dans le cadre d’une double inscription.
Possibilité de cocher dans l’écran IAE/Saisie Etape : les champs
« cursus aménagé » « VAE » « PI » « CPGE » « Spécialités » « ED »
Cette inscription est la …..... ième dans le cycle, la ........ ième dans le diplôme, et la …..... ième dans l’année (ou le niveau) :
Si vous êtes boursier :
N° de boursier
(N° BEA ou INE)
:
Type de Bourse:
Critères Sociaux (CROUS)
Gouvernement Français
Non
Affiliation Sécurité sociale
Si vous êtes né(e) entre le 1er octobre 1996 et le 30 Septembre 2000, cochez la case :
Régime de sécurité sociale de vos parents (Joindre les justificatifs)
Salariés et assimilés (privé, fonction publique, salarié ou exploitant agricole, profession médicale
conventionnée, CCI de Paris, demandeur d’emploi indemnisé, Banque de France, magistrats, agent
des collectivités locales, caisse dépôt et consignation, artistes et auteurs).
Artisans, Commerçants, Professions libérales, EDF, GDF, RATP, Mines, Militaires, Employés
et clercs de notaire, Sénat, Cultes
Marine marchande, Assemblée Nationale, Port autonome de Bordeaux, Théâtres Nationaux,
Comédie Française.
Régime de prévoyance de la SNCF
Autre régime
Nom : ___________________________________________
Prénom : _____________________________
Et date de naissance : _________________________________________ du parent dont vous êtes l’ayant droit
Cas de non affiliation à la Sécurité Sociale étudiante (Joindre les justificatifs)
Vous êtes bénéficiaire d’une Allocation Pôle Emploi / AFR
Vous avez déjà acquitté votre cotisation SS dans un autre établissement de
l’Académie de Montpellier
Votre conjoint a une activité professionnelle à caractère permanent
Vous êtes en possession de la carte Européenne ou de l’attestation provisoire ou
couvert par une convention privée ou équivalent (étudiants français non concernés)
Vos parents sont agents français d'une organisation internationale
Vous dépendez d’un autre régime
Vous avez plus de 28 ans, mais vous bénéficiez d’une prolongation d’affiliation ; indiquez en le motif :
Vous possédez une carte de Sécurité Sociale
Oui
Non
Indiquez votre numéro de sécurité sociale (s’il vous a déjà été attribué) :
Centre de paiement des prestations de Sécurité Sociale choisi :
MEP
_._ _._ _._ _._ _ _._ _ _
_ _ (clé)
LMDE
Adhésion à une mutuelle complémentaire (facultative)
L’affiliation à la sécurité sociale étudiante est obligatoire (sauf cas particuliers énumérés ci-dessus). Elle se fait automatiquement au
moment de l’inscription.
L’adhésion à une mutuelle est facultative. Cependant la sécurité sociale ne remboursant qu’une partie des frais, il est vivement conseillé
de cotiser à un forfait complémentaire santé.
Les deux mutuelles conventionnées comme centres de paiement des prestations de sécurité sociale étudiante (MEP et LMDE) vous
proposent plusieurs forfaits comprenant tous l’Assurance Responsabilité Civile, fortement recommandée à titre individuel.
Je, soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus
A_____________________________________, le _________________________________
Signature
La loi 78-17 du 16 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique à ce dossier. Elle vous donne un droit d’accès et de rectification sur les données vous concernant.
IUT de BEZIERS
Service Apprentissage
DUT TC (alternance)1ère année
3 place du 14 Juillet-34500 BEZIERS
Tél. 04 67 11 60 30-Fax 04 67 11 60 01
[email protected]
FORMALITES D’INSCRIPTION 2015-2016
Les candidats admis devront se présenter au service de la scolarité munis du dossier
d’inscription, dûment complété, accompagné des pièces ci-dessous :
AUCUNE INSCRIPTION PAR CORRESPONDANCE NE SERA AUTORISEE
PIECES A FOURNIR POUR L’INSCRIPTION
•
•
•
•
•
•
•
•
L’original et une photocopie du relevé de notes du baccalauréat
L’original et une photocopie de la carte d’identité nationale ou passeport ou livret de famille
Copie carte vitale (+ original)
Photocopie de la police d'assurance vous couvrant en RESPONSABILITE CIVILE
Copie de votre contrat d'apprentissage
Coupon relatif au « droit à l'image » (informatique et libertés) dûment rempli. Une photo sera
prise sur place pour permettre la délivrance de la carte d'étudiant numérique;
Photocopie de la copie de l’attestation de recensement pour les étudiants âgés de 16 ans, ou de la copie
du certificat de la journée d’appel de préparation à la défense (JAPD) ou de la journée défense et
citoyenneté (JDC) pour les étudiants âgés de 17 à 25 ans
Paiement des droits d'inscription : les étudiants alternant ne sont pas soumis aux droits d'inscription
CAS PARTICULIERS
Pour les étudiants en situation d’handicap : attestation MDPH (original + copie)
Les étudiants inscrits précédemment dans une autre université doivent impérativement demander un transfert de
dossier auprès de leur établissement d’origine. Ce transfert doit être adressé au plus vite au service de la scolarité de
l’IUT de Béziers. Sans ce document votre carte d’étudiant ne pourra pas vous être délivrée.
Pour les étudiants nés à l'étranger :
• Ressortissant de l'EEE : copie du document officiel d'identité et carte européenne d'assurance maladie ou le
certificat provisoire de remplacement.
