Une meilleure surveillance de la tuberculose

Transcription

Vol. 5 N°4
AVRIL / APRIL 2000
BULLETIN EUROPÉEN SUR LES MALADIES TRANSMISSIBLES / EUROPEAN COMMUNICABLE DISEASE BULLETIN
FUNDED BY DG HEALTH AND CONSUMER PROTECTION OF THE COMMISSION
OF THE EUROPEAN COMMUNITIES
FINANCÉ PAR LA DG SANTÉ ET PROTECTION DU CONSOMMATEUR DE LA COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
NUMÉRO SPÉCIAL TUBERCULOSE / SPECIAL ISSUE ON TUBERCULOSIS
EDITORIAL
EDITORIAL
Une meilleure surveillance de la tuberculose
Improved surveillance of tuberculosis
John Watson
PHLS, Communicable Disease Surveillance Centre, Londres, Royaume-Uni
John Watson
PHLS, Communicable Disease Surveillance Centre, London, United Kingdom
E
I
n 1996, une déclaration de consensus sur la surveillance de la tuberculose en Europe recommandait la collecte de données sur tous les cas
de tuberculose à un niveau local (1). Cette déclaration soutenue par l’Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Pulmonaires, l’Organisation Mondiale de la Santé et les représentants des pays européens conseillait d’utiliser
une série de données communes, et de recueillir et analyser des données individualisées aux niveaux local et régional/national (1). A la même époque, était
mis en place le programme EuroTB, financé par l’Union Européenne pour le
recueil et l’analyse de ces données standardisées. Les résultats de cette collaboration ont été publiés (2,3).
n 1996 a consensus statement on the surveillance of tuberculosis
in Europe, recommended the collection of data on all cases of tuberculosis at the local level (1). The statement, backed by the International
Union Against Tuberculosis and Lung Disease, the World Health Organisation, and representatives of the European countries called for the use
of a common data set and for the individual case based data to be collated and analysed at local and regional/national levels (1). At the same time
a European Union funded scheme to collate and analyse these standardised data (Euro TB) was set up. Results from this collaboration have been
published (2,3).
L’article de Alan Smith et ses collègues dans ce numéro d’Eurosurveillance
montre la réponse de la République d’Irlande, pays qui jusqu’alors ne disposait
pas de données de surveillance complètes. Les résultats d’une étude de 1998
fournissent une bonne vue d’ensemble de l’épidémiologie actuelle en Irlande.
Les auteurs décrivent également un nouveau système national de surveillance
étendue de la tuberculose, basé sur les recommandations européennes, qui a
débuté le 1er janvier 2000 (1). Y seront collectées non seulement des informations sur les cas au moment de la déclaration, mais également des données
sur les traitements et l’issue de la maladie, un point également recommandé
par le groupe de consensus européen (4).
The paper by Alan Smith and colleagues in this edition of Eurosurveillance illustrates the response to these initiatives from the Republic of
Ireland, where comprehensive surveillance had not previously been available. Data from a survey in 1998 provide a clear snapshot of the current
epidemiology in Ireland and the authors report that enhanced tuberculosis surveillance (National TB Surveillance System) based on the European
recommendations (1) began on 1 January 2000. The new Irish system
will collect information not only on cases when they are first reported, but
also on outcome, which has also been recommended by the European
consensus group (4).
La surveillance de la résistance aux médicaments antituberculeux représente
une part essentielle d’un système national de surveillance exhaustif. Valérie
Schwoebel et ses collègues présentent, dans ce numéro, les résultats d’une étude
de faisabilité sur le recueil de données standardisées sur la résistance aux antituberculeux dans différents pays d’Europe. Les auteurs préconisent la prudence
dans l’interprétation de leurs résultats, en raison des chiffres peu élevés dans de
nombreux pays. Ils concluent cependant à la faisabilité et la validité de cette
approche. Un tel projet international présente de nombreux atouts : il encourage
les pays à recueillir, compiler et analyser les données nationales sur la résistance
aux médicaments ; il participe à ce processus en utilisant des méthodes ➤
The surveillance of resistance to anti-tuberculosis drugs forms a major
component of comprehensive national programme monitoring. The article
of Valérie Schwoebel and colleagues in this issue present the results of a
study into the feasibility of collating standardised data on anti-tuberculosis
drug resistance in different European countries. The authors recommend
caution in the interpretation of their results because of the small numbers in
many countries, but conclude that the approach is feasible and valuable.
Such an international scheme is useful in several ways: it encourages countries
to collect, collate, and analyse national data on drug resistance; it assists
the process by the use of standardised methods; informs about rates ➤
S
O
M
M
A
I
R
E
/
C
O
N
T
E
N
T
S
Editorial
• Une meilleure surveillance de la tuberculose / Improved surveillance of tuberculosis
Eurosynthèse /
Euroroundup
• Surveillance de la résistance aux antituberculeux en Europe en 1997 : étude de faisabilité /
Feasibility of surveillance of resistance to antituberculosis drugs: Europe, 1997
Rapports de surveillance /
Surveillance reports
• Le réseau espagnol de surveillance de la tuberculose multirésistante /
The Spanish multidrug resistant tuberculosis network
• Surveillance de la tuberculose en Irlande / Surveillance of tuberculosis in Ireland
Brève / News
• L’impact socio-économique des infections nosocomiales / The socio-economic burden of hospital-acquired infection
Dans les bulletins nationaux... / In the national bulletins...
Contacts / Contacts
“Ni la Commission
Européenne,
ni aucune personne
agissant en son nom
n’est responsable de
l’usage qui pourrait
être fait des
informations ci-après.”
“Neither the European
Commission nor
any person acting
on behalf of the
Commission is
responsible for the
use which might be
made of the following
information.”
EUROSURVEILLANCE VOL. 5 - N°4 AVRIL-APRIL 2000
39
➤ standardisées ; il apporte des informations sur les taux d’autres pays et sur
les problèmes liés à leur interprétation ; il fournit des données permettant d’alimenter les discussions sur les moyens d’améliorer l’efficacité des programmes
nationaux de surveillance de la tuberculose ; il garantit la représentativité des
données de résistance en associant ces données aux déclarations de cas dans
les systèmes améliorés de surveillance nationaux.
➤ elsewhere and the problems of interpreting those rates; provides data
that can underpin discussions on how to improve the effectiveness of
national tuberculosis control programmes; and ensures that the representativeness of the drug resistance data is understood by linking information
about drug resistance to reports on cases in the national enhanced surveillance
system.
Dans chaque pays, il est nécessaire de surveiller l’émergence de la résistance aux médicaments antituberculeux, mais également de trouver les facteurs
qui peuvent entraîner une augmentation des niveaux de résistance. Le typage
moléculaire des mycobactéries permet d’identifier les souches de tuberculose
ayant une source commune. Le Groupe de Travail Espagnol sur la tuberculose
multirésistante (Working Group on MDR-TB) décrit l’intérêt de ces méthodes pour
détecter des épidémies de tuberculose multirésistante et suivre la dissémination des souches résistantes.
Within countries it is necessary not only to monitor the occurrence of antituberculosis drug resistance but also to determine what may be causing
levels of drug resistance to increase. Molecular typing of mycobacteria
can identify strains of tuberculosis that share a common source. The Spanish
Working Group on MDR-TB describes the potential value of these methods
to detect outbreaks of multidrug resistant tuberculosis and monitor the
spread of drug resistant disease.
Ces trois articles montrent comment une collaboration et une standardisation internationale, couplées avec des méthodes modernes, peuvent améliorer
le contrôle de la tuberculose en Europe. ■
References
Together these papers demonstrate how international collaboration
and standardisation, combined with modern methods, can improve the
control of tuberculosis in Europe. ■
1. Rieder HL, Watson JM, Raviglione MC, Forssholm M, Migliori GB, Schwoebel, et al. Surveillance of tuberculosis in Europe. Eur Resp J 1996; 9:1097-104.
2. Antoine D, Schwoebel V, Veen J, Raviglione M, Rieder HL and the National Coordinators for Tuberculosis Surveillance in 50 countries of the WHO European Region. Surveillance of Tuberculosis in the WHO European
Region, 1995-1996. Eurosurveillance 1998; 3: 103-7. (http://www.ceses.org/eurotb)
3. EuroTB and the National Coordinators for Tuberculosis Surveillance in the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in Europe: report on tuberculosis cases notified in 1997. Saint Maurice, France: EuroTB,
1999. (http://www.ceses.org/eurotb)
4. Veen J, Raviglione M, Rieder HL, Migliori GB, Graf P, Grzemska A, et al. Standardised tuberculosis treatment outcome monitoring in Europe. Eur Resp J 1998; 12: 505-10.
EUROSYNTHÈSE
EUROROUNDUP
Surveillance de la résistance aux
antituberculeux en Europe en 1997 :
étude de faisabilité
Feasibility of surveillance
of resistance to antituberculosis drugs:
Europe, 1997
V. Schwœbel 1, D. Antoine 1, J. Veen 2, et les coordinateurs nationaux de la surveillance de la tuberculose au Danemark,
en Estonie, Finlande, Islande, aux Pays-Bas, en Norvège, Roumanie, Slovénie, Suède et Suisse*
1
Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, France
2
Royal Netherlands Tuberculosis Association, La Haye, Pays-Bas
*Danemark: Else Smith; Estonie: Annika Kruuner, Kai Vink; Finlande: Petri Ruutu; Islande: Thorsteinn Blöndal, Pays-Bas:
Jaap Veen; Norvège: Einar Heldal; Roumanie: Emil Corlan; Slovénie: Jurij Sorli; Suède: Victoria Romanus: Suisse: Peter
Helbling.
V. Schwœbel 1, D. Antoine 1, J. Veen 2 and the national coordinators for tuberculosis surveillance in Denmark,
Estonia, Finland, Iceland, Netherlands, Norway, Romania, Slovenia, Sweden and Switzerland*
1
Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, France
2
Royal Netherlands Tuberculosis Association, The Hague, The Netherlands
*Denmark: Else Smith; Estonia: Annika Kruuner, Kai Vink; Finland: Petri Ruutu; Iceland: Thorsteinn Blöndal,
Netherlands: Jaap Veen; Norway: Einar Heldal; Romania: Emil Corlan; Slovenia: Jurij Sorli; Sweden: Victoria
Romanus: Switzerland: Peter Helbling.
On a rapporté des données de sensibilité aux antituberculeux en 1997
pour 28% à 100% des isolats de dix pays participant au réseau EuroTB. La
résistance était plus fréquente chez les patients nés à l’étranger et, de
manière générale, chez les patients qui avaient déjà été traités pour une
tuberculose.
Between 28% and 100% of isolates from ten countries from the
EuroTB network in 1997 were reported with data on antituberculosis
drug susceptibility. Drug resistance was commoner among foreignborn patients and in general among patients who had been treated
previously for tuberculosis.
D
T
epuis 1996, EuroTB collecte, analyse et diffuse des données épidémiologiques sur la tuberculose dans les pays de l’Union Européenne et les autres
pays de la région Europe de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (1,2). Dans
le cadre de ce programme, une étude de faisabilité sur la surveillance de la résistance aux antituberculeux en 1997 a été menée parmi les pays participants fournissant des données individuelles informatisées.
he EuroTB programme has been collecting, analysing, and disseminating epidemiological information on tuberculosis in the European
Union and in the other countries of the World Health Organization (WHO) European Region since 1996 (1,2). The feasibility of monitoring resistance to antituberculosis drugs was studied in 1997 among countries that take part in
EuroTB and provide individual computerised data.
Méthodes
Methods
Récemment, les représentants des pays européens ont approuvé les recommandations sur la standardisation de la surveillance de la résistance aux antituberculeux en Europe élaborées par un groupe de travail de l’OMS et de l’Union
Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (3). Sur la base
de ces recommandations, il a été demandé aux pays de fournir des données sur la
sensibilité à l’isoniazide, la rifampicine, l’éthambutol et la streptomycine en début de
traitement pour tous les cas déclarés en 1997 dont la culture était positive. Seuls
les résultats déclarés au niveau national et communiqués sous forme de données
individuelles incluses dans le fichier informatisé de données des déclarations de
tuberculose ont été acceptés.
Recommendations on the standardisation of the surveillance of resistance
to antituberculosis drugs in Europe elaborated by a working group of WHO
and the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease were
approved recently by European country representatives (3). Based on these
recommendations, national representatives were asked to provide data on
susceptibility to isoniazid, rifampicin, ethambutol, and streptomycin at the start
of treatment for all culture positive cases of tuberculosis notified in 1997. Only
results reported nationally and provided as data related to individual cases in
the computerised data file for tuberculosis notifications were accepted.
