Constipation terminale et Incontinence anale.

Incontinence anale et
constipation
M. BENSALEM, N. SAKHRI, K.SAIDANI, N.KECILI,
L.KHALASSI, A.BOUSSELOUB
Service de gastroentérologie HCA
Introduction
 Rôle de la région anorectale dans la continence et la défécation
Anus et rectum = entité fonctionnelle
2 fonctions opposées: continence et défécation
Mécanismes physio propres à chacun:
- système résistif anal
- système capacitif rectal
A-Incontinence anale
Introduction (1)

Evacuation involontaire de gaz et/ou des selles par l’anus
Problème d’hygiène et social.
Retentissement sur la qualité de vie.
Prévalence: (difficile à estimer
sujet tabou ++)
 Prédominence féminine
Bharucha et al. Gastroentérology 2009
2800 femmes
prévalence 12,1,%
Whitehead WE Gastroentérology 2009
Prévalence avec l’âge : 2,6% 20 ans
vs 15,3% après 70 ans

Introduction (2)
 La
continence anale (IA) dépend de:




La compétence des sphincters interne et externe.
La fonction du réservoir des matières du rectum.
La perception du besoin exonérateur.
La consistance et le volume des selles.
Troubles de la
perception rectale
compliance rectale
Incontinence anale
Diarrhée
Atteinte: sphincters ou
du plancher pelvien
Incontinence
IA passive
Rectum plein
(Pas de besoin)
diarrhée
Atteinte rectale
IA active
Rectum vide
(Besoins impérieux)
Normalisation après
Vidange rectale
Atteinte sphincters
traumatisme
neurologique
Constipation trouble de
la statique pelvi rectale
Tableau: principaux mécanismes physiopathologique de l’IA
Structure atteinte
Sphincter anal
Ampoule rectale
Neuropathie pudendale
Étiologie
Défect post-obstétrical, post chirurgical ou
post traumatique
Rectite inflammatoire, radique
Résection chirurgicale
Lésions obstétricales
Dyschésie chronique
Atteinte neurologique centrale
Sclérose en plaques
Accidents vasculaires cérébraux
Démence
Tumeur
Troubles du transit
Diarrhées chroniques
Stase stercorale au niveau rectal
Troubles de la statique pelvienne
Prolapsus rectal extériorisé (ou intra-anal)
Diagnostic de l’IA


Interrogatoire +++
Apprécier la sévérité: scores ++
Interrogatoire

Symptômes associés:

Nombre (fréquence) et consistance des selles (constipation,
dyschésie, diarrhée, alternance diarrhée-constipation)
Manœuvres: anale, vaginale

Incontinence urinaire, prolapsus


Antécédents:




Chirurgie anale, rectale ou colique.
Obstétricaux (parité, déchirure périnéale, forceps)
Causes de diarrhée (MICI, …)
Traitement actuel (laxatifs, ralentisseurs)
Examen clinique (1)

Examen de la marge anale:
GP ou DLG
• Souillures
• Disparition des plis radiés de l’anus
• Béance anale
• Cicatrice de déchirure périnéale
ou de chirurgie anale
• Prolapsus hémorroïdaire ou rectal
spontané ou à l’effort de poussée
(si nécessaire position accroupie)
•
Examen clinique (2)
 Toucher




rectal (TR) :
Tonus de repos
Vacuité de l’ampoule rectale ou présence de matières
Contraction volontaire du sphincter externe et des releveurs
Touchers pelviens: meilleure évaluation du plancher pelvien
 Examen


neurologique:
Troubles de la sensibilité
Principaux reflexes.
Explorations (1)
Avant toute exploration spécifiques:
coloscopie complète ou au moins une recto-sigmoïdoscopie.
A/ Manométrie anorectale

Permet de montrer le mécanisme
physiopathologie:
• Tonus (hypotonie)
• Compliance et sensibilité rectale

Sur le plan thérapeutique:
biofeedback
Référence avant traitement chirurgical
Intérêt pronostique
Explorations (2)
B/Endosonographie anale
(sensibilité, spécificité: 83 à 100%)
rechercher les défects sphinctériens et
apprécier leur gravités.
 Impact thérapeutique: nuancer les
indications en fonction de l’extension
radiaire des défects.
 Post partum défects : discuter la
césarienne en cas de nouvelle grossesse
 Référence avant chirurgie
(valeur médicolégale?)

