PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3

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PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3
PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3
Madame Rose V…, 62 ans, comptable, vient vous consulter dans le cadre du suivi d’un diabète
de type 2 traité depuis 11 ans, ainsi qu’une HTA traitée depuis 8 ans.
C’est une patiente plutôt dynamique mais stressée. Travaillant dans le centre-ville et disposant
de peu de temps pour déjeuner, elle mange souvent au fast-food voisin ou consomme des
sandwichs sur son lieu de travail. Le soir, elle se nourrit souvent de plats cuisinés surgelés.
Elle fume 8 à 10 cigarettes / jour « des légères » (elle s’était déjà arrêtée, il y a 5 ans mais a
repris parce qu’elle avait grossi de 8 kg).
Dans ses ATCD familiaux, on note un IDM chez sa mère à l’âge de 60 ans.
Son traitem ent habituel est le suivant :
METFORMINE 850mg : 3 cps/jour - ATENOLOL 100mg : 1 cp/jour
Le bilan biologique qu’elle vous apporte m ontre :
HbA1c = 7,6% (précédent 4 mois avant: 7,3%)
Cholesterol Total = 2,36g/l (6,1 mol/l)
HDL= 0,35 g/l (0,90 mmol/l) LDL= 1,42 g/l (3,62 mmol/l) TG = 2,90 g/L (3,29 mmol/l)
Créatinine = 11,8 mg/l (104 µmol/l) et clairance calculée à 55 ml/mn
A l’issu de l’ex am en clinique :
la TA est de 145/95 (140/85 la consultation précédente),
le poids est de 71 kg pour 1m60 (IMC = 28) (poids antérieur 70 kg)




Quel est le niveau de risque cardio-vasculaire global de cette patiente au vu des
éléments décrits ci-dessus ?
Que recherchez–vous en complément ?
Quelles mesures allez-vous mettre en place pour diminuer ces facteurs de
risque ?
Quels sont les objectifs à atteindre pour chaque facteur de risque ?
Facteurs de risque de maladie coronaire, à
prendre en compte chez les sujets
diabétiques.
Age : homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus,
 Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce :

Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le
père ou parent du premier degré de sexe masculin ; ou avant 65 ans
chez la mère ou parent du premier degré de sexe féminin

AVC précoce (<45 ans)
 Tabagisme en cours ou arrêté depuis moins de 3 ans.
 Hypertension artérielle (PA supérieure ou égale à 130/80 mmHg) ou traitement
antihypertenseur en cours.
 Dyslipidémie :

LDL ≥ 1.60 g/l (4,1 mmol/l)

HDL – cholestérol ≤ 0,40 g/l (1,0 mmol/l)
 Hypertriglycéridémie > à 2 g/l
 Présence d’une microalbuminurie > 30 mg/24 h.
 Insuffisance rénale avec clairance < 60 ml/mn ou protéinurie > 300 mg/24h

Facteur protecteur
 HDL-Cholestérol ≥ 0,60 g/l (1,6 mmol/l) : soustraire alors « un risque » au
score de niveau de risque
Question 1 : RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL
Malade à très haut risque cardiovasculaire
car :







Diabète de type 2
Insuffisance rénale modérée
Age
HTA
Tabagisme
Antécédent familial (IDM chez mère avant 65 ans)
HDL-Cholestérol inférieur à 0,40 g/l
Prendre en compte en plus :


