Les Exigences de Santé Requises pour les Etudiants Internationaux

Les Exigences de Santé Requises pour les Etudiants Internationaux Matriculés ou Participant à un Echange
Vous trouverez ci-dessous le formulaire des Services de Santé des Etudiants de l’Université de l’Etat du Connecticut. Veuillez
remplir les deux faces du formulaire. La première page doit être entièrement complétée. La seconde page nous aidera à vous
soigner au cas où vous aurez besoin de soins médicaux durant votre séjour à CCSU. Veuillez noter que les Services de Santé de
l’Université n’accepteront pas des copies de formulaires d’immunisation. Ce formulaire des Services de Santé des Etudiants de
l’Université de l’Etat du Connecticut est obligatoire et le seule formulaire qui sera accepté comme preuve de vaccination. Veuillez
clarifier cette affaire au bureau de votre médecin lorsque vous leur donnez le formulaire.
1)
Les Immunisations Requises (informations complètes sur la page suivante): Les lois du Connecticut et CCSU exigent de tous
les étudiants matriculés de fournir preuve d’immunisation adéquate contre:
a. la rougeole, les oreillons, la rubéole (ROR); et
b. la varicelle;
Les étudiants installés dans les résidences universitaires doivent être vaccinés contre la méningococcie. Les Etats Unis
exigent ce vaccin avec les soustypes A, C, Y, W 135 du vaccin, qui n’existent peut-être pas dans votre pays. Vous devrez
être vacciné contre les quatres types avant de vous installer dans les résidences universitaires. Pour plus d’information
sur la prévention contre les méningites, veuillez visiter Meningococcal vaccination update sous la tabulation “Important
Medical Updates” de notre page d’acceuil www.ccsu.edu/health. Nous recommendons aussi que les étudiants soient
complètement immunisés contre l’Hépatite B. et qu’ils aient reçus une piqûre de rappel de tétanos durant les dix années
précédentes.
2)
3)
Dépistage de la Tuberculose: CCSU exige aussi l’exécution de l’Evaluation du Risque de la Tuberculose (TB). Veuillez revoir
attentivement l’Evaluation du Risque de la Tuberculose (TB) au cas où vous devrez compléter un test de dépistage de la
Tuberculose (soit un test de peau, soit un test de sang). Dans ce cas, ce test doit être administré par une facilité médicale
Americaine dans un délai de 6 mois de votre présence à CCSU.
Affirmation de l’Examen Physique: Ce formulaire doit être signé par un médecin.
Les Services de Santé de l’Université offrent un examen contre la tuberculose, ROR, la varicelle, et un vaccin contre la
méningococcie. Des immunisations supplémentaire sont offertes dans nos bureaux. Les frais de l’examen et des vaccins seront
facturés sur votre compte universitaire.
Veuillez fournir toutes les informations requises aux Services de Santé de l’Université le plus tôt possible mais pas plus tard que
deux semaines précédant votre arrivée au campus. On pourra avoir besoin d’informations médicales supplémentaires, et vous
serez notifié par e-mail pour vous donner la chance d’obtenir ces informations médicales lorsque vous êtes toujours dans votre
pays.
Il se peut que vous ne soyez pas capable de vous enregistrer dans les classes, effectuer un changement dans le programme, ou
vous installer dans les résidences universitaires si vous ne respectez pas ces exigences de santé ou si vous ne complétez pas ce
formulaire de manière satisfaisante. Nous sommes ici pour nous assurer que ceci ne se passe pas. Veuillez nous contacter au
860-832-1925 si vous avez des questions.
LES CONSIDERATIONS DE L’ASSURANCE MEDICALE
Tous les étudiants de l’Université du Centre de l’Etat du Connecticut sont exigés de maintenir une police d’assurance médicale qui
correspond ou excède la couverture fournie par la police d’Assurance Médicale Aetna pour Etudiants offerte par l’Université.
Vous pouvez renoncer à cette police en présentant preuve d’une couverture alternative d’assurance médicale, mais soyez averti
que plusieurs fournisseurs de soins (médecins et facilités médicales) dans la région locale qui entourent l’Université pourraient
refuser votre forme alternative de couverture d’assurance médicale, ce qui vous laisse personellement responsable de vos
factures médicales, ou refuser de vous voir (même si vous pouvez payer au moment de la visite). Par conséquent, le Centre pour
l’Education Internationale et les Services de Santé de l’Université encouragent vivement tous les étudiants internationaux
d’acheter la police d’Assurance Médicale Aetna pour Etudiants offerte à travers l’Université. Vous trouverez plus d’information
sur l’assurance médicale sur notre site, www.ccsu.edu/health.