Les résultats de sensibilité ont été analysés selon l’âge, l’origine géographique du
patient (d’après le pays de naissance si cette information était disponible, ou d’après
la nationalité), et l’existence d’un traitement antérieur (défini par un traitement d’un
mois ou plus comprenant une association d’antituberculeux, ou si cette information
40
Drug susceptibility results were analysed by age, geographic origin of the
patient (based on country of birth if available, or on citizenship), and history
of previous treatment (defined by one month or more of curative treatment
by combined antituberculosis drugs or, if information on treatment was
unavailable, by a previous diagnosis of active tuberculosis).
n’était pas disponible, par un diagnostic antérieur de tuberculose active).
Résultats
Sur les 19 pays ayant fourni des données individuelles informatisées sur les cas
de tuberculose déclarés en 1997, 10 ont transmis des résultats de sensibilité aux
antituberculeux en début de traitement : le Danemark, l’Estonie, la Finlande, l’Islande, les Pays-Bas, la Norvège, la Roumanie, la Slovénie, la Suède et la Suisse
(tableau).
Les résultats de sensibilité à la streptomycine de l’Islande, la Norvège, la Slovénie
et la Suisse ne sont pas présentés car la streptomycine n’y est pas testée de manière
systématique avec les autres antituberculeux. Les résultats de sensibilité à l’isoniazide, la rifampicine et l’éthambutol étaient disponibles pour tous les cas dont la culture
était positive en Islande, aux Pays-Bas et en Suède, comparé à 96% des cas avec
une culture positive en Norvège, 93% au Danemark, 88% en Slovénie, 77% en Suisse,
72% en Finlande, 64% en Estonie, et 28% en Roumanie.
La proportion de résistance est très variable d’un pays à l’autre. Deux groupes
ont été définis en fonction de la proportion de multirésistance parmi les patients dont
la culture est positive : ➤
Results
Ten of the 19 countries that provided computerised data on individual cases
of tuberculosis notified in 1997 supplied results of drug susceptibility testing
at the start of treatment: Denmark, Estonia, Finland, Iceland, the Netherlands,
Norway, Romania, Slovenia, Sweden, and Switzerland (table).
Streptomycin was not tested systematically with other drugs in Iceland,
Norway, Slovenia, and Switzerland, so results of streptomycin susceptibility
are not presented for these four countries. All culture positive cases were
supplied with results for isoniazid, rifampicin, and ethambutol susceptibility by
Iceland, the Netherlands, and Sweden, compared with 96% of culture positive
cases by Norway, 93% by Denmark, 88% by Slovenia, 77% by Switzerland,
72% by Finland, 64% by Estonia, and 28% by Romania.
Proportions of isolates with drug resistance varied widely by country. Two
groups were defined according to the proportion of isolates with multidrug
resistance (MDR) among all culture positive patients:
- in eight countries (Denmark, Finland, Iceland, Netherlands, Norway, Slovenia,
Sweden, and Switzerland) MDR accounted for 0% (Iceland) to 1.1% (Sweden
and Switzerland); ➤
Tableau / Table
Résistance aux médicaments au début du traitement chez les cas de tuberculose dont la culture est positive, 1997 (10 pays) /
Drug resistance at start of treatment among culture-positive tuberculosis cases, 1997 (10 countries)
Pays /
Country
Danemark / Denmark*
Estonie / Estonia
Finlande / Finland*
Islande / Iceland
Pays-Bas / Netherlands
Norvège / Norway
Roumanie / Romania
Slovénie / Slovenia
Suède / Sweden
Suisse / Switzerland
Culture(+)
Testés /
Tested
N
459
595
445
9
905
139
13 726
356
380
585
N
425
378
320
9
905
133
3822
315
380
453
Résistance à
l’isoniazide /
Isoniazid resistant
N (%)
20 (4.7)
88 (23.3)
14 (4.4)
0 (0.0)
59 (6.5)
11 (8.3)
402 (10.5)
5 (1.6)
24 (6.3)
23 (5.1)
Résistance à
la rifampicine /
Rifampicin resistant
N (%)
3 (0.7)
52 (13.8)
2 (0.6)
0 (0.0)
11 (1.2)
1 (0.8)
246 (6.4)
3 (1.0)
4 (1.1)
6 (1.3)
Multirésistance /
Multi-drug resistance
N
1
49
1
0
7
1
131
3
4
5
(%)
(0.2)
(13.0)
(0.3)
(0.0)
(0.8)
(0.8)
(3.4)
(1.0)
(1.1)
(1.1)
Résistance à
l’éthambutol /
Ethambutol resistant
N (%)
2 (0.5)
28 (7.4)
0 (0.0)
0 (0.0)
3 (0.3)
0 (0.0)
42 (1.1)
2 (0.6)
0 (0.0)
4 (0.9)
Résistance à
la streptomycine /
Streptomycin resistant
N (%)
44 (10.4)
97 (25.7)
4 (1.3)
68 (7.5)
703 (18.4)
18 (4.7)
-
Résistance à
l’éthambutol /
N (%)
2 (0.5)
21 (6.3)
0 (0.0)
1 (0.1)
0 (0.0)
33 (1.0)
2 (0.7)
0 (0.0)
0 (0.0)
Résistance à
la streptomycine /
N (%)
83 (10.7)
83 (24.9)
60 (7.1)
600 (18.1)
17 (4.8)
-
Résistance à
l’éthambutol /
N (%)
0 (0.0)
7 (15.9)
0 (0.0)
2 (3.3)
0 (0.0)
9 (1.8)
0 (0.0)
0 (0.0)
4 (9.5)
Résistance à
la streptomycine /
N (%)
2 (5.9)
14 (31.8)
8 (13.1)
103 (20.6)
1 (3.8)
-
Patients jamais traités** (9 pays) / Patients never treated ** (9 countries)
Pays /
Country
Danemark / Denmark*
Estonie / Estonia
Islande / Iceland
Norvège / Norway
Roumanie / Romania
Suède / Sweden
Culture(+)
Testés /
Tested
N
421
520
7
844
135
12 132
316
354
437
N
391
334
7
844
129
3323
280
354
345
Résistance à
l’isoniazide /
Isoniazid resistant
N (%)
20 (5.1)
76 (22.8)
0 (0.0)
51 (6.0)
11 (8.5)
316 (9.5)
3 (1.1)
20 (5.6)
11 (3.2)
Résistance à
la rifampicine /
N (%)
2 (0.5)
46 (13.8)
0 (0.0)
9 (1.1)
1 (0.8)
188 (5.7)
2 (0.7)
2 (0.6)
0 (0.0)
Multirésistance /
N
1
43
0
5
1
94
2
2
0
(%)
(0.3)
(12.9)
(0.0)
(0.6)
(0.8)
(2.8)
(0.7)
(0.6)
(0.0)
Patients traités antérieurement** (9 pays) / Patients previously treated ** (9 countries)
Pays /
Country
Danemark / Denmark*
Estonie / Estonia
Islande / Iceland
Norvège / Norway
Roumanie / Romania
Suède / Sweden
Culture(+)
N
38
75
2
61
4
1594
39
26
53
Testés /
Tested
N
34
44
2
61
4
499
34
26
42
Résistance à
l’isoniazide /
Isoniazid resistant
N (%)
0 (0.0)
12 (27.3)
0 (0.0)
8 (13.1)
0 (0.0)
86 (17.2)
2 (5.9)
4 (15.4)
10 (23.8)
Résistance à
la rifampicine /
N (%)
1 (2.9)
6 (13.6)
0 (0.0)
2 (3.3)
0 (0.0)
58 (11.6)
1 (2.9)
2 (7.7)
6 (14.3)
Multirésistance /
N (%)
0 (0.0)
6 (13.6)
0 (0.0)
2 (3.3)
0 (0.0)
37 (7.4)
1 (2.9)
2 (7.7)
5 (11.9)
* Données provisoires sujettes à modifications / Provisional data which are subject to revision
** Traitement curatif ≥ 1 mois comprenant une association d’antituberculeux / By ≥ 1 month of curative treatment with combined antituberculosis drugs
Dans les pays où l’information sur le traitement antituberculeux antérieur n’est pas déclarée, un diagnostic antérieur de tuberculose est considéré comme un traitement antérieur / In countries where information on previous treatment is not reported, a previous tuberculosis diagnosis is considered as a previous treatment
41
➤ - dans huit pays (Danemark, Finlande, Islande, Pays-Bas, Norvège, Slovénie,
Suède et Suisse), elle varie de 0% (Islande) à 1,1% (Suède et Suisse) ;
- en Roumanie et en Estonie elle est respectivement de 3,4% et 13,0%.
Dans les pays appartenant au premier groupe, la proportion de résistance est
plus élevée chez les patients d’origine étrangère que chez les patients originaires
du pays. La proportion de résistance à l’isoniazide est plus élevée chez les patients
originaires d’Asie (9,2%), d’Afrique (9,6%) ou d’un autre pays d’Europe (3,7%) que
chez les patients originaires du pays même (2,3%). Des différences similaires sont
observées pour la résistance à la streptomycine (respectivement 10,1%, 12,9% et
2,8% versus 2,0%), et pour la multirésistance (respectivement 1,3%, 1,3% et 0,6%,
versus 0,1%) (figure). Ces différences en fonction de l’origine géographique sont
observées dans tous les pays à l’exception de la Slovénie, et sont retrouvées aussi
bien chez les patients n’ayant jamais été traités que chez ceux l’ayant déjà été.
➤ - in Romania and Estonia MDR accounted for 3.4% and 13.0%, respectively.
In the first group of countries, higher proportions of patients of foreign
origin had resistant isolates than nationals. The proportions of isolates with
isoniazid resistance were higher in patients from Asia (9.2%), Africa (9.6%),
or foreign European countries (3.7%), than in nationals (2.3%), as was observed
for streptomycin resistance (10.1%, 12.9%, 2.8%, and 2.0%, respectively)
and for MDR (1.3%, 1.3%, 0.6%, and 0.1%, respectively (figure). These
differences by geographic origin were seen in all countries apart from Slovenia
and were found both in patients who had and who had not been treated
previously.
% de résistance / % resistance
All countries but Finland reported whether patients had been treated for or
diagnosed with tuberculosis previously. Among the nine countries, the proportions of drug resistant isolates were higher among patients previously
A l’exception de la Finlande, tous les pays ont transmis des informations sur
treated than among those never treated (table). There were a few exceptions,
les antécédents de traitement antituberculeux ou sur l’existence d’un diagnostic
however: the proportions of resistant isolates were higher in patients never
antérieur de tuberculose. Parmi ces 9 pays, la proportion d’isolats résistants
treated than in patients previously treated in Denmark (for all drugs), in Sweden
aux antituberculeux est plus élevée chez les patients déjà traités que chez ceux ne
(for streptomycin), and in Norway (for isoniazid and rifampicin). This was attril’ayant jamais été (tableau). Il y a cependant quelques exceptions : la proportion
butable to the large proportions of foreign-born patients (70% in Denmark,
de résistance est plus élevée chez les patients jamais traités que chez les patients
68% in Sweden, 53% in Norway)
traités antérieurement au Danemark
among culture positive patients never
(pour tous les antituberculeux), en Suède
previously treated, in whom the pro(pour la streptomycine) et en Norvège
Figure
portions of resistant isolates were
(pour l’isoniazide et la rifampicine). Cette
Taux de résistance aux antituberculeux au début du traitement
much higher than in nationals.
situation peut être attribuée à la forte
par continent d’origine, 1997, 8 pays* / Proportion of drug resistance
proportion de patients d’origine étranat start of treatment by continent of origin, 1997, 8 countries*
Among patients never treated and
gère (70% au Danemark, 68% en Suède,
20
originating from the country of dia53% en Norvège) parmi les cas à culture
gnosis, the proportions of isolates
positive n’ayant jamais été traités
Résistance à la streptomycine / Streptomycin resistance
resistant to isoniazid and rifampicin
antérieurement, chez qui la proportion
Résistance à l’isoniazide / Isoniazid resistance
were lower in younger (<35 years)
d’isolats résistants est beaucoup plus
Multirésistance / Multi-drug resistance (MDR)
than in older patients. Exceptions were
élevée que chez les patients originaires
Romania and Estonia, however, where
du pays.