le taux de triglycérides supérieur à 2g/l
La surcharge pondérale
PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3
Madame Rose V…, 62 ans, comptable, vient vous consulter dans le cadre du suivi d’un diabète
de type 2 traité depuis 11 ans, ainsi qu’une HTA traitée depuis 8 ans.
C’est une patiente plutôt dynamique mais stressée. Travaillant dans le centre-ville et disposant
de peu de temps pour déjeuner, elle mange souvent au fast-food voisin ou consomme des
sandwichs sur son lieu de travail. Le soir, elle se nourrit souvent de plats cuisinés surgelés.
Elle fume 8 à 10 cigarettes / jour « des légères » (elle s’était déjà arrêtée, il y a 5 ans mais a
repris parce qu’elle avait grossi de 8 kg).
Dans ses ATCD familiaux, on note un IDM chez sa mère à l’âge de 60 ans.
Son traitem ent habituel est le suivant :
METFORMINE 850mg : 3 cps/jour - ATENOLOL 100mg : 1 cp/jour
Le bilan biologique qu’elle vous apporte m ontre :
HbA1c = 7,6% (précédent 4 mois avant: 7,3%)
Cholesterol Total = 2,36g/l (6,1 mol/l)
HDL= 0,35 g/l (0,90 mmol/l) LDL= 1,42 g/l (3,62 mmol/l) TG = 2,90 g/L (3,29 mmol/l)
Créatinine = 11,8 mg/l (104 µmol/l) et clairance calculée à 55 ml/mn
A l’issu de l’ex am en clinique :
la TA est de 145/95 (140/85 la consultation précédente),
le poids est de 71 kg pour 1m60 (IMC = 28) (poids antérieur 70 kg)




Quel est le niveau de risque cardio-vasculaire global de cette patiente au vu des
éléments décrits ci-dessus ?
Que recherchez–vous en complément ?
Quelles mesures allez-vous mettre en place pour diminuer ces facteurs de
risque ?
Quels sont les objectifs à atteindre pour chaque facteur de risque ?
Question 2 : Que rechercher en
complément
Il faut rechercher :


Obésité androïde par mesure du périmètre
abdominal (H ≤ 94cm ; F ≤ 80cm)
Recherche de protéinurie à la bandelette,




si positive: quantification sur les urines des 24h (IR
si protéinurie > 300mg/24h),
si négative: recherche de microalbuminurie (facteur
de risque CV si > 30 mg/ 24h)
L’activité physique pratiquée
La consommation d’alcool
PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3
Madame Rose V…, 62 ans, comptable, vient vous consulter dans le cadre du suivi d’un diabète
de type 2 traité depuis 11 ans, ainsi qu’une HTA traitée depuis 8 ans.
C’est une patiente plutôt dynamique mais stressée. Travaillant dans le centre-ville et disposant
de peu de temps pour déjeuner, elle mange souvent au fast-food voisin ou consomme des
sandwichs sur son lieu de travail. Le soir, elle se nourrit souvent de plats cuisinés surgelés.
Elle fume 8 à 10 cigarettes / jour « des légères » (elle s’était déjà arrêtée, il y a 5 ans mais a
repris parce qu’elle avait grossi de 8 kg).
Dans ses ATCD familiaux, on note un IDM chez sa mère à l’âge de 60 ans.
Son traitem ent habituel est le suivant :
METFORMINE 850mg : 3 cps/jour - ATENOLOL 100mg : 1 cp/jour
Le bilan biologique qu’elle vous apporte m ontre :
HbA1c = 7,6% (précédent 4 mois avant: 7,3%)
Cholesterol Total = 2,36g/l (6,1 mol/l)
HDL= 0,35 g/l (0,90 mmol/l) LDL= 1,42 g/l (3,62 mmol/l) TG = 2,90 g/L (3,29 mmol/l)
Créatinine = 11,8 mg/l (104 µmol/l) et clairance calculée à 55 ml/mn
A l’issu de l’ex am en clinique :
la TA est de 145/95 (140/85 la consultation précédente),
le poids est de 71 kg pour 1m60 (IMC = 28) (poids antérieur 70 kg)




Quel est le niveau de risque cardio-vasculaire global de cette patiente au vu des
éléments décrits ci-dessus ?
Que recherchez–vous en complément ?
Quelles mesures allez-vous mettre en place pour diminuer ces facteurs de
risque ?
Quels sont les objectifs à atteindre pour chaque facteur de risque ?
Question 3 : COMMENT DIMINUER
SES FACTEURS DE RISQUE ?