Les Services de Santé de l’Université sont ici pour vous aider à achever avec succès votre voyage universitaire. Si vous rencontrez
des difficultés à obtenir les informations requises ou si vous avez des questions, appelez le (860) 832-1925. Nous sommes ici pour
faire notre possible pour rendre votre transition à la vie universitaire à CCSU facile. Veuillez visiter notre site,
www.ccsu.edu/health , pour plus d’information sur les services que nous offrons.
Félicitations sur votre admission à CCSU!
Les Services de Santé de l’Université
Christopher Diamond, MD, Directeur
Marisol Aponte, APRN, Directeur Adjoint
FRENCH TRANSFER/EXCHANGE 5HYLVHG8/11
Informations d'immunisation
Preuve d’immunité contre la Rougeole: vous devez fournir preuve d’une de ce quit suit:
 Deux immunisations contre la Rubéole ou deux immunisations ROR (une après votre 1er
anniversaire et une au moins un mois plus tard); OU
 Des résultats de laboratoire montrant un titre positif de rougeole (examen de sang)
Preuve d’immunité contre la Rubéole: vous devez fournir preuve d’une de ce qui suit:
 Deux immunisations contre la rubéole ou deux immunisations ROR (une après votre 1er
anniversaire et une au moins un mois plus tard); OU
 Des résultats de laboratoire montrant un titre positif de rubéole (examen de sang)
Preuve d’immunité contre les Oreillons: vous devez fournir preuve d’une de ce qui suit:
 Deux immunisations contre les oreillons ou deux immunisations ROR (une après votre 1er
anniversaire et une au moins un mois plus tard); OU
 Des résultats de laboratoire montrant un titre positif d’oreillons (examen de sang)
Preuve d’immunité contre la Varicelle: vous devez fournir preuve d’une de ce qui suit:
 Deux immunisations contre la varicelle; OU
 Des résultats de laboratoire montrant un titre positif de varicelle (examen de sang),
Une attestation de cas confirmés de rougeole, oreillons, rubéole & varicelle par un fournisseur de
soins licensé peut être présentée pour remplacer ce qui est mentionné ci-dessus.
Une preuve de vaccin contre la Méningococcie (Menactra) est requise pour tous les étudiants
résidents avant l’allocation des chambres. Aucun étudiant ne sera permis de s’installer aux
résidences du campus sans preuve de ce vaccin. Il est vivement recommendé que tous les étudiants
soient vaccinés contre cette maladie. S’il fait 5 ans depuis votre immunisation, parlez avec votre
médecin pour recevoir une piqûre de rappel.
Hepatite B: L’Association de Santé de l’Université Américaine, le Département Public de Santé du
Connecticut, et les Centres de Contrôle des Maladies recommendent que les étudiants soient
immunisés contre l’Hepatite B (ceci n’est pas exigé).
Tetanos: Une piqûre de rappel est recommendée chaque dix ans.
EXEMPTIONS D’IMMUNISATION
 Les étudiants nés avant le 1er Janvier, 1957 sont exempts par âge des exigences concernant
la rougeole, les oreillons, et la rubéole.
 Les étudiants nés avant le 1er Janvier, 1980 sont exempts par âge des exigences concernant
la varicelle.
 La renonciation au vaccin pour des raisons religieuses ou médicales sont acceptables et
peuvent être trouvées au www.ccsu.edu/health/forms.
Les exemptions faites pour des raisons, soit médicales, soit religieuses, sujettent l’individu
à l’exclusion du campus dans le cas d’une déclaration d’une maladie pour laquelle des
immunisations sont exigées.
 Les étudiants qui prennent des leçons sur Internet ne sont pas exigés de remplir les exigences
d’immunisations.