10
high proportions of drug resistant isolates, and particularly high proportions
Chez les patients originaires du pays
of isolates resistant to rifampicin and
où le diagnostic a été établi et n’ayant
of MDR, were observed in younger
jamais été traités, la proportion d’isolats
patients (higher than in older patients
résistants à l’isoniazide et à la rifampiin Estonia).
cine est plus faible chez les jeunes de
0
moins de 35 ans que chez les patients
Afrique / Africa
Asie / Asia
Europe / Europa
Pays du diagnostic /
Country of diagnosis
plus âgés, à l’exception cependant de la
Discussion
* Danemark, Finlande, Islande, Pays-Bas, Norvège, Slovénie, Suède, Suisse /
Roumanie et de l’Estonie où de fortes
These data provide a preliminary
* Denmark, Finland, Iceland, Netherlands, Norway, Slovenia, Sweden, Switzerland
proportions de résistance, en particulier
sketch of antituberculosis drug resisde résistance à la rifampicine et de multance in Europe. Results are geogratirésistance, sont observées chez les
phically limited, however, and should
plus jeunes patients (en Estonie, la proportion chez les jeunes est plus élevée que
not be taken as definitive: since the feasibility study, additional data from
chez les plus âgés).
the same period have been added in some countries (Denmark, Finland).
Comparisons between countries should be made with caution because of
differences in the proportions of tuberculosis cases for whom results were
Discussion
available (this proportion was particularly low in Romania). In addition, comCes données fournissent pour la première fois une image de la résistance aux
parisons are difficult to make since they are often based on very small numbers,
antituberculeux en Europe. Les résultats sont cependant limités sur le plan géograparticularly among patients previously treated.
phique, et ne devraient pas être considérés comme définitifs : depuis l’étude de
faisabilité, certains pays (comme le Danemark et la Finlande) ont fourni des données
Since antituberculosis drug resistance results from the selection of drug
supplémentaires couvrant la période étudiée. Les comparaisons entre pays devraient
resistant mutant bacilli following inadequate use of drugs (4), high proportions
être faites avec prudence du fait des différences dans les proportions de cas de
of drug resistant isolates reflect present and past misuse of antituberculosis
tuberculose pour lesquels les résultats sont disponibles (cette proportion est partidrugs. The high proportions of isolates with resistance observed in Estonia
culièrement faible en Roumanie). De plus, les comparaisons sont délicates car elles
and Romania may reflect problems in treatment delivery, as occurred in some
portent souvent sur de très petits nombres, en particulier chez les patients déjà trairepublics of the former Soviet Union (5). Furthermore, the high proportions of
tés.
drug resistant isolates among young patients who had not been treated before
suggest that transmission of drug resistant bacilli has been occurring recently
La résistance aux antituberculeux étant une conséquence de la sélection de
in the community or in some institutions.
bacilles mutants résistants à la suite d’une utilisation inappropriée des médicaments
(4), les fortes proportions de résistance reflètent une mauvaise utilisation passée ou
In contrast, the relatively low levels of drug resistance found in the five
actuelle des antituberculeux. Les proportions élevées observées en Estonie et en
Scandinavian countries, the Netherlands, Slovenia, and Switzerland, and parRoumanie peuvent refléter des problèmes d’organisation du traitement, comme cela
ticularly the low proportions of resistance among nationals, probably indicate a
s’est produit dans certaines républiques de l’ex-URSS (5). De plus, s’agissant de
good quality of tuberculosis treatment. In all of these countries except Slovenia,
sujets jeunes sans antécédent de traitement, les proportions élevées de résistance
the epidemiology of drug resistance appears to be influenced largely by patients
suggèrent une transmission récente de bacilles résistants dans la population ou au
of foreign origin, who made up a large proportion of cases with drug resistant
sein de certaines institutions.
42
En revanche, les proportions relativement faibles de résistance aux antituberculeux observées dans les cinq pays scandinaves, aux Pays-Bas, en Slovénie et en
Suisse, et plus particulièrement les faibles proportions observées chez les patients
originaires du pays, sont vraisemblablement des indicateurs d’une bonne prise en
charge thérapeutique de la tuberculose. Dans tous ces pays excepté la Slovénie,
l’épidémiologie de la résistance apparaît fortement influencée par les patients d’origine étrangère qui représentent une grande proportion des cas de tuberculose résistante. Les patients originaires de certaines régions (comme l’Asie ou l’Afrique) peuvent
être à haut risque, soit d’être infectés par des bacilles résistants, soit d’acquérir une
résistance médicamenteuse en cours de traitement dans leur pays d’origine. Il peut
également y avoir des problèmes spécifiques de prise en charge des cas et/ou des
conditions de vie difficiles qui exposent les immigrés, dans le pays même où se fait
le diagnostic, au risque de résistance primaire ou acquise.
Ces résultats montrent qu’on peut intégrer la surveillance de la résistance aux
médicaments au système de déclaration de la tuberculose. La mise en relation des
résultats de sensibilité aux antituberculeux et des données de déclaration permet
d’évaluer la représentativité des données et d’analyser les informations pertinentes
(en particulier l’âge, les antécédents de traitement antituberculeux et l’origine géographique du patient). Dans les années à venir, EuroTB prévoit d’élargir le recueil
des données de résistance. ■
infections. Patients originating from some countries (such as in Asia or Africa)
may be at high risk of infection with drug resistant bacilli as well as for acquiring drug resistance during treatment in their countries of origin. There may
also be specific problems in case management and/or difficult living conditions, however, which expose immigrants to the risk of both primary and acquired drug resistance in the country of diagnosis.
These results show that it is feasible to integrate the surveillance of drug
resistance within the tuberculosis notification system. The linkage of drug susceptibility results with data of the notification allows the representativeness of
data to be assessed and the relevant information (particularly age, previous
history of tuberculosis treatment, and patient’s geographic origin) to be analysed.
EuroTB is planning to increase its collection of data on drug resistance in future
years. ■
EuroTB is funded by the Directorate General Health and Consumer Protection (DG SANCO/F4)
of the Commission of the European Communities.
EuroTB est financé par la Direction Générale Santé et Protection des Consommateurs (DG SANCO/F4)
de la Commission des Communautés européennes.
References
1. Perrocheau A, Schwoebel V, Veen J, and the National Coordinators for Tuberculosis Surveillance in 46 Countries of the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in the WHO European Region in 1995:
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RAPPORT DE SURVEILLANCE
SURVEILLANCE REPORT
Le réseau espagnol de surveillance
de la tuberculose multirésistante
The Spanish multidrug resistant
tuberculosis network
S. Samper 1, M.J. Iglesias 1 et O.Tello 2 au nom du Groupe de Travail Espagnol sur la tuberculose multirésistante 3
Université de Saragosse, Saragosse, Espagne
2
Institut de Santé Carlos III, Madrid, Espagne
3
Laboratoires Hospitaliers de Mycobactériologie nationaux et régionaux*
S. Samper1, M.J. Iglesias 1, and O. Tello 2 on the behalf of the Spanish Working Group on MDR-TB 3
1
University of Zaragoza, Zaragosa, Spain
2
Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Spain
3
Hospital Mycobacteriology Laboratories from National and Regional Health System*
Près de 90% des laboratoires du système de santé national participent
au réseau mis en place en Espagne en janvier 1998 pour évaluer, sur la
base du typage génomique, la diffusion de la tuberculose multirésistante.
Sur les 94 patients multirésistants dans l’étude de 1998, 30% étaient
regroupés en clusters. Vingt pour cent des patients étaient co-infectés par
le VIH, une proportion similaire à celui observé chez les patients sensibles.
L’objectif du réseau est de créer au niveau national un système d’alerte précoce de la tuberculose multirésistante.
The network to monitor the spread of multidrug resistance tuberculosis (MDR-TB) in Spain based on genomic typing and set up in
January 1998 benefits from the participation of about 90% of the laboratories of the national health system.
Of the 94 MDR-TB patients in the study in 1998, about 30% shared
identical RFLP pattern. Twenty per cent of patients were coinfected
with HIV, a similar ratio to the one observed in patients with susceptible tuberculosis. The network’s aim is to establish an early warning
system for MDR-TB at national level.
1
L
’émergence de souches de Mycobacterium tuberculosis résistantes aux antituberculeux constitue un frein pour le contrôle de la tuberculose. En Espagne,
des épidémies de tuberculose multirésistante (TB-MR) (définie par des isolats résistants au moins à l’isoniazide et la rifampicine) ont attiré l’attention. En effet, elles touchaient des patients infectés par le VIH (1,2) ainsi que des patients non infectés par
le VIH ou ne présentant aucune autre cause de déficit immunitaire (3).
En janvier 1998, un réseau basé le typage génomique et destiné à contrôler la
dissémination de TB-MR en Espagne, a été mis en place par le Groupe de travail
espagnol sur la TB-MR sous la coordination de l’Unité de génétique mycobactérienne
de l’Université de Saragosse et de l’Institut de Santé Carlos III. L’objectif de ce réseau
est de mettre en œuvre un système d’alerte rapide pour la TB-MR en identifiant des
clusters de cas multirésistants qui peuvent révéler la survenue d’une épidémie d’origine commune, et en diffusant rapidement cette information auprès des membres
du réseau. ➤
T
he emergence of Mycobacterium tuberculosis strains resistant to antimycobacterial drugs threatens the control of tuberculosis. Outbreaks
of multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) (defined as isolates with resistance to at least isoniazid and rifampicin) in Spain focused attention because
they affected patients with HIV infection (1,2) but patients without HIV infection
or other causes of immune deficiency were also affected (3).
A network to monitor the spread of MDR-TB in Spain based on genomic
typing was set up in January 1998 by the Spanish Working Group on MDR-TB,
coordinated by the Mycobacterial Genetic Unit of the University of Zaragoza
and the Instituto de Salud Carlos III. The network’s aim is to establish an early
warning system for MDR-TB by identifying clusters of cases of MDR-TB that
may indicate the occurrence of a common source outbreak and quickly alerting
network members about them. ➤
43
➤ Méthodes
Un réseau de surveillance de la tuberculose multirésistante basée sur les hôpitaux a été mis en place en janvier 1998 en Espagne. Des laboratoires de mycobactériologie d’origines très diverses, depuis les hôpitaux locaux jusqu’aux laboratoires
de référence régionaux et nationaux (dont les deux laboratoires centraux de l’Institut de Santé Carlos III) participent au réseau sur la base du volontariat.
➤ Methods
A hospital-based network for the surveillance of MDR-TB in Spain was set
up in January 1998. A wide range of mycobacteriology laboratories take part
voluntarily in the network from local hospitals to regional and national reference laboratories, including the two central laboratories of the Instituto de
Salud Carlos III.
Les laboratoires procèdent aux cultures et aux tests de sensibilité aux médicaHospital laboratories or central laboratories perform cultures and suscepments de première intention et dans certains cas de seconde intention. Toutes les
tibility tests to first-line drugs and, in some cases, to second-line drugs. All
souches de TB-MR isolées en 1998 ont été envoyées à l’Université de Saragosse
MDR strains isolated in 1998 were sent to the University of Zaragoza for
pour un typage moléculaire par RFLP (restriction fragment length polymorphism)
molecular typing by the restriction fragment length polymorphism (RFLP)
avec la séquence d’insertion IS6110 (4). Le typage et la différenciation des isolats
method using IS6110 (4). Spoligotyping, a method based on polymerase chain
de M. tuberculosis et de M. bovis ont été
reaction (PCR) of DNA sequences of
réalisés par spolygotyping, méthode
the highly polymorphic direct repeat
basée sur la PCR (polymerase chain reac(DR) locus in the chromosome of memFigure Organisation du système de surveillance de la tuberculose bers of the M. tuberculosis complex,
tion) de séquences d’ADN du locus
multirésistante en Espagne / Organisation of the
répété hautement polymorphe DR (direct
was used to type and differentiate isosurveillance system for MDR-TB in Spain
repeat) présent sur le chromosome des
lates of M. tuberculosis and M. bovis
membres du complexe M. tuberculosis
(5). The IS6110 fingerprints and the
Laboratoires de microbiologie (Système de santé régional-national) /
(5). Les empreintes en RFLP et le profil
spoligopatterns of the isolates of M.
Microbiology laboratories (Regional-National Health System)
du spolygotyping des isolats de M. tubertuberculosis were analyzed with GelCULTURE DES ISOLATS* /
culosis ont été analysés à l’aide du logiCompar software. A cluster was defiCULTURE OF ISOLATES*
ciel GelCompar. Un cluster a été défini
ned as two or more isolates whose
comme au moins deux isolats présenRFLP patterns were identical.