Recommandations diététiques avec
suivi régulier







diminuer les graisses animales +++
diminuer les sucres rapides (boissons sucrées)
manger 5 fruits et légumes par jour
continuer à manger des féculents
ne pas dépasser 1 verre de vin par jour
diminution du sel
activité physique régulière
Le traitement diététique
4 catégories de mesures
1. Limitation de l’apport en acides gras saturés (graisses d’origine
animale), au profit des acides gras mono (olive, noix, colza) ou
poly-insaturés (tournesol, maïs) ;
2. Augmentation de la consommation en acides gras poly-insaturés
oméga 3 (poissons) ;
3. Augmentation de la consommation de fibres et de
micronutriments naturellement présents dans les fruits, légumes
et produits céréaliers ;
4. Limitation du cholestérol alimentaire, (beurre, oeufs, produits
laitiers)
A ces recommandations, s’ajoute la nécessité de limiter la
consommation d’alcool, de contrôler le poids et de corriger une
sédentarité excessive.
DIABETE DE TYPE II
Conseils diététiques dans le diabète de type 2







LES ALIMENTS A EVITER NE SONT PAS LES GLUCIDES MAIS
LES LIPIDES.
LA REDUCTION DES GRAISSES ALIMENTAIRES EST CRUCIALE
CHEZ LE DIABETIQUE.
Les règles diététiques doivent être suivies régulièrement et de façon
prolongée pour un bénéfice le plus souvent ignoré, parfois flou et de
toute façon lointain :
OBSERVANCE AU LONG COURS MEDIOCRE
Le conseil diététique chez un homme ou une femme qui pendant des
années a eu de mauvaises habitudes alimentaires doit être réaliste.
Le conseil diététique doit être individualisé.
Le conseil diététique doit être familial.
Le médecin doit éviter les attitudes régulièrement inefficaces : le
laxisme débonnaire et l’autoritarisme sectaire.
11
Activité physique : Études
d’intervention (1)

Diabète de type 2


Réduction de l’incidence jusqu’à 46%
Réduction du taux d’HbA1c en moyenne de 0,66%

Réduction du poids : graisse abdominale ++

Réduction de la PA (Grade A) :


PAS ↓ 3,9 mmHg (4,9 mmHg si HTA)
PAD ↓ 2,6 mmHg (3,7 mmHg si HTA)
Direction Régionale et Départementale de la Jeunesse et des Sports de Lorraine et de Meurthe et Moselle, Conférence
de consensus - Activités physiques à des fins préventives, 22 novembre 2005, Nancy (Faculté de Médecine)
12
Activité physique : Études
d’intervention (2)

Réduction du nombre d’accidents coronariens


Chez les hommes < 60 ans, dans les 2 sexes après
Pour 1000 hommes ayant une activité physique régulière (après
ajustement sur les autres FDR)



1 à 2 décès coronariens évités par an avant 50 ans
5 à 15 décès coronariens évités par an après 60 ans
Réduction de la mortalité cardiovasculaire



Avant et après 60 ans
Chez les sédentaires qui deviennent actifs ++
↓ évènements cardiovasculaires de 30 à 50%
Activité requise pour une « unité ex ercice
physique »
Intensité
Temps
Exercice
En mn
Faible
30
Marche lente, prendre le bus,
Moyenne
20
Marche plus rapide ou descendre
Soutenue
10
Course lente, monter les
escaliers, danser le disco, faire
du volley ou du tennis de table.
Très soutenue
5
faire les courses ou le ménage
l’escalier, bicyclette, danse (lente)
Sauter à la corde, jouer au
basket, nager
DIABETE DE TYPE II
Conseils aux sujets obèses pour augmenter l’activité
physique dans la vie quotidienne