)5(1&+75$16)(5(;&+$1*(5HYLVHG
Connecticut State University Student Health Services Form
Date Beginning School
Fall
FOR OFFICE USE ONLY
 Complete  Missing: _______________________
Spring of __________
PLEASE RETAIN A COPY OF THIS HEALTH FORM FOR YOUR RECORDS BOTH SIDES/PAGES OF THIS FORM MUST BE SUBMITTED
Last Name
First Name
Date of Birth and Birthplace:
MI
Student ID #:
Sex/Gender:
State of Connecticut and Connecticut State Universities REQUIRE:
Two doses for each Measles, Mumps, Rubella & Varicella One dose of Meningitis* Complete TB Risk and/or Test or Treatment
Titer Test Results
Requirements
Vaccine & Date Given
OR Incidence of
OR
Measles #1
Date
Measles #2
Date:
Mumps #1
Date:
Mumps #2
Date:
Rubella #1
Date:
Rubella #2
Date:
1
2
3
(attach lab report)
Disease
Date:
or MMR
Must be on or after 1st birthday.
Measles Titer
Date :
Must be at least 28 days after 1st immunization.
or MMR
or MMR
Neg
Date
Result
Pos
Mumps Titer
Date:
Neg
Date
Result
Pos
Rubella Titer
Date:
Result
Pos
Varicella Titer
Date:
Neg
Must be on or after 1st birthday.
Must be at least 28 days after 1st immunization.
or MMR
or MMR
Must be on or after 1st birthday.
Must be at least 28 days after 1st immunization.
or MMR
Varicella is required only for students born on or after January 1, 1980
Varicella #1
OR Incidence of OR
#1 Must be on or after 1st birthday;
Date:
Disease Chicken Pox
#2 Must be at least 28 days after 1st immunization
Varicella #2
Date:
Result
Pos
Neg
Date:
Provider Initials:
Meningococcal
*Required only if living in university owned housing.
Vaccine Type or Brand:
Date :
I will not be living in University owned housing. I do not require this vaccine.
TUBERCULOSIS (TB) RISK QUESTIONNAIRE - A through D To be answered by the Student
4
5
6
A.
Have you ever had a positive tuberculosis skin or blood test in the past?
If you answer, “Yes,” Section 6b., “CHEST X-RAY”, must be completed
B. To the best of your knowledge have you ever had close contact with anyone who was sick with tuberculosis (TB)?
C. Were you born in one of the countries listed below? If yes circle country
D. Have you traveled or lived for more than one month in one or more of the countries listed below? If yes circle country.
Yes
No
Yes
Yes
Yes
No
No
No
Afghanistan, Algeria, Angola, Armenia, Azerbaijan, Bangladesh, Belarus, Benin, Bhutan, Bolivia, Bosnia & Herzegovina, Botswana, Brunei Darussalam, Burkina Faso, Burundi, Cambodia, Cameroon, Cape Verde, Central African
Republic, Chad, China,China-Macao, China-Hong Kong, Congo, Congo DR, Cote d’Ivoire, Djibouti, Dominican Rep., Ecuador, Equatorial Guinea, Eritrea, Ethiopia, Gabon, Gambia, Georgia, Ghana, Guatemala, Guinea, GuineaBissau, Guyana, Haiti, Honduras, India, Indonesia, Iraq, Kazakhstan, Kenya, Kiribati, Korea-DPR, Korea-Rep, Kyrgyzstan, Lao PDR, Latvia, Lesotho, Liberia, Lithuania, TFYR, Madagascar, Malawi, Malaysia, Mali, Marshall Islands,
Mauritania, Micronesia, Moldova-Rep, Mongolia, Morocco, Mozambique, Myanmar, Namibia, Nepal, Niger, Nigeria, Northern Mariana Islands, Pakistan, Papua New Guinea, Paraguay, Palau, Peru, Philippines, Qatar, Romania,
Russian Federation, Rwanda, Sao Tome & Principe, Senegal, Sierra Leone, Solomon Islands, Somalia, South Africa, Sri Lanka, Sudan, Suriname, Swaziland, Taiwan, Tajikistan, Tanzania-UR, Thailand, Timor-Leste, Togo,
Turkmenistan, Tuvalu, Uganda, Ukraine, Uzbekistan, Vanuatu, Vietnam, Yemen, Zambia, Zimbabwe
Based on WHO Global TB Report 2009
6. IF you answer NO to all questions no further action is required.
Prior BCG does not exempt patient from this requirement.
IF you answer YES to B-D of the above questions, Connecticut State University requires that a healthcare provider complete the following TB testing evaluation and x-ray
within 6 months prior to the start of classes. (After February for Fall Semester and after July for Spring Semester.)