Explorations (3)
C/ Colpo-cysto-défécographie avec opacification grêle et/ou IRM
dynamique: (place encore mal définie)


Anomalie de position: périnée descendant
Anomalie morphologique: rectocèle et/ou prolapsus rectal.
Explorations (4)
D/ Electrophysiologie:
EMG de détection (tend a être supplantée par EEA).
 Mesure de la latence motrice distale du nerf pudendal.
 Etude des reflexes sacrés.
 Potentiels évoqués somesthesiques et moteurs
péritonéaux

« Utile lorsqu’on suspecte une origine centrale ou périphérique.
Aurait un intérêt pronostique avant traitement chirurgical »
Traitement (1)
 Traitement
médical (1ère intention)
Régularisation du transit intestinal (mucilages, antispasmodiques,
ralentisseurs de transit, chélateurs des sels biliaires)
 Tampons
anaux
- Indication limitée aux incontinences d’origine neurologique
et IA sévères au dessus de toute ressource thérapeutique
- coût élevé, tolérance insuffisante
Traitement(2)
 Rééducation



périnéale et abdominale (BFB) efficacité controversée
Coordination recto- sphinctérienne
Rééducation de la sensibilité rectale
Amélioration de la qualité (force et durée) de la contraction
volontaire.
 Traitement

chirurgical:
Sphinctérorraphie du SE
 80% d’amélioration à 18mois
 50% à 1 an
 Impossible si rupture > 120°
 SI et sangle puborectale non réparables
Traitement(3)

Graciloplastie dynamisée
 transposition du muscle gracilis + électrostimumation
du muscle transposé
 peu utilisée
Traitement(4)
Sphincter artificiel
implantation d’une manchette en
position périanale, reliée à une
pompe placée dans la grande
lèvre ou le scrotum, et à un ballon
régulateur de pressiondans l’espace
sous péritonéal

Graciloplastie et sphincter
artificiel sont indiquées si le
sphincter est trop altéré pour
être réparé par
sphinctérorraphise
Traitement (5)

Neuro modulation des racines
sacrées
Implantation d’une électrode
d’abord pendant une période
d’une semaine puis stimulation
électrique permanente des
racines sacrées.
Traitement(6)
Indications (Neuromodulation des racines sacrées):
 IA sévères à rectum vide
 Sans lésion anatomique des sphincters
 Sans lésions radiculaires complètes
 Réfractaires au TRT médical et au BFB
 Pas d’indication d’une autre chirurgie
Traitement(7)
 Autres:
Radiofréquence:
Ondes de radiofréquence
fibrose locale
 Injection de silicone
 Lavement antérograde ou intervention de
Malone
 Colostomie = dernier recours ++

Post partum


IA post-partum =10%
Risque traumatique lors du 2ème accouchement, si:
 déchirure périnéale
lors du 1er
 forceps
conclusion
 Pathologie
fréquente mais souvent méconnue
car souvent dissimulée.
 Physiopathologie
multifactorielle.
 Souvent
lésions associées du périnée.
 Examen
clinique.
 Explorations
mieux codifiées.
B/CONSTIPATION TERMINALE
PHYSIOLOGIE DE LA DEFECATION






Mécanorecepteurs rectaux
cortex, RRAI
Poussée abdominale
angle AR
alignement A-R
Relâchement du muscle puborectal
Contraction du muscle longitudinal de l’anus
raccourcissement du canal anal
évacuation des selles
Contraction des muscles élévateurs
Exonération terminée, SE et muscle puborectal se
contractent
A.-L .Tarrerias ,Traité des maladies de l’anus et du rectum 2006; 417-420
INTRODUCTION

Constipation = « désordre digestif complexe qui correspond à une
insatisfaction lors de la défécation, due soit à des selles peu fréquentes, soit
à une difficulté pour exonérer, soit les deux ».