Nota : les étudiants en alternance n'ouvrent pas droit aux bourses
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA AUTOMATIQUEMENT REJETÉ
Annexe 1 : Personne à contacter en cas d’urgence
Personne à contacter en cas d’urgence
NOM : ____________________________
Prénom : __________________________
Numéro d’étudiant : 2 0 _ _ _ _ _ _
Formation
DUT
□ Réseaux et Télécommunications
□1°A
□2°A
□ Métiers du Multimédia et de l’Internet
□1°A
□2°A
□Techniques de Commercialisation
□1°A □2°A
□1°A/alt. □2°A/alt.
LICENCES
□ASUR □ISVD
NOM et Prénom de la personne à contacter :
________________________________________________________________
Numéro de téléphone :
0__ __ __ __ __ __ __ __ __
( formulaire à déposer à la scolarité)
IUT de BEZIERS
Annexe 2 – 2015/2016
Informatique et libertés
Les informations fournies dans le présent dossier feront l’objet, par l’UM, d’un traitement
informatique destiné à réaliser la gestion administrative et pédagogique des étudiants, à établir des
statistiques ministérielles et institutionnelles, et à assurer les transferts de données nécessaires, à
l’accomplissement des missions, des organismes concernés.
L’université pourra être amenée à utiliser les coordonnées de l’étudiant, après son départ de
l’établissement, pour le recontacter dans le cadre d’enquêtes relatives à l’insertion professionnelle de
ses diplômés.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août
2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Vous pouvez exercer ce droit en vous adressant au Correspondant Informatique et Libertés de l’UM
[email protected]
Plus d’informations « informatique et libertés » sur : www.univ-montp2.fr/cil
Autorisation d’utilisation de la photographie d’identité
NOM : .............................................................................................................................................
Prénom : ...........................................................................................................................................
N° Etudiant :....................................................................................................................................
J’accepte que ma photo d’identité soit utilisée par l’administration pour une diffusion en
interne (avec autorisation écrite préalable du Président de l’UM)
Je refuse que ma photo d’identité soit utilisée par l’administration pour une diffusion en
interne
Date :
Signature :
IUT de BEZIERS
Annexe 3 – 2015/2016
Etudiants en situation d’handicap
Avant l’inscription :
Les futurs étudiants qui souhaitent obtenir des aménagements spécifiques (accompagnement
humain ou aide technique) dans le cadre de leurs études à l’Université de Montpellier doivent se
rapprocher du Service Handiversité dès le mois d’avril précédant la rentrée universitaire
envisagée.
Dès l’inscription :
Vous devez:
•
Cocher la case de déclaration de situation de handicap et de demande
d’aménagements sur votre dossier d’inscription.
•
Remplir le formulaire de demande d’aménagements prévu à cet effet
•
Prendre contact avec le Service Handiversité et le Service Commun de
Médecine Préventive et de Promotion de la Santé (SCMPPS)
•
Informer les personnes relais-handicap et le service scolarité de votre
composante du dépôt de cette demande auprès du SCMPPS
Après l’inscription :
La situation de l’étudiant est évaluée par une équipe référente pluridisciplinaire. Le Service
de la Médecine préventive et le Service Handiversité établissent une notification d’aménagements
des examens et concours qui précise les dispositions dont le candidat peut bénéficier. Celle-ci est
transmise au Président de l’Université qui prend la décision et informe l’étudiant.
Attention : toute demande doit être déposée dans un délai de deux mois avant la date de la
première épreuve de l’examen ou du concours.
Contact :
Site Montpellier Nord – Handiversité Campus Triolet – Place Eugène Bataillon –
Bâtiment 20 – Case courrier : 042 – 34095 MONTPELLIER.
Téléphone : 04 67 14 41 44 - Courriel : [email protected]
Vous êtes en situation de handicap,
vous voulez étudier à l‘université ?
SERVICES HANDICAP
DES UNIVERSITÉS DU LANGUEDOC-ROUSSILLON
LES SERVICES HANDICAP SONT LÀ POUR VOUS AIDER
aAide dans les démarches administratives et pédagogiques
aAide dans l’élaboration du projet d’études
aMise en place d’un suivi pédagogique individualisé
aAide à la recherche de stages et à l’insertion professionnelle
aMise en place d’aides humaines et matérielles appropriées
(exemples : prises de notes, assistances aux études, accompagnement
sur le campus, interprète en langue des signes française, transcription en braille…)
aMise en place des aménagements spécifiques pour les examens
(exemples : secrétariat d’examen, salle particulière, possibilité de composer
sur ordinateurs, reformulation des consignes…)
UNIVERSITÉ
DE MONTPELLIER
SERVICE HANDICAP
SITE TRIOLET - Tel : 04 67 14 41 44
Email - [email protected]
SITE CENTRE-VILLE : Tel : 04 34 43 33 70
Email : [email protected]
web : www.umontpellier.fr
ARTS, LETTRES, LANGUES,
SCIENCES HUMAINES ET
SOCIALES
MONTPELLIER
UNIVERSITÉ PAUL
VALÉRY MONTPELLIER
UNIVERSITÉ PERPIGNAN
VIA DOMITIA
BUREAU D’ACCUEIL DES ÉTUDIANTS
EN SITUATION DE HANDICAP - BAEH
Tel : 04 30 19 81 40
Email : [email protected]
Web : www.univ-perp.fr
UNIVERSITÉ DE NÎMES
SERVICE D’ACCUEIL DES ÉTUDIANTS
EN SITUATION DE HANDICAP
CELLULE D’AIDE AUX ÉTUDIANTS
EN SITUATION DE HANDICAP
SAEH Bâtiment Archéologie
Tel : 04 67 14 21 43
Email : saeh.upv.univ-montp3.fr
Web : www.univ-montp3.fr
Tel : 04 66 36 45 81 - 04 66 36 45 17
Email : [email protected]
Web : www.unimes.fr
Languedoc-Roussillon
Universités
COMUE