6a. TB BLOOD TEST OR
Interferon-gamma
release assay
Date:
Result:
NEG
POS
6a. TB SKIN TEST Use 5TU Mantoux test only.
6b. CHEST X-RAY Required within 6
6c. TB TREATMENT
TB skin tests ARE NOT ACCEPTED from other countries.
months for past or current positive TB skin or
blood test. X-ray report MUST BE ATTACHED
MEDICATION (with dose):
Date
Planted:
Date
Read:
Chest X-ray Date:
Frequency:
Start & Completion Dates:
Interpretation (If no induration, mark 0)
NEG
POS
_______mm of induration
Normal
Abnormal
Other Vaccination History (Tetanus Booster within last 10 years and Hepatitis B series are recommended)
Hepatitis B #1
Date
Last Tetanus Booster: Td
Date:
or Tdap
Hepatitis B #2
Date
Other Vaccination:
Hepatitis B #3
Date
Other Vaccination:
Hepatitis Titer
Date
Other Vaccination:
Result:
POS
NEG
Signatures
I confirm that the information above is accurate.
Clinician Signature:
Date:
Physical Examination Affirmation: I have examined this patient on _________________ and find no medical condition that would prohibit
him/her from participating fully in all activities including physical education, trying out for competitive sports or military training and employment.
Clinician Signature:
Consent for treatment required to be signed (If you are less than 18 years of age signatures of both the student and one
Date:
parent/guardian are required)
I hereby grant permission for the Connecticut State University Health Services staff to provide me with appropriate medical and mental health treatment including medications for treatment of
illnesses/injuries and to arrange for any emergency medical care if circumstances at that time make it impossible for me to make such decisions. Furthermore, I understand that University Health
Services staff may disclose my student medical records and/or information from such records to appropriate University personnel and/or Emergency Contacts identified within my records in the event
of a health or safety situation as determined by the Student Health Services staff.
Signature of Student
Signature of Parent/Guardian
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Date:
Connecticut State University Student Health Services Form
Page 2
PLEASE RETAIN A COPY OF THIS HEALTH FORM FOR YOUR RECORDS BOTH SIDES/PAGES OF THIS FORM MUST BE SUBMITTED
Student Name
Home/Personal Email Address
Permanent Home Information
Home Phone
Student Cell Phone
Notify in Case of Emergency
Cell/Work Phone
Name
Street Address
Relationship
Home Phone
City
State
Zip
Cell/Work Phone
Street Address
City
State
Zip
Address:
Personal Physician/Healthcare Provider
Name:
Telephone #:
FAX #
Personal Medical History- Please circle all below that apply to you
Check here if none apply
Alcohol/drug Abuse
Diabetes
Mumps
Anxiety/depression/mental illness
Endometriosis
Rheumatic Fever
Asthma
Gastrointestinal Problems
Seizures
Cancer
Hepatitis B or C Disease
Sickle Cell Anemia
Cardiac Condition/Heart Murmur
High Blood Pressure
Thyroid Disorder
Coagulation Disorder
HIV/AIDS
Tuberculosis
Concussion
Measles
Other please explain
Dental Problems
Mononucleosis
Allergies: Drugs & Other Severe Adverse Reactions - Please complete all that apply and explain reaction
Check here if you have no allergies
Medication
Food
Insect
Environmental
Seasonal
X-ray Contrast
Are any life threatening?
Yes
No
Do you carry an Epi Pen?
Yes
No
Prior Hospitalizations or Surgeries - Please list dates and reasons
Medications – Frequent or regular- Please list all prescriptions, natural and over the counter medications
Is there any other medical information or health concern that we should know about? Please attach any additional information to
further explain your condition or concern.
Current Height**:
Current Weight**:
Last Blood Pressure (if known)**:
**not required
Did you sign the Consent for Treatment on Page 1?
Please return by mail or fax to the appropriate Health Service listed below.
Central Connecticut State University
University Health Service
1615 Stanley Street
New Britain, CT 06050
860/832-1925 Fax 860/832-2579
Eastern Connecticut State University
University Health Service
185 Birch Street
Willimantic, CT 06226
860/465-5263 Fax 860/465-4560
Southern Connecticut State University
University Health Service
501 Crescent Street
New Haven, CT 06515
203/392-6300 Fax 203/392-6301
Western Connecticut State University
University Health Service
181White Street
Danbury, CT 06810
203/837-8594 Fax 203/837-8583
Revised 01/14/11