Constipation terminale = constipation d’évacuation = Dyschésie = outlet
constipation…

Définition imprécise: association symptomatique, et perception subjective
des malades.

Impossibilité d’évacuation du contenu rectal dans des conditions simples.

Troubles fonctionnels ano-rectaux
Causes anatomiques
physiopath
L. Siproudhis, GECB (2009) 33S, F68-F74
Ph. Denis FMC-HGE post’U 2008: 95-102
SYMPTÔMES




Besoin quotidien
Efforts de poussée +++
Manœuvres digitales
Suppos et/ou lavements
Retentissement sur
la qualité de vie +++
Signes associés:
Douleur: Coccyx (chutes,suites op coloprocto)
Endométriose (recrudescence cataméniale)
Glaires (Ulcère solitaire du rectum, ou procidence
rectale)
 Incontinence anale ( par regorgement)
Ph.Denis, FMC-HGE post’U 2008; 95-102
ETIOLOGIES
 Dysfonctionnement
 Troubles
sphinctérien
de la statique pelvienne
 Hyposensibilité
 Anomalies
de besoin
rectale
de l’activité propulsive qui accompagne la sensation
ETI0LOGIES
DYSFONCTIONNEMENT SPHINCTERIEN
Anisme ou dyssynergie ano-rectale

Contraction paradoxale ou absence de relaxation du sphincter
externe lors des efforts de défécation

Souvent ATCD d’abus sexuels

Suspecté cliniquement (TR), confirmé par:
Manométrie ano-rectale
Electromyographie
au moins deux
Défécographie
F. PIGOT, Traité des maladies de l’anus et du rectum, Masson 2006
ETIOLOGIES
DYSFONCTIONNEMENT SPHINCTERIEN




Mee de forces propulsives efficaces au niveau
du rectum
Mee d’une évacuation incomplète du rectum
Fréquence surestimée (faux positifs
stress++)
Causes :
- facteurs psychologiques
- troubles de la sensibilité rectale
ETIOLOGIES
DYSFONCTIONNEMENT SPHINCTERIEN
Ondes ultra lentes ou hypertonie instable du canal anal
(CA):



Variations cycliques de grande amplitude de la pression de
repos du CA
Souvent observées dans les dyschésies
S’accompagnent toujours de difficultés d’évacuation des
matières
ETIOLOGIES
TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE
Souvent associés à l’anisme ou aux ondes UL
Rectocèle:
 Femme +++
 Hernie à travers la partie basse de la cloison rectovaginale
 Rôle peu probable si < 3cm
 Si importante et associée à manoeuvres digitales
 Diagnostic clinique (TR)
 Défécographie
ETIOLOGIES
TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE
Procidence rectale interne ou intussuception:
 Invagination de la paroi rectale dans le CA, sans
extériorisation.
 Peut être obstructive gênant le passage des selles.
 Suspectée cliniquement.
 Confirmée par anuscopie et rectoscopie au tube rigide.
ETIOLOGIES
TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE
ETIOLOGIES
TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE






Sigmoïdocèle:
Suspectée si constipation après hystéréctomie
Défécographie ++
Syndrome du périnée descendant:
Descente anormale de l’angle ano rectal au dessous de la ligne
pubococcygienne
Rôle non établi dans la dyschésie?
ETIOLOGIES


Hyposensiblité rectale:
Secondaire à:
- Maladie neurologique
- Mégarectum
Troubles de la propulsion rectale:
Profil moteur colo rectal de propulsion ( qui précède
et accompagne l’exonération)
peut être absent ( neuropathie colique ?)
DEMARCHE CLINIQUE

Eliminer cause organique ( signe d’alarme,
âge > 50 ans)

Déterminer le mécanisme responsable de la dyschésie.