Laboratoires de microbiologie de référence (Institut de Santé Carlos III) /
Reference microbiology laboratories (Instituto de Salud Carlos III
tant le même profil RFLP.
TESTS DE SENSIBILITÉ AUX MÉDICAMENTS /
Network hospitals also provided
DRUG SUSCEPTIBILITY TESTS
microbiological information and susLes hôpitaux collaborant avec le
ceptibility test results on all MDR
réseau ont également fourni des inforLaboratoires de génétique mycobactérienne (Université de Saragosse) /
Mycobacterial genetic laboratories (University of Zaragoza)
strains and clinical and epidemiologimations microbiologiques, des résultats
cal data about the patients. These
des tests de sensibilité de toutes les
TYPAGE MOLÉCULAIRE /
MOLECULAR TYPING
data were collected on a standard
souches multirésistantes, ainsi que des
form and included month and year of
données cliniques et épidémiologiques
Laboratoires de microbiologie de référence (Institut de Santé Carlos III) /
Reference microbiology laboratories (Instituto de Salud Carlos III)
birth, sex, country of birth, site of
sur les patients. Ces données, recueillies
disease, whether coinfected with HIV,
sur un formulaire standard, comprenaient
INVESTIGATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE /
OUTBREAK INVESTIGATION
other risk factors for tuberculosis
le mois et l’année de naissance, le sexe,
infection, and previous tuberculosis
le pays de naissance, la localisation de
treatment. Epidemiological data were
la maladie, l’éventuelle co-infection par
* Certains laboratoires procèdent aux tests de sensibilité en routine dans le laboratoire de référence
analysed at the public health unit at
le VIH, d’autres facteurs de risque pour
de leur région autonome / Some laboratories made the routinely detection of susceptibility
in the reference laboratory of their own autonomous region
the University of Zaragoza. Information
la tuberculose et les antécédents de traiabout patients in clusters were sent
tements antituberculeux.
to the National Centre for Epidemiology
Les données épidémiologiques ont été analysées par le département de santé
(Instituto de Salud Carlos III) for outbreak investigation (figure).
publique de l’Université de Saragosse. Les informations sur les patients regroupés
en clusters ont été transmises au Centre National d’Epidémiologie de l’Institut de
Results
Santé Carlos III pour une investigation épidémiologique (figure).
A total of 127 mycobacteriology laboratories took part, accounting for
about 90% of the laboratories of the national health system. A total of 127
Résultats
MDR strains isolated from 1 January to 31 December 1998 were received.
Cent vingt-sept laboratoires de mycobactériologie ont participé, ce qui représente
Thirty-three were eliminated because they were repeat isolates from the same
à peu près 90% des laboratoires du système national de santé. Sur les 127 souches
patient, were not MDR strains, were laboratory contaminations or DNA was
MDR envoyées entre le 1er janvier et le 31 décembre 1998, 33 ont été éliminées
unavailable. Finally a total of 94 M. tuberculosis complex strains were typed
pour diverses raisons: elles provenaient du même patient, elles n’étaient pas multiby spoligotyping and 89 were RFLP-IS6110 typed.
résistantes, il s’agissait de contaminations de laboratoire, ou encore aucun ADN
n’était accessible. Finalement, 94 souches du complexe M. tuberculosis ont été
Seventy-nine of the 94 MDR-TB patients in our study were men and 15 were
typées par spoligotyping et 89 par RFLP-IS6110.
women. Their mean age was 42 years (53 years among males and 34 among
females, p<0.001). Pulmonary tuberculosis was the commonest presentation
Sur les 94 patients présentant une tuberculose multirésistante, 79 étaient des
(80%), followed by osteoarticular tuberculosis, meningeal, and disseminated
hommes et 15 des femmes. L’âge moyen était de 42 ans (53 pour les hommes, 34
disease. Sixty-seven per cent of the pulmonary tuberculosis patients had posipour les femmes, p<0,001). La tuberculose pulmonaire était la plus courante (80%),
tive sputum smears. All strains were at least resistant to isoniazid and ripamsuivie par la tuberculose ostéo-articulaire, méningée et la forme diffuse de la malapicin: this resistance pattern accounted for 41%.
die. Soixante-sept pour cent des patients souffrant de tuberculose pulmonaire préHalf of the patients presented a risk factor for developing tuberculosis: 19
sentaient des frottis d’expectoration positifs. Toutes les souches étaient au moins
were coinfected with HIV (20%), 19 were injecting drug users (20%), and 12
résistantes à l’isoniazide et à la rifampicine, ce profil de résistance représentant 41%
had alcohol addiction (12%).
des souches.
La moitié des patients présentait un facteur de risque pour la tuberculose : 19
étaient infectés par le VIH (20%), 19 étaient des utilisateurs de drogues injectables
(20%), et 12 étaient alcooliques (12%).
Presque 30% des patients étaient regroupés en clusters. Les patients plus âgés
appartenaient plus rarement à un cluster que les patients plus jeunes (l’infection chez
44
Nearly 30% of the patients were in clusters with identical RFLP patterns.
Older patients were less likely to be clustered with other cases than younger
patients (infections in older people were more likely to represent reactivation).
Twenty-eight patients were in clusters: there were four groups of two patients,
three of three, and one cluster included 11 patients from different hospitals
whose isolates were MDR M. bovis whose pattern has already been described
des personnes plus âgées correspondant plus souvent à une réactivation). Vingt-huit
patients étaient groupés en clusters : quatre clusters de deux patients, trois de trois
patients, et un cluster de 11 patients provenant de différents hôpitaux avec des isolats de M. bovis multirésistants dont le profil a été décrit précédemment (2). Les
liens entre ces clusters sont en cours d’étude au Centre National d’Epidémiologie.
Conclusions
La base de données TB-MR sur les souches isolées en Espagne a été créée pour
contrôler la distribution et la transmission de la tuberculose multirésistante. Les
méthodes de typage moléculaire permettent de déterminer l’origine et de suivre la
dissémination des souches multirésistantes de M. tuberculosis.
En Espagne, la multirésistance est plus fréquente chez les jeunes patients, particulièrement chez les femmes. L’association entre infection par le VIH et tuberculose multirésistante est similaire à celle observée entre infection par le VIH et
tuberculose sensible, comme cela a été montré lors d’une étude de population dans
notre pays (18%) (6), et n’est pas aussi évidente que lors des épidémies survenues
chez des patients infectés par le VIH (2). Cette observation montre la nécessité de
poursuivre dans le cadre de ce réseau l’étude des variables associées à la tuberculose multirésistante.
Notre objectif est de poursuivre cette étude au moins jusqu’en 2002. Ce réseau
a donc montré qu’il était possible de recueillir des informations fiables sur la détection de foyers de TB-MR et sur la dissémination de la maladie.
Financé par FIS97/0042: “Epidemiología Molecular de la Tuberculosis: Tipado de cepas
Multirresistentes” et FIS00/1170 “Tuberculosis multirresistentes: bases moleculares y epidemiológicas”.
(2). The National Centre for Epidemiology is currently investigating links between these clusters.
Conclusions
The MDR-TB database of strains isolated in Spain was set up to monitor the
distribution and transmission of MDR-TB. Molecular typing methods enable us to
determine the origin and spread of multidrug resistant strains of M. tuberculosis.
Multiresistance in Spain is commoner in young people; this is more noticeable
among women. The association of HIV infection in patients with MDR-TB was
similar to that seen in patients with susceptible tuberculosis as described in a
population study in our country (18% PMIT) (6), and not as clear as in outbreaks
among HIV positive patients (2). This observation illustrates the need to continue
with the network to study the variables associated with MDR-TB.
Our purpose is to continue this study at least until 2002. The network, as
described, has shown that valuable information about the detection of MDRTB clusters and the spread of the disease can be collected.
Supported by FIS97/0042: “Epidemiología Molecular de la Tuberculosis: Tipado de
cepas Multirresistentes” and FIS00/1170 “Tuberculosis multirresistente(s): bases moleculares y epidemiológicas”.
* A full list of participants in the network: University of Zaragoza, Instituto de Salud
Carlos III, and mycobacteriology laboratories from the national and regional health system is
available on the Eurosurveillance website at the following URL address:
<http://www.ceses.org/eurosurveillance/ v5n4/spain-network.htm>
or from Sofia Samper (Dpt. Microbiologia. C/Domingo Miral s.n. Universidad de Zaragoza.
E-50009. Tel: 34 976 762 420. Fax: 34 976 761 664. e-mail: [email protected]). ■
* La liste complète des participants à ce réseau (Université de Saragosse, Instituto de Salud
Carlos III, et laboratoires de mycobactériologie nationaux et régionaux) est accessible sur le
site d’Eurosurveillance à l’adresse URL suivante :
<http://www.ceses.org/eurosurveillance/ v5n4/spain-network.htm>
ou auprès de Sofia Samper (Dpt. Microbiologia. C/Domingo Miral s.n. Universidad de Zaragoza.
E-50009. Tél : 34 976 762 420. Fax : 34 976 761 664. e-mail : [email protected]). ■
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6. Grupo de trabajo del PMIT. In: La tuberculosis en España : resultados del Proyecto Multicéntrico de Investigación sobre Tuberculosis (PMIT). Madrid 1999. Ed. Instituto de Salud Carlos III.
RAPPORT DE SURVEILLANCE
Surveillance de la tuberculose en Irlande
1
1
1
2
A. Smith , D.l Igoe , D. O’Flanagan , T. Holohan
1
National Disease Surveillance Centre, Dublin, Irlande
2
Midland Health Board, Irlande
En Irlande, les premières données non aggrégées sur la tuberculose ont
été recueillies en 1998. Au total, 424 cas ont été déclarés (taux de 11,7/100
000 habitants) dont 241 cas avec une culture positive et 122 cas pulmonaires avec un frottis d’expectoration positif. Seuls 35 cas étaient d’origine
étrangère et aucun cas de multirésistance n’a été identifié.
E
n 1996, le National Working Party irlandais sur la tuberculose (TB) recommandait que les informations sur les cas de tuberculose soient recueillies à l’échelon national selon une série de données standard de manière à disposer de statistiques
nationales suffisamment détaillées et à identifier les groupes à haut risque et leurs tendances, afin de procéder à des comparaisons internationales fiables (1). Avant 1996,
les seules statistiques disponibles à l’échelon national étaient le nombre total, par service régional de santé, de cas de la TB respiratoire et non respiratoire. Cet article
présente les données de 1998, premières données sur l’épidémiologie de TB en
Irlande selon ce standard. Par la suite, des développements ont abouti à la mise en
place d’un système national de surveillance de la TB basée sur Epi Info (National TB
Surveillance System, NTBSS 2000) fonctionnelle depuis le 1er janvier 2000. ➤
SURVEILLANCE REPORT
Surveillance of tuberculosis in Ireland
A. Smith 1, D. Igoe 1, D. O’Flanagan 1, T. Holohan 2
National Disease Surveillance Centre, Dublin, Ireland
2
Midland Health Board, Ireland.
1
The first disaggregate data on tuberculosis in Ireland were collected in 1998. A total of 424 cases were notified (rate 11.7/100 000
population), of which 241 cases were culture positive and 122 were
smear positive pulmonary cases. Only 35 cases were foreign-born,
and no multidrug resistant cases were identified.
I
n 1996 Ireland’s National Working Party on tuberculosis (TB) recommended that information about TB cases be collated nationally using a
standard data set, so that national statistics would have sufficient detail to
identify high risk groups and trends within these groups to enable valid international comparisons to be made (1). Before 1996 only summary statistics
were available at national level giving totals for respiratory and non-respiratory
TB cases by health board. This report presents the data for 1998 for Ireland,
the first data on the epidemiology of TB in Ireland using this data set. Further
developments of the new data set have led to the development of an Epi Info
based National TB Surveillance System (NTBSS 2000), which was introduced
on 1 January 2000. ➤
45
➤ Méthodes
En Irlande, tout médecin généraliste qui diagnostique une TB (qu’elle soit confirmée en laboratoire ou présumée clinique) chez un patient doit déclarer les détails
sur le cas auprès du directeur de santé publique du service régional de santé. Les autres
sources d’information sont les laboratoires, les pharmacies, et les résultats d’autopsie.
➤ Methods
In Ireland any medical practitioner who diagnoses a patient with TB (whether
laboratory confirmed or clinically presumed) is statutorily required to notify
details of the case to the director of public health of the health board. Additional sources of information about TB include laboratories, pharmacies, and
necropsy results.