Marcher est nécessaire pour contrôler votre poids,
Déplacez-vous à pied : objectif 30 min minimum de marche
rapide par jour,
Marchez lors de votre trajet pour vous rendre au travail ou dans
les magasins,
Si vous utilisez le bus, descendez à un arrêt avant votre station,
Utiliser les escaliers à la place de l’ascenseur ou des escaliers
mécaniques,
Éviter de rester assis, pendant des périodes prolongées,
Si vous avez un jardin, passez plus de temps à y travailler,
Si vous avez un chien, promenez-le souvent et plus longtemps.
L’auto-surveillance glycémique dans
le DT2 : une utilisation ciblée
L’autosurveillance glycémique doit être réservée à certains
diabétiques de type 2, dans certaines situations

Patients insulinotraités.

Patients chez qui une insulinothérapie est envisagée à
court ou moyen terme.

Patients traités par insulinosécréteurs (sulfamides ou
glinides, seuls ou associés à d’autres médicaments
antidiabétiques), lorsque des hypoglycémies sont
soupçonnées.

Patients chez qui l’objectif thérapeutique n’est pas atteint,
notamment en raison d’une maladie ou d’un traitement
intercurrent.
Question 3 :COMMENT DIMINUER
SES FACTEURS DE RISQUE ? (2)




Arrêt du tabac (à partir de la 3ème année, risque
coronarien = celui du non fumeur)
Remplacer Metformine par : Glinide (jusqu’à clairance
à 25 ml/mn) et IAG
Remplacer B-bloquant par un IEC ou un Sartan
+/- diurétique thiazidique pour diminuer la TA
Ajouter un hypolipémiant (ici statine :
simvastatine ou atorvastatine) études HPS et
CARDS

Ajouter Aspirine 75 à 160 mg/J
Principales compétences à
acquérir par le patient DT2






Connaître les objectifs thérapeutiques (taux de glycémie,
tension artérielle, poids corporel, etc.) pour la gestion du
traitement
Connaître les buts du traitement
Adapter l’alimentation aux propres besoins spécifiques
Appliquer quotidiennement son propre traitement
Pratiquer régulièrement un exercice physique suffisant
Identifier et corriger les épisodes d’hypoglycémies par
une prise d’au moins 15 g d’hydrate de carbone
Prise en charge du patient dyslipidémique
Patients à haut risque cardiovasculaire
pour lesquels le LDL-cholestérol doit être
inférieur à 1 g/l.

1/ Les patients ayant des antécédents :
• De maladie coronaire avérée (angor stable et instable,
revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté),
• De maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral
ischémique, artériopathie périphérique à partir du stade II)

2/ Les patients ayant un risque >20% de faire un
événem ent coronarien dans les 10 ans (risque calculé à
partir d’une équation de risque)
Patients à haut risque cardiovasculaire
pour lesquels le LDL-cholestérol doit être
inférieur à 1 g/l.

3/ Les patients ayant un diabète de type 2, sans
antécédent vasculaire m ais ayant un haut risque
cardiovasculaire défini par :
• Une atteinte rénale,
Protéinurie > 300 mg/24 h ou clairance de la créatinine estimée
par la formule de Cockcroft-Gault < 60 ml/min.
• Ou un diabète évoluant depuis plus de 10 ans et
au moins deux des facteurs de risque suivants :
 âge
 antécédents familiaux de maladie coronaire précoce
 tabagisme
 HTA permanente traitée ou non
 HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe
 microalbuminurie (> 30 mg/24 heures).
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
EN CAS D’HYPERLIPIDEMIE
Quand une thérapeutique
médicamenteuse est indiquée, il
s’agit le plus souvent d’une statine
sauf dans les 3 circonstances suivantes :



