Informations sur les Exigences de Santé pour le Programme Intensif

Informations sur les Exigences de Santé pour le Programme Intensif
en Langue Anglaise (IELP)
ANNEE ACADEMIQUE 2011-2012
Vous trouverez ci-dessous le Formulaire des Services de Santé pour les Etudiants de l’ Université de l’Etat du Connecticut. Les
Etudiants faisant partie du IELP sont seulement requis de compléter la Section 6, Evaluation du Risque de la Tuberculose, et, s’ils
résident au campus, la Section 5, Vaccin contre la Méningococcie. Pourtant, on vous encourage vivement de compléter la totalité
du formulaire. Veuillez revoir attentivement les instructions ci-dessous. Il se peut que vous ne soyez pas capable de vous
enregistrer dans les classes, effectuer un changement dans le programme, ou vous installer dans les résidences universitaires si
vous ne complétez pas ce formulaire de manière satisfaisante. Veuillez fournir toutes les informations requises aux Services de
Santé de l’Université le plus tôt possible mais pas plus tard que deux semaines avant votre arrivée au campus.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
INSTRUCTIONS POUR COMPLETER LE FORMULAIRE DE SANTE
Sections 1- 4 (RECOMMENDE MAIS PAS REQUIS): Preuve d’immunité ou immunisation contre la rougeole, les oreillons, la
rubéole, et la varicelle. Ces immunisations sont requises pour les étudiants matriculés seulement, mais nous croyons
qu’elles sont importantes pour votre santé et votre bien-être. Par conséquent, nous recommendons vivement que vous
fournissiez une preuve d’immunisation adéquate contre ces quatres maladies.
Section 5 (REQUIS DES ETUDIANTS INSTALLES DANS LES RESIDENCES DE CCSU mais recommendé pour tous): Preuve
d’Immunisation contre les méningites bactériennes. Les étudiants installés dans les résidences universitaires doivent être
vaccinés contre la méningococcie. Les Etats Unis exigent le vaccin avec soustypes A, C, Y, W 135 du vaccin, qui pourrait ne
pas être disponible dans votre pays. Vous devez être vacciné contre les quatre types avant de vous installer dans les
résidences. Pour plus d’information sur la prévention des méningites, veuillez visiter Meningococcal vaccination update sous
la tabulation “Important Medical Updates” de notre page d’acceuil www.ccsu.edu/health. Bien qu’elle soit requise
seulement pour les étudiants installés au campus, nous recommendons que tous les étudiants recoivent cette immunisation.
Section 6 (REQUIS): Evaluation du Risque de la Tuberculose (et examen si indiqué). Veuillez compléter et revoir
attentivement l’Evaluation du Risque de la Tuberculose (TB) au cas où vous aurez besoin d’effectuer un examen de dépistage
de la tuberculose (soit un examen de peau soit un examen de sang). Dans ce cas, cet examen doit être administré par une
facilité médicale Americaine dans un délai de 6 mois de votre présence à CCSU.
ANTECEDANTS DES AUTRES VACCINS (RECOMMENDE MAIS PAS REQUIS): Nous recommendons que tous les étudiants
recoivent une piqûre de rappel contre le tetanos durant les dix années précédentes et qu’ils soient immunisés contre
l’Hépatite B.
SIGNATURES (REQUISES): Ce formulaire doit être signé par un médecin à l’endroit indiqué.
PAGE 2: VOTRE PASSE MEDICAL ET AUTRES INFORMATIONS (RECOMMENDE MAIS PAS REQUIS): Les informations à la page
deux nous aideront à vous soigner au cas où vous aurez besoin de soins médicaux durant votre séjour à CCSU. Si vous
choisissez de ne pas compléter cette page, veillez à ce que vous sachiez votre passé médical et chirurgical, les allergies que
vous avez aux médicaments, et que vous emportiez une liste des médicaments que vous prenez actuellement.
Les Services de Santé de l’Université offrent un examen de dépistage de la tuberculose, ROR, et un vaccin contre la
méningococcie. Nous n’offrons pas un vaccin contre la varicelle. Des immunisations supplémentaires sont offertes dans nos
bureaux. Les frais des examens et des vaccins seront facturés sur votre compte universitaire.
ASSURANCE MEDICALE REQUISE
Tous les étudiants de l’Université du Centre de l’Etat du Connecticut sont exigés de maintenir une police d’assurance médicale qui
correspond ou excède la couverture fournie par la police d’Assurance Médicale Aetna pour Etudiants offerte par l’Université.