Le formulaire de déclaration de la TB utilisé depuis l’année 2000 inclut des données socio-démographiques (nom, adresse, sexe, date de naissance, pays d’origine,
lieu de résidence, activités, emploi, date d’admission à l’hôpital, date du diagnostic
et déclarant), des données cliniques (date d’apparition des premiers symptômes,
diagnostic, site de l’infection, résultats de la microscopie directe des expectorations,
histologie, radiographie pulmonaire, vaccination BCG, antécédent de TB, contact avec
un cas de TB, antécédent d’immunosuppression, et statut VIH), des données sur le
traitement, des données de laboratoire (culture, isolat, et résistance médicamenteuse), et l’issue de la maladie (traitement, modification du diagnostic, et mortalité).
The TB notification form in use until 2000 included socio-demographic
details (name, address, sex, date of birth, country of origin, place of residence,
occupation, employment status, admission date, diagnosis date and notifier),
clinical data (date of onset of symptoms, diagnosis, site of infection, results of
direct sputum microscopy, histology, and chest radiography, BCG vaccination,
previous history of TB, previous contact with TB case, history of immunosuppression, and HIV status), treatment plan, laboratory data (culture, isolate, and
drug resistance), and final outcome (treatment, change in diagnosis, and mortality).
Les médecins de santé publique des huit services régionaux de santé irlandais
ont complété et recueilli les formulaires de déclaration individuelle avec les données
cliniques, microbiologiques et histologiques disponibles. Il leur a ensuite été
demandé de valider les données et de fournir les données manquantes.
Public health doctors in the eight Irish health boards completed and collated individual notification forms using the clinical, microbiological, and histological data available to them. We approached health boards to ask them to
validate data and provide missing data.
Définitions
Definitions
La déclaration d’un cas de tuberculose impliquait une pathologie active due à une
infection par une mycobactérie du complexe Mycobacterium tuberculosis. La maladie
était présumée active si le patient avait débuté un traitement antituberculeux complet.
Notification of a case of TB implied clinically active disease due to infection with organisms of the Mycobacterium tuberculosis complex. Active
disease was presumed if the patient was started on a full curative course of
anti-tuberculosis chemotherapy.
Les définitions de cas utilisées pour les cas certains (culture positive) et les
autres cas étaient celles utilisées dans le cadre du programme EuroTB (2). Quatre
catégories ont été utilisées en 1998 :
• La tuberculose pulmonaire était définie comme un cas confirmé microbiologiquement (frottis d’expectoration, histologie ou culture positifs) avec ou sans anomalies radiologiques compatibles avec une tuberculose pulmonaire ou selon diagnostic du clinicien d’après les signes cliniques et/ou radiologiques. La tuberculose pulmonaire comprend la tuberculose du parenchyme pulmonaire et/ou de l’arbre
trachéo-bronchique.
• La tuberculose extrapulmonaire seule était définie comme un cas présentant
un frottis d’expectoration, une culture ou une histologie positifs pour une mycobactérie du complexe tuberculosis à partir d’un site extrapulmonaire, ou présentant
des signes cliniques de maladie extrapulmonaire et suivant un traitement antituberculeux complet.
• La tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire remplissait les deux définitions
de cas précédentes.
• La tuberculose primaire était définie comme un cas de tuberculose non confirmé présentant une radiographie thoracique anormale et un test antituberculeux
positif et n’étant classé dans aucune autre catégorie. Cette définition a été abandonnée le 1er janvier 2000.
Un cas de récidive de tuberculose était défini comme un patient ayant contracté la tuberculose l’année précédente et ayant suivi un traitement antituberculeux
standard pendant au moins un mois.
L’origine géographique des patients était déterminée selon le pays de naissance. Les données de déclaration pour les années 1991 à 1997 ont été fournies par
le Département Irlandais de la Santé et de la Jeunesse.
Analyse des données
Les données ont été analysées à l’aide de la version 6.04c de Epi Info. Les tendances temporelles ont été étudiées en calculant une moyenne mobile sur trois ans.
Celle-ci a été établie en appliquant la formule ((a+2b+c)/4) pour chaque série de
trois années successives a, b, et c, le résultat obtenu étant la valeur lissée de b.
Pour les données individuelles de 1998, les proportions entre différents groupes ont
été comparées par un test x2, et les taux des groupes d’intérêt ont été comparés
à l’aide de leur intervalle de confiance à 95% (IC). Des méthodes directes de standardisation sur l’âge ont été appliquées pour comparer les taux selon les différentes
zones géographiques.
Résultats
En 1998, 424 cas de tuberculose ont été déclarés dont 262 hommes (62%) et
162 femmes (38%). Cela représente un taux de déclaration de 11,7/100 000 habitants, soit 1,7% de plus qu’en 1997 (11,5/100 000) (tableau 1).
46
Definitions of definite (positive culture) and other than definite cases were
those used in the EuroTB programme (2) . Four classification categories
were used in 1998:
• Pulmonary TB was defined as a laboratory confirmed case (positive smear,
histology, or culture) with or without radiological abnormalities consistent
with active pulmonary TB or a decision taken by a physician that the patient’s
clinical and/or radiological features were compatible with pulmonary TB.
Pulmonary TB included TB of the lung parenchyma and/or bronchial tree.
• Extra-pulmonary TB only was defined as a patient with a smear, culture,
or histology specimen from an extra-pulmonary site positive for M. tuberculosis complex or with clinical signs of active extra-pulmonary disease who was
treated with a full curative course of anti-tuberculosis chemotherapy.
• Pulmonary and extra-pulmonary TB: cases fulfilled both of the previous
definitions.
• Primary tuberculosis was defined as a non definite case of TB with an
abnormal chest radiograph and positive tuberculin test and not classified in
any other categories. This category was abandoned on 1 January 2000.
A recurrent case of TB was defined as a patient who had TB in the previous calendar year and received standard anti-tuberculosis chemotherapy
for at least a month.
The geographic origin of cases was determined by country of birth. The
Department of Health and Children in Ireland provided notification data for the
years 1991 to 1997.
Data analysis
Data were analysed using Epi Info version 6.04c. The temporal trends
were analysed using a three year moving average of crude rates. It was calculated by applying the formula ((a+2b+c)/4) to each three successive years
a, b, and c in a series and using the result as the smoothed value of b. For
the individual 1998 data, the x 2 (chi squared) test was used to compare independent proportions in groups and 95% confidence intervals (CI) were used
to compare rates between groups of interest. Direct methods of age standardisation were used to compare rates between geographical areas.
Results
Four hundred and twenty-four cases of TB were notified in 1998, including
262 males (62%) and 162 females (38%), a notification rate of 11.7/100
000 population, 1.7% higher than in 1997 (11.5/100 000) (table 1).
Sociodemographic data
The age standardised incidence of TB did not differ significantly by heal-
Caractéristiques socio-démographiques
L’incidence de la TB standardisée sur l’âge n’était pas significativement différente d’un service régional de santé à l’autre. Cependant dans le Midland, le taux
(4,8/100 000 habitants; IC 1,8-7,8) était beaucoup plus faible que le taux national
(11,7/100 000 habitants; IC 10,6-12,8). Les taux selon l’âge et le sexe ont nettement augmenté en 1998 chez les plus de 65 ans (figure). Trente-cinq patients (8%)
n’étaient pas natifs d’Irlande : 13 étaient originaires d’Asie, 10 d’Afrique, huit
d’Europe, deux d’Amérique et deux d’Océanie.
th board, but the Midland Health Board’s rate (4.8/100 000 population; CI
1.8-7.8) was significantly lower than the national rate (11.7/100 000 population; CI 10.6-12.8). The age and sex specific rates in Ireland in 1998 increased sharply in those aged 65 and over (figure). Thirty-five patients (8%) were
born outside Ireland, including 13 from Asia, 10 from Africa, eight from
Europe, two from America, and two from Oceania.
Diagnostic and clinical data
Fifty-seven per cent (241/424) of the TB notifications were of definite
cases (6.7/100 000; CI 5.8-7.5) and 43% (183) other than definite cases
(5.1/100 000; CI 4.3-5.8). Pulmonary TB accounted for 67% of cases (284),
extra-pulmonary TB 24% (102), pulmonary and extra-pulmonary TB 7% (31),
and primary TB 2% (7). Sixty-eight per cent (192/284) of pulmonary cases
were definite (5.3/100 000; CI 4.5-6.0) and 43% (121/284) pulmonary cases were
sputum smear positive (3.4/100 000;
CI 2.8-4.0).
Diagnostic et caractéristiques cliniques
Cinquante-sept pour cent (241/424) des déclarations de TB étaient des cas confirmés (6,7/100 000; IC 5,8-7,5) et 43% (183) des cas autres que confirmés
(5,1/100 000; CI 4,3-5,8). La tuberculose pulmonaire représentait 67% des cas
(284), la tuberculose extrapulmonaire 24% (102), la tuberculose pulmonaire et
extrapulmonaire 7% (31), et la tuberculose primaire 2% (7). Soixante-huit pour
cent (192/284) des cas pulmonaires
Tableau 1 / Table 1
étaient confirmés (5,3/100 000; IC
Cas de tuberculose en Irlande 1991-1998 : nombre, taux brut
pour 100 000 et moyenne mobile du nombre de cas sur 3 ans /
4,5-6,0) et 43% (121/284) d’entre eux
Cases of tuberculosis in Ireland 1991-1998: number, crude rate
avaient un frottis d’expectoration posiper 100 000 and 3 year moving average number of cases
tif (3,4/100 000; IC 2,8-4,0).
Presque tous les cas confirmés (235 ;
97,5%)
étaient
infectés
par
Mycobacterium tuberculosis, les six
autres (2,5%) étaient infectés par M.
bovis. Ces derniers étaient âgés de
trois à 86 ans (médiane 68,5).
Année /
Year
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Nombre /
Number
640
604
598
524
458
434
416
424
Taux brut pour 100 000 /
Crude rate per 100 000
18.2
17.1
16.9
14.5
12.6
12.0
11.5
11.7
Les données de sensibilité étaient
disponibles pour 234 des 241 cas
confirmés (97%). Deux isolats de M.
tuberculosis étaient résistants à l’isoniazide seule et deux à la streptomycine seule.
Moyenne mobile sur 3 ans /
3 year moving average
621
581
526
468
438
426
Discussion
Taux pour 100 000 habitants / Rate per 100 000 inhabitants
Quarante-et-un décès ont été enregistrés parmi les 424 cas notifiés
(10%). Pour six d’entre eux, la cause du
décès était la tuberculose (âge 47-77
ans, médiane 60,5), soit un taux brut
de décès de 0,2/100 000.
50
Homme / Male
Femme / Female
Sensitivity data were available for
234 of 241 definite cases (97%). Two
isolates of M. tuberculosis were resistant to isoniazid alone and two were
resistant to streptomycin alone.
Two patients had HIV in association
with TB; both cases had pulmonary TB and yielded M. tuberculosis on culture
that was fully sensitive to standard TB chemotherapy. Whether a patient diagnosed with TB is tested for HIV is at the discretion of the attending physician,
based on the clinical history and the
presence of risk factors.
Chez deux patients, la tuberculose était associées à une infection par le VIH. Les
deux cas avaient une tuberculose pulmonaire avec une M. tuberculosis sensible aux antituberculeux standard. La
Figure
décision de procéder à un dépistage du
Taux des cas de tuberculose déclarés pour 100 000 habitants en fonction
VIH chez un patient atteint de tubercude l’âge et du sexe / Age and sex specific rates of notified cases
lose revient au médecin traitant en
of tuberculosis per 100 000 population
fonction des antécédents cliniques et
des facteurs de risque.
Almost all (235; 97.5%) of the 241
definite cases were infected with
Mycobacterium tuberculosis; the
remaining six (2.5%) with M. bovis.
Those with M. bovis isolates ranged
in age from 3 to 86 years (median
68.5).
Forty-one deaths were recorded
among the 424 notified cases (10%).
TB was the recorded cause of death
in six of these (age range 47-77 years,
median 60.5), giving a crude death
rate of 0.2/100 000.
40
Discussion
30
20
10
This is the first time that Ireland
has been able to produce disaggregate
data describing in detail the epidemiology of TB. We acknowledge that
there is a lack of extensive outcome
data in relation to TB, but this is being
addressed by the new enhanced TB
surveillance system in Ireland.