Intolérance aux statines
LDL-cholestérol < 1 g/l associé à des triglycérides
élevés et un HDL-cholestérol bas ;
hypertriglycéridémie sévère isolée (TG > 4 g/l).
PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3
Madame Rose V…, 62 ans, comptable, vient vous consulter dans le cadre du suivi d’un diabète
de type 2 traité depuis 11 ans, ainsi qu’une HTA traitée depuis 8 ans.
C’est une patiente plutôt dynamique mais stressée. Travaillant dans le centre-ville et disposant
de peu de temps pour déjeuner, elle mange souvent au fast-food voisin ou consomme des
sandwichs sur son lieu de travail. Le soir, elle se nourrit souvent de plats cuisinés surgelés.
Elle fume 8 à 10 cigarettes / jour « des légères » (elle s’était déjà arrêtée, il y a 5 ans mais a
repris parce qu’elle avait grossi de 8 kg).
Dans ses ATCD familiaux, on note un IDM chez sa mère à l’âge de 60 ans.
Son traitem ent habituel est le suivant :
METFORMINE 850mg : 3 cps/jour - ATENOLOL 100mg : 1 cp/jour
Le bilan biologique qu’elle vous apporte m ontre :
HbA1c = 7,6% (précédent 4 mois avant: 7,3%)
Cholesterol Total = 2,36g/l (6,1 mol/l)
HDL= 0,35 g/l (0,90 mmol/l) LDL= 1,42 g/l (3,62 mmol/l) TG = 2,90 g/L (3,29 mmol/l)
Créatinine = 11,8 mg/l (104 µmol/l) et clairance calculée à 55 ml/mn
A l’issu de l’ex am en clinique :
la TA est de 145/95 (140/85 la consultation précédente),
le poids est de 71 kg pour 1m60 (IMC = 28) (poids antérieur 70 kg)




Quel est le niveau de risque cardio-vasculaire global de cette patiente au vu des
éléments décrits ci-dessus ?
Que recherchez–vous en complément ?
Quelles mesures allez-vous mettre en place pour diminuer ces facteurs de
risque ?
Quels sont les objectifs à atteindre pour chaque facteur de risque ?
Question 4 : Objectifs à atteindre





Diabète : HbA1c ≤ 7% (études ACCORD et ADVANCE)
TA : ≤ 130/80 en raison du diabète
Tabac =0
Dyslipidémie : LDL ≤ 1,00 g/l car diabète +
insuffisance rénale et diabète évoluant depuis 11 ans
+ au moins 2 autres FR (statine nécessaire en
complément de la diététique)
Poids : objectifs réalistes et individualisés perte de 5
à 10% / poids initial sur les prochains 6 mois et
maintien à long terme dans certains cas : dans
certains éviter l’aggravation de l’obésité est le seul
objectif raisonnable !!
Quel taux d’HbA1c ?

Etudes UK P DS , ACCOR D, ADVANCE et VADT:
Le traitement intensif a un rapport bénéfice/risque discutable :




I l est favorable pour les com plications m icrovasculaires (l’analyse
statistique de VADT est plus incertaine du fait du nombre plus réduit de
patients).
I l est nul pour les com plications m acrovasculaires , sauf dans
UKDPS prolongé où il témoigne peut-être d’effets à long terme de la prise
en charge intensive initiale.
I l est défavorable pour la prise de poids et les hypoglycém ies
sévères , expliquant peut être en partie la surmortalité dans ACCORD.
I l peut avoir des risques iatrogènes avec les risques de l’insuline et
ceux liés au large usage de la rosiglitazone dans ACCORD et VADT.
La stratégie optimale de traitement
du diabète de type 2 reste en débat




Trop peut être ici l’ennemi du bien. Ne pas viser une
HbA1c trop basse :
7% semble actuellement admis compte tenu des
résultats des différentes études.
Ce « seuil » reste à adapter à chaque patient, selon
ses risques d’hypoglycémies et de prise de poids.
Mais la baisse de la glycémie n’est pas le seul objectif
thérapeutique, qui concerne aussi, peut-être surtout,
le traitement des facteurs de risque associés
Pour accepter de se traiter et pour
persévérer dans l’application de son
traitement un patient doit