Examen clinique « fonctionnel » = clé de la stratégie
diagnostique et thérapeutique.
L.Siproudhis, GECB 2009;F68-F74 G.Staumont,
GECB 2006;30:427-438
DEMARCHE CLINIQUE
Interrogatoire ++







Symptômes de dyschésie
Association TFI ( péjorative)
ATCD chirurgicaux et obstétricaux
Manœuvres digitales:
- endovaginale
- maintien du périnée
- endorectale
Extériorisation d’un prolapsus
Troubles de la continence fécale
Troubles fonctionnels du périnée antérieur?
DEMARCHE CLINIQUE
Examen clinique ++
GP, au repos et lors de la poussée
 TR: - selles dans le rectum ou fécalome
- anisme
 Anuscopie et rectoscopie:
- ulcère solitaire du rectum
- prolapsus rectal interne
DEMARCHE CLINIQUE
Décubitus dorsal, lors de poussée:

rectocèle ( TR avec index en crochet)

processus extériorisé, élytrocèle
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Temps de transit aux marqueurs



Interrogatoire oriente vers constipation de transit ou
distale
Dgc de dyschésie : amélioration par TRT médical
Si echec TRT médical: TTM (confirmer la dyschésie,
rechercher un ralentissement du transit associé)
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Manométrie ano-rectale
 En
 En
cas d’échec du traitement initial:
- Anisme (suspecté au TR)
- Hypertonie sphinctérienne
- Hyposensibilité rectale
cas d’indication du TRT chirurgical d’un trouble de la
statique pelvienne pour une dyschésie:
- Dysfonctionnement sphinctérien associé
- Tonus anal au repos et contraction volontaire en
cas d’IA post op.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Test d’expulsion





Ballonnet rempli d’eau tiède
Doit être expulsé sans effort majeur
Délai moyen = 1mn
Confirme la difficulté d’évacuation des matières
Dépistage de l’anisme +++
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Défécographie conventionnelle et /ou IRM-défécographie





Si MAR et TTM normaux
Signes évocateurs de troubles de la statique pelvienne
Lorsqu’une chirurgie pelvipérinéale est recommandée
(accords professionnels)
Confirment la rectocèle (Dgc clinique + rectoscopie rigide)
Rechercheront:
- élytrocèle, entérocèle
- trouble associé des compartiments urinaire? ou génital
TRAITEMENT


But: faciliter l’évacuation des selles
Armes:
 Traitement médical:
 Règles hygiénodiététiques?
 Laxatifs osmotiques
 Mucilages
 Emollients
traitement
Biofeedback (BFB)
Technique de rééducation visant à améliorer la fonction périnéale
 Personnel expérimenté++
 Techniques variées:
- sonde de manométrie
- électrodes neuromusculaires
 Résultats :
- Globalement, 18 à 90% de succès
- Anisme: 60% de succès à moyen terme
 Prise en charge psychologique ++
A.-L .Tarrerias ,Traité des maladies de l’anus et du rectum 2006; 417-420
G.Staumont, GECB 2006 ; 30 :427-438
TRAITEMENT
 Traitement
chirurgical:
 Rectocèle:




- lorsque > 3 cm
- manœuvres digitales
- absence de vidange du produit de
contraste à la défécographie
Voie basse trans-anale ( Sullivan ou Starr)
70% de bons résultats à moyen terme
Echec : constipation de transit,anisme,élytrocèle
méconnue.
Incontinence anale secondaire
G.Staumont, GECB 2006; 30: 427-438
TRAITEMENT
o
o
o
o
Prolapsus extériorisé:
- Rectopexie
- Récidive à long terme <10%
- Risque d’aggravation des symptômes
Procidence interne
Périnée descendant
prudence++
Elytrocèle isolée
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
J’ai confiance dans mon examen clinique
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Je n’ai pas confiance dans mon examen
clinique
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Situations délicates
L.Siproudhis et al. GECB 2009; 33: F68-F74
CONCLUSION

La dyschésie est un symptôme fréquent et invalidant

Fréquence des associations lésionnelles et fonctionnelles

Intérêt d’une stratégie diagnostique et thérapeutique