Vous pouvez bénéficier d’une police différente, mais soyez averti que plusieurs fournisseurs de soins (médecins et facilités
médicales) dans la région locale qui entoure l’Université pourraient refuser votre forme alternative de couverture d’assurance
médicale, ce qui vous laisse personellement responsable de vos factures médicales, ou refuser de vous voir (même si vous pouvez
payer au moment de la visite). Par conséquent, le Centre pour l’Education Internationale et les Services de Santé de l’Université
encouragent vivement tous les étudiants internationaux d’acheter la police d’Assurance Médicale Aetna pour Etudiants offerte à
travers l’Université. Pour plus d’information sur l’assurance médicale, veuillez visiter www.ccsu.edu/health et cliquer sur la
tabulation Health Insurance Information à gauche.
Les Services de Santé de l’Université sont ici pour vous aider à achever avec succès votre voyage universitaire. Si vous rencontrez
des difficultés à obtenir les informations requises ou si vous avez des questions appelez le (860) 832-1925. Nous sommes ici pour
faire notre possible pour rendre votre transition à la vie universitaire à CCSU facile. Veuillez visiter notre site,
www.ccsu.edu/health , pour plus d’information sur les services que nous offrons.
Félicitations sur votre admission à CCSU!
Les Services de Santé de l’Université
Christopher Diamond, MD, Directeur
Marisol Aponte, APRN, Directeur Adjoint
FRENCH IELP 8/11;3/2013
Informations d'immunisation
Preuve d’immunité contre la Rougeole: vous devez fournir preuve d’une de ce quit suit:
 Deux immunisations contre la Rubéole ou deux immunisations ROR (une après votre 1er
anniversaire et une au moins un mois plus tard); OU
 Des résultats de laboratoire montrant un titre positif de rougeole (examen de sang)
Preuve d’immunité contre la Rubéole: vous devez fournir preuve d’une de ce qui suit:
 Deux immunisations contre la rubéole ou deux immunisations ROR (une après votre 1er
anniversaire et une au moins un mois plus tard); OU
 Des résultats de laboratoire montrant un titre positif de rubéole (examen de sang)
Preuve d’immunité contre les Oreillons: vous devez fournir preuve d’une de ce qui suit:
 Deux immunisations contre les oreillons ou deux immunisations ROR (une après votre 1er
anniversaire et une au moins un mois plus tard); OU
 Des résultats de laboratoire montrant un titre positif d’oreillons (examen de sang)
Preuve d’immunité contre la Varicelle: vous devez fournir preuve d’une de ce qui suit:
 Deux immunisations contre la varicelle; OU
 Des résultats de laboratoire montrant un titre positif de varicelle (examen de sang),
Une attestation de cas confirmés de rougeole, oreillons, rubéole & varicelle par un fournisseur de
soins licensé peut être présentée pour remplacer ce qui est mentionné ci-dessus.
Une preuve de vaccin contre la Méningococcie (Menactra) est requise pour tous les étudiants
résidents avant l’allocation des chambres. Aucun étudiant ne sera permis de s’installer aux
résidences du campus sans preuve de ce vaccin. Il est vivement recommendé que tous les étudiants
soient vaccinés contre cette maladie. S’il fait 5 ans depuis votre immunisation, parlez avec votre
médecin pour recevoir une piqûre de rappel.
Hepatite B: L’Association de Santé de l’Université Américaine, le Département Public de Santé du
Connecticut, et les Centres de Contrôle des Maladies recommendent que les étudiants soient
immunisés contre l’Hepatite B (ceci n’est pas exigé).
Tetanos: Une piqûre de rappel est recommendée chaque dix ans.
EXEMPTIONS D’IMMUNISATION
 Les étudiants nés avant le 1er Janvier, 1957 sont exempts par âge des exigences concernant
la rougeole, les oreillons, et la rubéole.
 Les étudiants nés avant le 1er Janvier, 1980 sont exempts par âge des exigences concernant
la varicelle.
 La renonciation au vaccin pour des raisons religieuses ou médicales sont acceptables et
peuvent être trouvées au www.ccsu.edu/health/forms.
Les exemptions faites pour des raisons, soit médicales, soit religieuses, sujettent l’individu
à l’exclusion du campus dans le cas d’une déclaration d’une maladie pour laquelle des
immunisations sont exigées.