Être persuadé qu’il est bien atteint de la maladie
Penser que cette maladie et ses conséquences
peuvent être graves
Penser que suivre son traitement aura des effets
bénéfiques
Penser que les bienfaits du traitement contre
balancent avantageusement les contraintes
psychologiques, sociales et financières engendrées
par ce traitement.
Ces 4 postulats sont interdépendants
27
Dépistage du diabète
(Accord professionnel)

Homme ou femme > 45 ans et







Origine non caucasienne et/ou migrant
IMC > 28 kg/m²
HTA (traitée ou non)
HDL-c < 0,35 g/l, TG > 2 g/l et/ou dyslipidémie
ATCD familial de diabète de type 2 au premier degré
Diabète gestationnel ou poids de naissance > 4 kg
En cas de résultat négatif : à répéter tous les 3
ans ?
Méthodes d’évaluation du risque cardiovasculaire global. ANAES, juin 2004
Suivi régulier
28
Équilibre glycémique : HbA1c / 3 mois
Néphropathie diabétique : créatininémie +
microalbuminurie (ou protéinurie)/ 1 an
Rétinopathie diabétique : fond d’oeil / 1 an
Neuropathie diabétique : microfilament / 1 an
Pied diabétique : examen clinique / 3 mois
Macroangiopathie
1.
2.
3.
4.
5.
6.



Examen clinique (signes d’ischémie myocardique)
Dépistage de l’AOMI (signes cliniques d’ischémie d’effort,
et prise des pouls tous les ans) associé à echo-doppler
avec mesure de l’IPS tous les 3 à 5 ans
ECG / 1 an +/- épreuve d’effort si symptômes
Traitement médicamenteux du diabète de type 2 – Recommandation pour la pratique clinique. AFSSAPS-HAS, novembre2006
Prévention et traitement de la
microangiopathie rénale (1)
Elles reposent sur :
1.
2.
3.
4.
Un équilibre glycémique strict (grade A)
Un contrôle tensionnel strict (grade A)
Un arrêt du tabac, qui est un néphrotoxique
puissant (grade C).
L’abaissement de l’albuminurie quelle que
soit son abondance
Prévention et traitement de la
microangiopathie rénale (2)
4/
L’abaissement de l’albuminurie, quelle que soit son
abondance, est un objectif thérapeutique.

Dès le stade de la microalbuminurie, (30 à 300 mg/24 h),

Au stade de la protéinurie (albuminurie > 300 mg/24 h), la
la normalisation tensionnelle et la réduction du débit urinaire
d’albumine reposent sur l’utilisation d’un médicament bloquant le
système rénine-angiotensine (soit un IEC soit un ARA II), si
nécessaire associés à d’autres antihypertenseurs dont des diurétiques
thiazidiques en premier lieu (grade B).
normalisation tensionnelle, TA < 125/75 (Grade C) et la réduction de
la protéinurie reposent sur une polythérapie comprenant un
médicament bloquant le système rénine-angiotensine, (soit un IEC
soit un ARA II) et un diurétique (grade A).
Précautions chez patients sous
Metformine


En cas de chirurgie mineure et actes non
chirurgicaux à visée diagnostique ou
thérapeutique
(endoscopie et radiologie interventionnelles)
ou il peut s’agir d’anesthésies: loco-régionale
ou générale :
La Metformine sera arrêtée 48 h avant
l’intervention et sera réintroduite en l’absence
de complications 48 heures après la reprise
de l’alimentation.
Prévention des accidents liés
aux produits de contraste iodé



La survenue d’une insuffisance rénale aiguë,
déclenchée par les produits de contraste, risque
d’entraîner une acidose lactique chez les patients
traités par Metformine.
En conséquence, nécessité du respect strict de l’arrêt
de la Metformine avant ou au moment de l’examen
radiologique en cas d’administration de produits de
contraste radiologiques iodés.
La réintroduction de la metformine sera réalisée en
cas de normalité de la fonction rénale (appréciée par
la formule de Cockcroft), le troisième jour suivant
l’exploration radiologique (grade B).

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