C’est la première fois que l’Irlande a
pu produire des données non aggré0
0-4
5 - 14
15 - 24
25 - 34
35 - 44
45 -54
55 - 64
65 +
gées décrivant en détail l’épidémiologie
Groupe d’âge / Age group
The 1.7% increase in the notification
de la tuberculose. Nous sommes
rate between 1997 and 1998 was not
conscients du manque de données
reflected in the three year moving
concernant le traitement et l’issue de la
average, which showed a steady downward trend between 1992 and 1997.
maladie, mais ces informations sont prises en compte dans le cadre du nouveau
The TB notification form in use since 1996 enables greater detailed analysis to
système de surveillance de la tuberculose en Irlande.
be performed but we think that this is unlikely to have affected total numbers
significantly. We are confident that the proportion of cases notified is very high,
L’augmentation de 1,7% du taux de déclaration entre 1997 et 1998 ne se
as clinical notifications are supplemented with laboratory data and extensive
retrouve pas dans la moyenne mobile sur trois ans, ce qui indique une tendance
contact tracing and surveillance follows case notification.
stable à la baisse entre 1992 et 1997. Le formulaire de déclaration de la tuberculose utilisé depuis 1996 permet de réaliser une analyse plus détaillée. Il est
The notification rate in Ireland (11.7/100 000) compares unfavourably with
cependant peu probable qu’il ait eu une répercussion significative sur le nombre
the low rates reported by EuroTB (3) in countries such as Norway (4.6/100 000)
total. Nous sommes persuadés que la forte proportion des cas déclarés tient au
and Sweden (5.1/100 000), but is lower than such countries as Austria (17/
fait que les déclarations cliniques sont complétées par des données de laboratoi100 000), the Czech Republic (17.7/100 000), and Germany (13.6/100 000).
re et qu’une recherche active et une surveillance des contacts sont effectuées
As in other European countries with notification rates below 20/100 000 ➤
après chaque déclaration de cas. ➤
47
➤ Comparée aux faibles taux de déclaration rapportés par EuroTB (3) dans les
pays tels que la Norvège (4,6/100 000) et la Suède (5,1/100 000), la position de
l’Irlande (avec 11,7/100 000) n’est pas favorable. Le taux de déclaration en Irlande
est cependant moins élevé que ceux observés en Autriche (17/100 000), en République
Tchèque (17,7/100 000) et en Allemagne (13,6/100 000). De même que dans les
autres pays européens dont les taux de déclaration sont inférieurs à 20/100 000,
les taux selon l’âge étaient les plus élevés chez les plus de 65 ans (3). Au delà de
14 ans, les taux étaient plus élevés chez les hommes que chez les femmes.
La différence majeure avec les autres pays européens (3) est la proportion chez
les patients d’origine étrangère. Dans certains pays européens (Norvège, Suède,
Danemark et Suisse) plus de 50% des cas de tuberculose étaient nés à l’étranger
(3), contre seulement 8% des cas en Irlande qui, à ce titre, représente un des taux
les plus faibles de l’Union européenne. Pour comparer ces taux, il est nécessaire
de prendre en compte les procédures de notification et de dépistage des pays concernés.
➤ the age specific rates were highest in those over 65 years (3). Above the
age of 14 years rates were higher in males than females.
The main difference from data from other European countries (3) concerns
the proportion among patients of foreign origin. Some European countries
(Norway, Sweden, Denmark, and Switzerland) reported that over 50% of TB
cases were foreign-born (3), whereas only 8% of Ireland’s cases were foreignborn, one of the lowest proportions in the European Union. Comparison of
these proportions requires an understanding of the notification and screening
procedures of the countries concerned.
The fact that no cases of multidrug resistance were found in TB cases is
encouraging and probably reflects a dedication to maintaining compliance with
treatment. The potential threat of multidrug resistance is being met by the
establishment of a National TB Reference Laboratory and a national system
for electronic reporting.
Le fait qu’aucun cas de multirésitance n’ait été trouvé parmi les cas de tubercuThe National Disease Surveillance Centre, in consultation with the eight
lose est encourageant et reflète vraisemblablement une bonne observance des traiIrish health boards and the National Working Group on TB implemented an
tements. Face à la menace potentielle que représente la multirésistance, un laboratoire
enhanced TB surveillance system based on the European minimum data set
national de référence de la tuberculose
(2), called the National TB Surveillance
et un système national électronique de
System (NTBSS 2000) on 1 January
déclaration sont en cours de mise en
2000. Some of the most important
Tableau 2 / Table 2
place.
features of NTBSS include a newly
Epidémiologie de la tuberculose en Irlande 1998 /
designed TB notification form to
Epidemiology of tuberculosis in Ireland 1998
record individual case data, with an
Le 1er janvier 2000, le National
increased emphasis on the collection
Disease Surveillance Centre, en collaCas / Cases
Nombre total / Total number
424
of outcome data. Regional participants
boration avec les huit services régionaux
Taux de déclaration pour 100 000 / Notification rate per 100 000
11.7
have the option of recording individual
de santé et le National Working Group
Nouveaux / New
421
case data on a stand-alone Epi Info
on TB ont mis en place un système
Récidives / Recurrent
3
based TB notification database at
étendu de surveillance de la tuberculose
Etrangers / Foreigners
35
regional level. Regional data are
s’appuyant sur la série de données miniCulture positive / Positive culture
241
transferred to the national centre each
mum européennes (2), appelé le NatioPulmonaires avec frottis d’expectoration positif /
Pulmonary with positive smear
122
quarter, for analysis and disseminanal TB Surveillance System (NTBSS
tion of information to providers and to
2000). L’une de ses caractéristiques les
Cas résistants à / Cases resistant to
policy makers. Future plans include the
plus importantes est l’adoption d’un noul’isoniazide uniquement / isoniazid alone
2
la rifampicine uniquement / rifampicin alone
0
development of a networked version
veau formulaire de déclaration pour le
l’ethambutol uniquement / ethambutol alone
0
of the Epi Info database for use at difrecueil des données individuelles, accorla streptomycine uniquement / streptomycin alone
2
ferent sites and clinics within regions.
dant une plus grande importance aux
Multirésistants / Multi-drug resistant
0
informations concernant le traitement et
The information obtained from the
l’issue de la maladie. Les participants
analysis of the 1998 data set has
régionaux ont la possibilité d’enregistrer
helped foster interest in NTBSS 2000. A steering committee is being formed
les données individuelles au niveau régional dans une base de données de déclarato oversee further developments of NTBSS 2000 as we expect it to develop
tion de la tuberculose indépendante basée sur Epi Info. Les données régionales sont
in response to the feedback of participants in Ireland and the recommendatransmises au centre national chaque trimestre, pour être analysées puis diffusées
tions on TB surveillance from our European partners.
auprès des médecins fournissant les données et des décideurs. Parmi les projets à
venir figure le développement d’une base de données Epi Info en réseau accessible
au niveau régional depuis différents sites et hôpitaux.
Acknowledgements
The authors wish to acknowledge the contribution of notifying physicians,
Les informations obtenues sur l’analyse des séries de données de 1998 ont stipublic health doctors, microbiologists, nurses, laboratory staff, and regional
mulé l’intérêt porté au projet NTBSS 2000. Un comité de pilotage est en cours de
TB collaborative committees, without whom this report would not have been
création afin de superviser les prochains développements du NTBSS qui, comme
possible. ■
nous l’espérons, seront apportés en réponse à la réaction des participants en Irlande
et aux recommandations sur la surveillance de la tuberculose de nos partenaires
References
européens.
Remerciements
Les auteurs souhaitent remercier les cliniciens, les médecins de santé publique, les
microbiologistes, les infirmières, le personnel de laboratoire et les comités régionaux
sur la TB pour leur participation, sans qui ce rapport n’aurait pas été possible. ■
48
1. Department of Health and Children. Report of the working party on tuberculosis. Dublin: Government
Publications, 1996.
2. Rieder HL, Watson JM, Raviglione MC, Forssbohm M, Migliori GB, Schwoebel V, et al. Surveillance of
tuberculosis in Europe. Eur Resp J 1996; 9:1097-104.
3. EuroTB and the National Coordinators for Tuberculosis Surveillance in the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in Europe: report on tuberculosis cases notified in 1997. St Maurice, France:
EuroTB, 1999 <http://www.ceses.org/eurotb>.
BRÈVE
NEWS
L’impact socio-économique
des infections nosocomiales
The socioeconomic burden
of hospital acquired infection
R. Plowman, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Royaume-Uni
R Plowman, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, United Kingdom
D’après un rapport publié récemment, les patients adultes hospitalisés dans des
services spécialisés communs qui développent une infection nosocomiale séjournent à l’hôpital en moyenne 2,5 fois plus longtemps que les patients non infectés et
représentent un coût d’hospitalisation trois fois supérieur (1). De même, après leur sortie de l’hôpital, ces patients génèrent un surcoût pour les médecins généralistes, les
infirmières locales et les hôpitaux. L’étude, réalisée par le PHLS (Public Health Laboratory Service) et la London School of Hygiene and Tropical Medicine sous la responsabilité du Département de la Santé au Royaume-Uni, a également montré que
ces patients généraient un surcoût personnel et ne reprenaient leurs activités quotidiennes
ou leur travail qu’après une période plus longue que les patients non infectés.
Adult inpatients in common specialties who developed hospital acquired
infection (HAI) remained in hospital 2.5 times longer, incurred hospital costs
almost three times higher, and incurred higher general practitioner, district
nurse, and hospital costs after discharge from hospital than uninfected patients,
according to a study reported recently (1). The study, carried out by the Public
Health Laboratory Service and London School of Hygiene and Tropical Medicine
on behalf of the Department of Health in the United Kingdom (UK), also found
that infected patients incurred higher personal costs and returned to normal
daily activities and/or paid employment later than uninfected patients.
Le rapport s’appuie sur une étude menée chez des patients adultes hospitalisés
dans certains des services spécialisés (chirurgie générale, médecine générale, gynécologie, orthopédie, urologie, gériatrie, laryngo-pharyngologie, et obstétrique - unités des césariennes uniquement) d’un hôpital régional général entre avril 1994 et
mai 1995 (1). Les patients admis dans ces services dans d’autres hôpitaux du Département national de la santé en Angleterre représentaient environ 70% de l’ensemble
des hospitalisations adultes en 1994/5. Des séries de données complètes sur les
patients hospitalisés ont été obtenues pour 3980 des 4000 patients inclus dans
l’étude. Trois cent neuf (7,8%) d’entre eux ont été identifiés comme ayant acquis ou
présenté une ou plusieurs infections pendant leur séjour à l’hôpital.
Au total 1449 patients ont été sélectionnés pour un suivi en dehors de l’hôpital,
dont 215 avec une infection nosocomiale reconnue au cours de leur hospitalisation.
Quarante et un (4/215 avec une infection nosocomiale identifiée et 37/1234 sans)
sont décédés avant que les questionnaires de suivi ne soient envoyés et ont donc
été exclus des taux de réponse. Soixante et onze pour cent des patients (150 avec
une infection nosocomiale et 855 sans) ont renvoyé le questionnaire après un maximum de deux rappels.
Après la sortie de l’hôpital, 30% des patients chez qui une infection nosocomiale
avait été identifiée à l’hôpital (45/150) et 19% des patients chez qui aucune infection nosocomiale n’avait été identifiée au cours de leur séjour à l’hôpital (163/855)
présentaient des symptômes et ont suivi un traitement répondant aux critères de
l’étude pour une infection de l’appareil urinaire, pulmonaire et/ou d’une plaie chirurgicale.
Les coûts les plus importants étaient ceux liés aux soins infirmiers (42%) et aux
frais administratifs (frais généraux, coûts d’investissement et frais de gestion) (33%).
L’impact était variable selon la spécialité du service et le site de l’infection. Les
patients ayant acquis plus d’une infection généraient les coûts les plus élevés, suivis
de ceux présentant des infections systémiques, des infections “ autres ” et des infections
des voies respiratoires basses, des infections cutanées, chirurgicales et urinaires.
Après leur sortie de l’hôpital, les patients qui avaient une infection nosocomiale
identifiée à l’hôpital et/ou qui avaient rapporté des symptômes et un traitement répondant aux critères d’infection de l’appareil urinaire, pulmonaire et/ou d’une plaie chirurgicale après la sortie, avaient tendance à contacter plus fréquemment leurs
médecins généralistes, leurs infirmières locales et les autres professionnels de santé
que les patients non infectés. Leurs dépenses personnelles étaient également plus
élevées, et ils reprenaient leurs activités normales et/ou leur travail plus tard.
Les données obtenues ont été utilisées pour évaluer la charge économique associée aux infections nosocomiales chez les adultes admis dans les services spécialisés couverts par l’étude des hôpitaux du Département National de Santé en Angleterre.