 Les étudiants qui prennent des leçons sur Internet ne sont pas exigés de remplir les exigences
d’immunisations.
FRENCH IELP 8/11;3/2013
Connecticut State University Student Health Services Form
Date Beginning School
Fall
FOR OFFICE USE ONLY
 Complete  Missing: _______________________
Spring of __________
PLEASE RETAIN A COPY OF THIS HEALTH FORM FOR YOUR RECORDS BOTH SIDES/PAGES OF THIS FORM MUST BE SUBMITTED
Last Name
First Name
Date of Birth and Birthplace:
MI
Student ID #:
Sex/Gender:
State of Connecticut and Connecticut State Universities REQUIRE:
Two doses for each Measles, Mumps, Rubella & Varicella One dose of Meningitis* Complete TB Risk and/or Test or Treatment
Titer Test Results
Requirements
Vaccine & Date Given
OR Incidence of
OR
Measles #1
Date
Measles #2
Date:
Mumps #1
Date:
Mumps #2
Date:
Rubella #1
Date:
Rubella #2
Date:
1
2
3
(attach lab report)
Disease
Date:
or MMR
Must be on or after 1st birthday.
Measles Titer
Date :
Must be at least 28 days after 1st immunization.
or MMR
or MMR
Neg
Date
Result
Pos
Mumps Titer
Date:
Neg
Date
Result
Pos
Rubella Titer
Date:
Result
Pos
Varicella Titer
Date:
Neg
Must be on or after 1st birthday.
Must be at least 28 days after 1st immunization.
or MMR
or MMR
Must be on or after 1st birthday.
Must be at least 28 days after 1st immunization.
or MMR
Varicella is required only for students born on or after January 1, 1980
Varicella #1
OR Incidence of OR
#1 Must be on or after 1st birthday;
Date:
Disease Chicken Pox
#2 Must be at least 28 days after 1st immunization
Varicella #2
Date:
Result
Pos
Neg
Date:
Provider Initials:
Meningococcal
*Required only if living in university owned housing.
Vaccine Type or Brand:
Date :
I will not be living in University owned housing. I do not require this vaccine.
TUBERCULOSIS (TB) RISK QUESTIONNAIRE - A through D To be answered by the Student
4
5
6
A.
Have you ever had a positive tuberculosis skin or blood test in the past?
If you answer, “Yes,” Section 6b., “CHEST X-RAY”, must be completed
B. To the best of your knowledge have you ever had close contact with anyone who was sick with tuberculosis (TB)?
C. Were you born in one of the countries listed below? If yes circle country
D. Have you traveled or lived for more than one month in one or more of the countries listed below? If yes circle country.
Yes
No
Yes
Yes
Yes
No
No
No
Afghanistan, Algeria, Angola, Armenia, Azerbaijan, Bangladesh, Belarus, Benin, Bhutan, Bolivia, Bosnia & Herzegovina, Botswana, Brunei Darussalam, Burkina Faso, Burundi, Cambodia, Cameroon, Cape Verde, Central African
Republic, Chad, China,China-Macao, China-Hong Kong, Congo, Congo DR, Cote d’Ivoire, Djibouti, Dominican Rep., Ecuador, Equatorial Guinea, Eritrea, Ethiopia, Gabon, Gambia, Georgia, Ghana, Guatemala, Guinea, GuineaBissau, Guyana, Haiti, Honduras, India, Indonesia, Iraq, Kazakhstan, Kenya, Kiribati, Korea-DPR, Korea-Rep, Kyrgyzstan, Lao PDR, Latvia, Lesotho, Liberia, Lithuania, TFYR, Madagascar, Malawi, Malaysia, Mali, Marshall Islands,
Mauritania, Micronesia, Moldova-Rep, Mongolia, Morocco, Mozambique, Myanmar, Namibia, Nepal, Niger, Nigeria, Northern Mariana Islands, Pakistan, Papua New Guinea, Paraguay, Palau, Peru, Philippines, Qatar, Romania,
Russian Federation, Rwanda, Sao Tome & Principe, Senegal, Sierra Leone, Solomon Islands, Somalia, South Africa, Sri Lanka, Sudan, Suriname, Swaziland, Taiwan, Tajikistan, Tanzania-UR, Thailand, Timor-Leste, Togo,
Turkmenistan, Tuvalu, Uganda, Ukraine, Uzbekistan, Vanuatu, Vietnam, Yemen, Zambia, Zimbabwe
Based on WHO Global TB Report 2009
6. IF you answer NO to all questions no further action is required.
Prior BCG does not exempt patient from this requirement.
