JUDO JUJITSU - Paris Université Club

JUDO JUJITSU
Adhésion 2015 - 2016
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1er septembre 2015 au 30 juin 2016
Scolaire
Etudiant [28 ans maximum à la date de l’inscription]
Actif
Bienfaiteur | Honoraires
Dirigeant | Entraîneur
Entreprise et BDE
JUDO
Enfants & Adolescents [4-17 ans] 360
Etudiants [- de 28 ans]
320
Adultes
360
Entreprise et BDE
270
JUJITSU
€
€
€
€
360 €
320 €
270 €
Adolescents & Adultes
Etudiants [- de 28 ans]
Entreprises et BDE
1ère adhésion 
GRADE COULEUR de CEINTURE [Entourez]:
B | BJ | J |JO | O | OV | V | VB | BL | VL | M | 1°D | 2°D | 3°D | 4°D | 5°D
Mardi |Mercredi | Jeudi | Vendredi | Samedi
Poids :
[en kimono]
Possédez vous un passeport sportif FFJDA en cours de validité (moins de 8 ans) :OUI
Baby judo
| Judo
| Judo ados & adultes
Gymnase Auguste blanqui 75013 PARIS : Baby judo
Gymnase Diderot 75013 PARIS :
Baby judo
| Judo
| Judo 6 - 12 ans
Dojo Espace Sud CiuP 75014 PARIS :
| Jujitsu Self défense Katas
Baby judo
kg
NON
Salle d’entraînements, il est important de cocher les cases correspondant aux cours désirés :
Dojo Charléty 75013 Paris :
Veuillez indiquez les jours choisis:
Renouvellement 
L’INSCRIPTION COMPREND : La cotisation omnisport [40 €] - la cotisation section
| Jujitsu Self défense Katas
| Jujitsu Self défense
Dimanche
1. Compléter : Bulletin d’Adhésion + Formulaire Licence FFJDA à télécharger sur FFJUDO.COM qui est
obligatoire + l’intégralité de votre cotisation : 360 € ou 320 € ou 270 €
PROCÉDURE POUR INSCRIPTION
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ
MODE
2. Joindre :
REGLEMENT :
de
Espèces
Chèque bancaire
Carte Bancaire
CAF Ticket loisir - Montant :
R’éduc-Sport
Comité d’entreprise
Coupon Sport
NOM :
Date de naissance :
Adresse :
Montant
/
/
Code Postal :
Fixe :
Portable :
Adresse E-mail : [lisiblement merci]
Certificat médical d’aptitude au JUDO de moins de 3 mois avec la mention "apte au Judo
en Compétition" + 2 photos d’identité
3. Envoyer votre dossier complet [1.et 2.] à :
PUC JUDO | Inscription 2015/2016 | 17 avenue Pierre de Coubertin 75013 Paris
Prénom :
Nationalité :
Sexe : F - M
Ville :
Tél Professionnel
@
Si vous n’avez pas reçu d’email dans les 15 jours qui suivent votre
inscription, envoyer un email au secrétariat [email protected]
POUR LES MINEURS : Mention manuscrite du représentant légal autorisant la pratique du judo.
Nom du Père :
Nom de la Mère :
Fixe :
Fixe :
Portable :
Portable :
Tél Professionnel
Tél Professionnel
Je déclare adhérer au Paris Université Club et demande à être sur la liste de ses membres et m’engage à me conformer aux statuts et au règlement intérieur du Club.
Le club possède un site Internet, nous y inscrivons toutes les informations, notamment les dates et lieux des
manifestations et des compétitions, les résultats en compétition, les animations, les photos ....
En adhérant au club, j’accepte que le nom et prénom de mon enfant/moi-même, ainsi que sa photo apparaissent sur le site.
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION :
Fiche adhérent
n°
Créée ou réactualisée
le
A T T E N T I O N : AUCUN
REMBOURSEMENT NE
S E R A F A I T E N C A S D’ A R R E T D E L’ A C T I V I T E
Date de l’inscription :
Signature de l’adhérent ou de son représentant légal :
Observations
INFORMATIONS CONCERNANT L’ASSURANCE :
Le PUC vous informe de l’intérêt de souscrire un contrat d’assurance « individuelle accidents ».
Le PUC vous informe de votre droit d’accès et de rectification des informations collectées qui feront l’objet d’un traitement informatique
(art.32.6°, loi n° 78-17 du 06/01/1978). Ce droit d’accès s’exerce auprès du secrétariat du club.