Il a été estimé que les infections nosocomiales coûtaient près de un milliard de livres
chaque année au secteur de la santé en Angleterre (environ 1,6 milliard d’Euros), le
nombre de journées d’hospitalisation supplémentaires s’élevant à 3,6 millions. Les
infections du tractus urinaire, dont le coût individuel est, en moyenne, faible, représentaient le coût le plus élevé en terme de site d’infection du fait de leur incidence
relativement élevée. Le rapport présente également des estimations nationales du
coût en médecins généralistes, infirmières locales, patients et travailleurs sociaux (1).
Cette étude constitue la plus complète à ce jour pour tenter d’évaluer la charge
économique associée à ces infections (1). Alors que des études antérieures avaient ➤
The study was based on a survey of adult, non day-case patients who were
admitted to selected specialties (general surgery, general medicine, gynaecology, orthopaedics, urology, care of the elderly, ear nose and throat, and
obstetrics (caesarean sections only)) of a district general hospital between
April 1994 and May 1995 (1). Patients admitted to these specialties at other
National Health Service (NHS) hospitals in England accounted for about 70%
of all adult, non-day case, admissions in 1994/5. Complete inpatient data sets
were obtained for 3980 of the 4000 patients recruited into the study. Three
hundred and nine (7.8%) of these were identified as having acquired and presented with one or more infections while in hospital.
A total of 1449 patients were selected for follow up into the community, in
215 of whom an HAI had been identified during admission. Forty-one (4/215
with and 37/1234 without an HAI identified) died before the follow up questionnaires were sent and were excluded from the response rates. Seventy-one
per cent of patients (150 with HAI and 855 without) returned the questionnaire
after a maximum of two reminders.
Symptoms and treatment after discharge that met the study criteria for a
urinary tract, chest, and/or surgical wound infection were reported by 30% of
patients in whom an HAI had been identified in hospital (45/150) and 19% of
patients in whom an HAI had not been identified in hospital (163/855).
The largest costs associated with HAI were for nursing care (42%) and hospital overheads, capital charges, and management (33%) but varied with
the specialty and the site of infection. Patients who acquired more than one
infection generated the highest costs, followed by those with bloodstream
infections, ‘other’ infections, lower respiratory tract infections, skin, surgical
wound, and urinary tract infections.
After discharge from hospital, patients who had an HAI identified in hospital
and/or reported symptoms and treatment that met the criteria for a urinary
tract, chest and/or surgical wound infection after discharge from hospital tended
to have more contact with their general practitioners, district nurses, and other
health care professionals than uninfected patients. They also incurred higher
personal costs, and returned to normal daily activities and/or employment
later.
The data derived were used to estimate the economic burden associated
with HAIs in adult patients admitted to the specialties covered in the study at
NHS hospitals throughout England. HAIs were estimated to cost the health
sector in England almost £1 billion (about 1.6 billion Euros) a year, with patients
remaining in hospital an extra 3.6 million days. Urinary tract infections, which,
on average, had a low cost per case, were the most costly single site infection
because of their relatively high incidence. The report also presents national
estimates of the costs to general practitioners, district nurses, patients, and
carers (1).
This study represents the most comprehensive attempt to date to assess
the economic burden associated with these infections (1). Earlier studies had
indicated the burden of these infections on the hospital sector, but had provided
few data on the distribution of inpatient costs, or the costs that fall on the
health sector, patients, and carers after discharge from hospital (2). HAIs are
a worldwide problem. Prevalence studies in several countries have shown ➤
49
RESPONSABLES SCIENTIFIQUES /
SCIENTIFIC EDITORS
Au Royaume-Uni, ainsi que dans d’autres pays, beaucoup de
mesures ont été prises pour minimiser le risque d’infections nosocomiales. Le contrôle des infections relève de la responsabilité
de l’ensemble des professionnels de santé, y compris des directeurs, et des normes pour le contrôle des infections ont été
établies dans le cadre du Controls Assurance Program
(http://www.doh.gov.uk/riskman.htm). Au Royaume-Uni, chaque
hôpital dispose d’une équipe chargée du contrôle des infections,
responsable de promouvoir la prévention des infections et les
actions de contrôle, et il existe des systèmes nationaux de surveillance. En Angleterre, les recommandations pour la prévention des infections ont été établies dans le cadre d’un projet
financé par le département de la santé et dirigé par la Thames
Valley University (http://www.epic.tvu.ac.uk).
Un programme de contrôle efficace non seulement profiterait aux patients et aux travailleurs sociaux, mais dégagerait également d’énormes ressources en santé pouvant être utilisées
autrement. Par exemple, d’après les résultats de cette étude,
une réduction de l’incidence des infections nosocomiales de 10%
à l’échelle nationale libèrerait des ressources d’un montant de
93,1 millions de livres (environ 150 millions d’Euros), soit l’équivalent de 364 056 journées d’hospitalisation ou de 47 902 épisodes aboutis de consultations médicales. Ces évaluations
peuvent être considérées comme les bénéfices “ bruts ” de la
prévention. Il est à présent nécessaire d’étudier l’évaluation des
coûts et de l’efficacité de certaines actions de prévention et de
contrôle des infections afin d’établir les bénéfices “ nets ”. Les
résultats de ces études serviraient alors à rendre compte des
actions de contrôle des infections et des ressources globales
qui y sont affectées. ■
References
➤ that at any one time between 6% and 12% of hospital inpatients acquire an infection after admission (3-15).
The English study indicated the size and distribution of
the burden and points for the need for cost-effective interventions to reduce infection (1).
In the UK, as in other countries, much is already being
done to minimise the risk of acquiring an infection in hospital. Infection control is the responsibility of all health care
professionals, including managers, and infection control
standards have been developed as part of a controls assurance programme (http://www.doh.gov.uk/riskman.htm).
Each hospital in the UK has an infection control team,
responsible for promoting infection prevention and control
practices, and national surveillance systems are in
operation. Infection prevention guidelines are being
developed in England in a Department of Health funded
project led by the Thames Valley University
(http://www.epic.tvu.ac.uk).
An effective infection control programme would benefit
patients and their carers, and release considerable health
care resources for alternative use. For example, the results
of the study described suggest that, if the incidence of
HAI observed could be reduced nationally by 10%,
resources to the value of £93.1 million (about 150 million
Euros) might be released. This would be equivalent - for
example, to 364 056 bed days, or 47 902 finished consultant episodes. These estimates may be considered the
‘gross’ benefits of prevention. Further work is now needed
to assess the cost and effectiveness of selected infection
control and prevention practices and so establish the ‘net’
benefits. The results of these analyses may then be used
to inform infection control practice and the overall allocation of infection control resources. ■
EUROSURVEILLANCE ON THE WEB
http://www.ceses.org/eurosurv
available in French, English, Spanish, Portuguese, Italian
EUROSURVEILLANCE WEEKLY
50
COMITÉ DE RÉDACTION /
EDITORIAL BOARD
• P. Aavitsland
MSIS-rapport - Norway
• K. Ekdahl
Smittskydd - Sweden
• S. Handysides
Communicable Disease Report England and Wales
• R. Hemmer
National Service of Infectious
Diseases, Centre Hospitalier
de Luxembourg - Luxembourg
• A. Karaitianou-Velonaki
Ministry of Health and Welfare Greece
• W. Kiehl
Epidemiologisches Bulletin Germany
• J.P. Klein
Bundesministerium für Gesundheit Austria
• M. Le Quellec-Nathan
Bulletin Epidémiologique
Hebdomadaire - France
• G. Lima
Saúde em Números - Portugal
• J. F. Martinez Navarro
Boletín Epidemiológico Semanal Spain
• H. Nohynek
Kansanterveys - Finland
• T. Rønne
EPI-NEWS - Denmark
• S. Salmaso
Istituto Superiore di Sanità - Italy
• R. ShoafEnge
SCIEH Weekly Report - Scotland
• L. Thornton
I. D. Bulletin - Ireland
• F. Van Loock
Institut Scientifique de la Santé
Publique Louis Pasteur - Belgium
• L. Wijgergangs
Infectieziekten Bulletin - Netherlands
DIRECTEUR DE LA PUBLICATION /
MANAGING EDITOR
1. Plowman R, Graves N, Griffin M, Roberts JA, Swan A, Cookson B, et al. The socio-economic burden of hospital acquired infection. London: PHLS, 2000.
(executive summary: http://www.doh.gov.uk/haicosts.htm). Copies of the full report can be obtained from the Publications Department, Public Health
Laboratory Service, 61, Colindale Avenue, London NW9 5HT. ISBN 0 901144 48 7 (£15 postage and packing)
2. Plowman R, Graves N, Roberts JA. Hospital acquired infection. London: Office of Health Economics, 1997.
3. Bernander S, Hambraeus A, Myrback KE, Nystrom B, Sundelof B. Prevalence of hospital-associated infections in five Swedish hospitals in November 1975.
Scand J Infect Dis 1978; 10 : 66-70.
4. Jepsen OP, Mortensen N. Prevalence of nosocomial infections and infection control in Denmark. J Hosp Infect 1980; 1: 237-44.
5. Meers PD, Ayliffe GA, Emmeron AM, Leigh DA, Mayon-White RT, Mackintosh CA, et al. Report of the national survey of infection in hospitals 1980. J Hosp
Infect 1981; 2(suppl): 1-11.
6. Hovig B, Lystad A, Opsjon H. A prevalence survey of infections among hospitalised patients in Norway. NIPH Ann 1981; 4: 49-60.
7. Moro ML, Stazi MA, Marasca D, Greco D, Zampieri A. National prevalence survey of hospital-acquired infections in Italy. J Hosp Infect 1983; 8: 72-85.
8. Mayon-White RT, Ducel G, Kereselidze T, Tikomirov E. An international survey of the prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect 1988; 11(suppl A):
43-8.
9. McLaws ML, Gold J, King K, Irwig LW, Berry G. The prevalence of nosocomial and community-acquired infections in Australian hospitals. Med J Aust 1988;
149: 582-90.
10. Sramova H, Bartonova A, Bolek S, Krecmerova M, Subertova V. National prevalence survey of hospital-acquired infections in Czechoslovakia. J Hosp Infect
1988; 11: 328-34.
11. Danchaivijitir S, Chokloikaew S. A national prevalence study on nosocomial infections. J Med Assoc Thai 1989; 72(suppl): 1-6.
12. EPINE Working Group. Prevalence of hospital-acquired infections in Spain. J Hosp Infect 1992; 20: 1-13.
13. Kam KM, Mak WP. Territory-wide survey of hospital infection in Hong Kong. J Hosp Infect 1993; 23: 143-51.
14. Sartor C, Sambuc R, Bimar MC, Gulian C, De Micco P. Prevalence surveys of nosocomial infections using a random sampling method in Marseille hospitals.
J Hosp Infect 1995; 29: 209-16.
15. Emmerson AM, Enstone JE, Griffin M, Kelsey MC, Smyth ETM. Second national prevalence survey of infections in hospitals - Overview of the results.
J Hosp Infect 1996; 32: 175-90.
EUROSURVEILLANCE (mensuel / monthly)
• J.C. Desenclos
Institut National de Veille Sanitaire France
• N. Gill
P.H.L.S - Communicable Disease
Surveillance Centre - United Kingdom
• S. Handysides
Surveillance Centre - United Kingdom
• S. Salmaso
Istituto Superiore di Sanitá - Italy
• L. Wijgergangs
Rijksinstituut Voor Volksgezondheid
en Milieu - Netherlands
http://www.eurosurv.org
• J. B. Brunet
Centre Européen pour la Surveillance
Epidémiologique du Sida Saint-Maurice - France
RÉDACTEUR / EDITOR
• H. Therre
Institut de Veille Sanitaire Tel. (33) (1) 41 79 68 33 e-mail: [email protected]
RÉDACTEUR ADJOINT /
DEPUTY EDITOR
• C. White
Surveillance Centre - 61 Colindale
Avenue London NW9 5EQ United Kingdom
Tel. (44) (0) 181 200 6868
Fax. (44) (0) 181 200 7868
ASSISTANTES D’ÉDITION /
EDITORIAL ASSISTANTS
• A. Goldschmidt
• F. Mihoub
Saint-Maurice - France
EUROSURVEILLANCE
Institut de Veille Sanitaire
12, rue du Val d’Osne
94415 Saint-Maurice cedex
Tel. (33) (1) 41 79 68 32
Fax. (33) (1) 41 79 68 01
ISSN: 1025 - 496X
IMPRESSION : REFLEX GRAPHIC
➤ clairement montré que ces infections engendraient un surplus de coût au secteur hospitalier, elles fournissaient peu de
données sur la distribution des coûts d’hospitalisation ou sur le coût
imputé au secteur de la santé, aux patients, et aux travailleurs
sociaux après la sortie de l’hôpital (2). Les infections nosocomiales
sont un problème mondial. D’après des études de prévalence
menées dans bon nombre de pays, sur n’importe quelle période
d’une année donnée, 6% à 12% des patients hospitalisés souffrent d’une infection acquise lors de leur séjour à l’hôpital (3-15).
L’étude anglaise donne une idée du poids et de la distribution de
la charge et montre la nécessité de mesures rentables pour
réduire ces infections (1).
Vol. 5 N°4
AVRIL / APRIL 2000
INDEX
D A N S L E S B U L L E T I N S N AT I O N A U X
Une sélection dans les derniers numéros parus
CAMPYLOBACTER
- Source of outbreak of Campylobacter
jejuni. MSIS-rapport 2000; 28: 08.
[29 February. Norway]
COQUELUCHE/PERTUSSIS
- Re-emergence of whooping cough
in the Netherlands.
Infectieziekten Bulletin 2000; 11 (2).
[February. The Netherlands]
CRYPTOSPORIDIUM
- Cases reported to PHLS in 1999.
Commun Dis Rep CDR Wkly
2000; 10 (10):91.
[10 March. England and Wales]
INTOXICATIONS ALIMENTAIRES/
FOOD POISONING
- Surveillance report: gastrointestinal
infections. SCIEH Weekly Report
2000; 34 (10):62-3.
[7 March. Scotland]
INFECTION À MENINGOCOQUE/
MENINGOCOCCAL DISEASE
- Enhanced surveillance of suspected
meningococcal disease. Commun Dis
Rep CDR Wkly 2000;10 (8):71.
[25 February. England and Wales]
- Update on possible meningococcal
outbreak in the Western Isles. SCIEH
Weekly Report 2000; 34 (7): 45.
[22 February. Scotland]
EAU/WATER
- Drinking water quality in Scotland
1998. SCIEH Weekly Report 2000;
34 (10):57.
[14 March. Scotland]
- Update on notifications. SCIEH
Weekly Report 2000; 34 (8):50.
FIÈVRE HÉMORRHAGIQUE/
HAEMORRHAGIC FEVER
- Lassa fever imported to England.
Eurosurveillance Weekly
2000; 4: 000316
(http://www.eurosurv.org)
INFECTIONS NOSOCOMIALES/
HOSPITAL ACQUIRED INFECTIONS
- Report calls for 15% cut in hospital
acquired infections. Commun Dis Rep
CDR Wkly 2000;10 (8): 69,72.
[25 February. England and Wales]
I N T H E N AT I O N A L B U L L E T I N S
A selection from current issues
MALADIE
DE CREUTZFELDT-JAKOB/
CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE
- Comparison of deaths from
CJD in Denmark in 1997 and 1998
EPI-NEWS 2000; (9).
[March 1. Denmark]
- Monthly surveillance figures
for Creutzfeldt-Jakob disease. SCIEH
Weekly Report 2000; 34 (10):57.
[14 March. Scotland]
MST/STDs
- Surveillance report: sexually
transmitted infections. SCIEH Weekly
Report 2000; 34 (7):46-7.
- Laboratory diagnosed chlamydia
and gonorrhoea, 4th quarter
of 1999. EPI-NEWS 2000; (8).
[February 23. Denmark]
- Increased transmission of syphilis in
Manchester. Commun Dis Rep CDR
Wkly 2000; 10 (10): 89.
GRIPPE/INFLUENZA
- Breakdown of flu cases for the winter
of 1999-2000 to the end of January
Infectieziekten Bulletin 2000; 11 (2)
[February, The Netherlands]
LEGIONELLOSE/LEGIONELLOSIS
- Provisional summary of legionellosis
in 1999. SCIEH Weekly Report
2000; 34 (8):50.
MALADIES TRANSMISSIBLES/
INFECTIOUS DISEASES
- Monkeys with herpes B virus culled
at a safari park. Commun Dis Rep
CDR Wkly 2000; 10 (11): 99,102.
- Situation in Germany.
Epidemiologisches Bulletin 2000 (7).
[February 18. Germany]
- Legionellosis associated with a hotel
in South Wales. Commun Dis Rep
CDR Wkly 2000;10 (9):81.
- Necrotising fasciitis due to group A
streptococcus. SCIEH Weekly Report
2000; 34 (7): 45.
- Symptoms and control of legionella;
update on incidence. Epidemiologisch
Bulletin van de Vlaamse
Gemeenschap 2000; 29 (1).
[January. Belgium]
PALUDISME/MALARIA
- Malaria in rural parts of Mexico.
Eurosurveillance Weekly 2000;
4: 000309 (http://www.eurosurv.org)
- Composition of flu vaccine for 200001. SCIEH Weekly Report 2000; 34
(9):53. [7 March. Scotland]
- Update in Germany.
Epidemiologisches Bulletin 2000 (9).
[3 March. Germany]
HÉPATITE/HEPATITIS
- Hepatitis C outbreak linked
to anaesthetist. Eurosurveillance
Weekly 2000; 4: 000309
LISTERIOSE/LISTERIA
- Outbreak of Listeria monocytogenes
serovar 4b in France. Commun Dis
Rep CDR Wkly 2000;10 (9):81.
- Malaria in Mexico and South Africa.
SCIEH Weekly Report 2000;
34 (10):57. [14 March. Scotland]
RAGE/RABIES
- New policy on the control
and prevention of rabies. Commun
Dis Rep CDR Wkly 2000; 10 (8):
69,72. [25 February. England and
Wales]
RÉSISTANCE ANTIMICROBIENNE/
ANTIMICROBIAL RESISTANCE
- MRSA with intermediate resistance to
teicoplanin. Commun Dis Rep CDR
Wkly 2000; 10 (11): 99,102.
ROUGEOLE/MEASLES
- WHO meeting on measles eradication,
November 1999, and situation
in Germany. Epidemiologisches
Bulletin 2000;(7).
[February 18. Germany]
- Update on measles in Ireland.
Eurosurveillance Weekly 2000;
4: 000316 (http://www.eurosurv.org)
SALMONELLA
- Strains isolated from clinical samples
in 1998. Boletín Epidemiológico
Semanal España 1999; 7 (5): 45-8.
[Wks 11-12. 27 December 1999.
Spain]
- Cluster of Salmonella typhimurium
serotype 20 in 28 patients.Salmonella
brandenburg outbreak. Infectieziekten
Bulletin 2000; 11(2): 26-8, 32-3.
[February. The Netherlands]
SANG/BLOOD
- Blood donor screening 1999.
EPI-NEWS 2000; (7).
[16 February. Denmark]
SHIGELLOSE/SHIGELLA
- 45 cases of Shigella sonnei infection
over four months at a residential
institute for handicapped children
in France. Bulletin Epidémiologique
Hebdomadaire 2000;10: 43-4
[7 March 2000]
SIDA/AIDS
- Diagnoses of AIDS to end
of September 1999 in Spain
Boletín Epidemiológico Semanal
1999; 7(6):57-60.
[Wks 13-14. 10 January. Spain]
51
- Improvement in antenatal screening
for HIV in London. Commun Dis Rep
CDR Wkly 2000;10 (8):69. [25
February. England and Wales]
- Nurse to patient transmission of HIV.
Eurosurveillance Weekly 2000; 4:
000309 (http://www.eurosurv.org)
- Treatment failures in HIV cases for
first quarter of 1999. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2000; 8:
33-4. [22 February. France]
- Update on risks of transmission
(conference report).
Epidemiologisches Bulletin 2000;(9).
[3 March. Germany]
STAPHYLOCOCCUS
- Methicillin resistant Staphylococcus
aureus: infection from contaminated
saline drip. Epidemiologisches Bulletin
2000;(8) [February 25. Germany].
VACCINATION/IMMUNISATION
- Vaccinations required for children
travelling to developing countries.
EPI-NEWS 2000; (8).
[February 23. Denmark]
- Increase in MRSA in German
hospitals. Epidemiologisches Bulletin
2000; (9). [3 March. Germany]
- Aerosol method of measles
vaccination. Eurosurveillance
Weekly 2000; 4: 000309
TUBERCULOSE/TUBERCULOSIS
- Tuberculosis in children. MSIS-rapport
2000; (7). [22 February. Norway]
Rising rates of tuberculosis in eastern
Europe. Eurosurveillance Weekly
2000; 4: 000309
VIBRIOSES/VIBRIOS
- Infection with non-choleric vibrions
from 1995 to 1998. Bulletin
Epidémiologique Hebdomadaire
2000;9:38-40
[29 February. France]
VIRUS DE NORWALK/
NORWALK LIKE VIRUS
- Prevalence in Saxony in 1999.
Epidemiologisches
Bulletin 2000; (10)
[March 10. Germany]
VOYAGE/TRAVEL
- Surveillance report on travel
health for 1999. SCIEH Weekly
Report 2000;34(9):54-5.
[7 March. Scotland]
- Infections imported from
overseas into Norway in 1999.
MSIS-rapport 2000; (9).
[7 March. Norway]
BULLETINS NATIONAUX - CONTACTS / NATIONAL BULLETINS - CONTACTS
• Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales Austria - Tel: (43) 1 711 72 41 03 - Fax: (43) 1 713 86 14
• Epidemiologisch Bulletin van de Gezondheidsinspectie
van de Vlaamse Gemeenschap - Belgium Tel: (32) 3 224 62 05 - Fax: (32) 3 224 62 01
Institut Scientifique de la Santé Publique Louis Pasteur Belgium - Tel: (32) 2 642 51 11 - Fax: (32) 2 642 54 10
• EPI - NEWS - Denmark Tel: (45) 32 683 444 - Fax: (45) 32 683 874 (http://www.ssi.dk)
• Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire - France Tel: (33) (1) 40 56 45 40 - Fax: (33) (1) 40 56 50 56 (http://www.rnsp-sante.fr/beh/index.html)
• Epidemiologisches Bulletin - Germany Tel: (49) 01 88 87 54 24 57 - Fax: (49) 01 88 87 54 24 59
(http://www.rki.de/INFEKT/EPIBULL/EPI.HTM)
• Ministry of Health and Welfare - Greece Tel: (301) 646 67 11 - Fax: (301) 646 67 45
• I.D. Bulletin - Ireland Tel: (353) (1) 668 15 77 - Fax: (353) (1) 671 06 06
• Communicable Disease Report - England and Wales Tel: (44) (0) 208 200 68 68 - Fax: (44) (0) 208 200 7878 (http://www.phls.co.uk/publications/cdr.htm)
• Infoscan, Southern Communicable Disease Report Ireland - Tel: (353) 21 343 926
(http://www.ucc.ie/faculties/medical/infoscan/)
• Kansanterveys - Finland - Tel: (358) 9 4744 87 83 Fax: (358) 9 4744 84 68 (http://www.ktl.fi)
• Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità - Italy Tel: (39) 06 49 38 72 15 - Fax: (39) 06 49 38 72 92
(http://www.iss.it/pubblicazioni/Notiziar.htm)
• Infectieziekten Bulletin - Netherlands Tel: (31) 30 274 3551 - Fax: (31) 30 274 44 09 (http://www.isis.rivm.nl/)
• Communicable Diseases - Northern Ireland Tel: (44) (0) 1232 520 716
• MISIS-rapport - Norway Tel: (47) 22 04 26 43 - Fax: (47) 22 04 25 13 (http://www.folkehelsa.no)
• Saúde em Números - Portugal Tel: (351) 1 847 55 15 - Fax: (351) 1 847 66 39 (http://www.dgsaude.pt)
• SCIEH Weekly Report - Scotland Tel: (44) 141 300 11 00 - Fax: (44) 141 300 11 70
• Boletín Epidemiológico Semanal - Spain Tel: (34) 91 387 78 02 - Fax: (34) 91 387 78 16
(http://www.isciii.es/cne)
• Smittskydd - Sweden Tel: (46) (8) 457 2379 - Fax: (46) (8) 300 626
EUROSURVEILLANCE ON THE WEB
EUROSURVEILLANCE (mensuel / monthly)
http://www.ceses.org/eurosurv
available in French, English, Spanish, Portuguese, Italian
EUROSURVEILLANCE WEEKLY
52
http://www.eurosurv.org

Une meilleure surveillance de la tuberculose

Transcription

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