IF you answer YES to B-D of the above questions, Connecticut State University requires that a healthcare provider complete the following TB testing evaluation and x-ray
within 6 months prior to the start of classes. (After February for Fall Semester and after July for Spring Semester.)
6a. TB BLOOD TEST OR
Interferon-gamma
release assay
Date:
Result:
NEG
POS
6a. TB SKIN TEST Use 5TU Mantoux test only.
6b. CHEST X-RAY Required within 6
6c. TB TREATMENT
TB skin tests ARE NOT ACCEPTED from other countries.
months for past or current positive TB skin or
blood test. X-ray report MUST BE ATTACHED
MEDICATION (with dose):
Date
Planted:
Date
Read:
Chest X-ray Date:
Frequency:
Start & Completion Dates:
Interpretation (If no induration, mark 0)
NEG
POS
_______mm of induration
Normal
Abnormal
Other Vaccination History (Tetanus Booster within last 10 years and Hepatitis B series are recommended)
Hepatitis B #1
Date
Last Tetanus Booster: Td
Date:
or Tdap
Hepatitis B #2
Date
Other Vaccination:
Hepatitis B #3
Date
Other Vaccination:
Hepatitis Titer
Date
Other Vaccination:
Result:
POS
NEG
Signatures
I confirm that the information above is accurate.
Clinician Signature:
Date:
Physical Examination Affirmation: I have examined this patient on _________________ and find no medical condition that would prohibit
him/her from participating fully in all activities including physical education, trying out for competitive sports or military training and employment.
Clinician Signature:
Consent for treatment required to be signed (If you are less than 18 years of age signatures of both the student and one
Date:
parent/guardian are required)
I hereby grant permission for the Connecticut State University Health Services staff to provide me with appropriate medical and mental health treatment including medications for treatment of
illnesses/injuries and to arrange for any emergency medical care if circumstances at that time make it impossible for me to make such decisions. Furthermore, I understand that University Health
Services staff may disclose my student medical records and/or information from such records to appropriate University personnel and/or Emergency Contacts identified within my records in the event
of a health or safety situation as determined by the Student Health Services staff.
Signature of Student
Signature of Parent/Guardian
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Date:
Connecticut State University Student Health Services Form
Page 2
PLEASE RETAIN A COPY OF THIS HEALTH FORM FOR YOUR RECORDS BOTH SIDES/PAGES OF THIS FORM MUST BE SUBMITTED
Student Name
Home/Personal Email Address
Permanent Home Information
Home Phone
Student Cell Phone
Notify in Case of Emergency
Cell/Work Phone
Name
Street Address
Relationship
Home Phone
City
State
Zip
Cell/Work Phone
Street Address
City
State
Zip
Address:
Personal Physician/Healthcare Provider
Name:
Telephone #:
FAX #
Personal Medical History- Please circle all below that apply to you
Check here if none apply
Alcohol/drug Abuse
Diabetes
Mumps
Anxiety/depression/mental illness
Endometriosis
Rheumatic Fever
Asthma
Gastrointestinal Problems
Seizures
Cancer
Hepatitis B or C Disease
Sickle Cell Anemia
Cardiac Condition/Heart Murmur
High Blood Pressure
Thyroid Disorder
Coagulation Disorder
HIV/AIDS
Tuberculosis
Concussion
Measles
Other please explain
Dental Problems
Mononucleosis
Allergies: Drugs & Other Severe Adverse Reactions - Please complete all that apply and explain reaction
Check here if you have no allergies
Medication
Food
Insect
Environmental
Seasonal
X-ray Contrast
Are any life threatening?
Yes
No
Do you carry an Epi Pen?
Yes
No
Prior Hospitalizations or Surgeries - Please list dates and reasons
Medications – Frequent or regular- Please list all prescriptions, natural and over the counter medications
Is there any other medical information or health concern that we should know about? Please attach any additional information to
further explain your condition or concern.
Current Height**:
Current Weight**:
Last Blood Pressure (if known)**:
**not required
Did you sign the Consent for Treatment on Page 1?
Please return by mail or fax to the appropriate Health Service listed below.
Central Connecticut State University
University Health Service
1615 Stanley Street
New Britain, CT 06050
860/832-1925 Fax 860/832-2579
Eastern Connecticut State University
University Health Service
185 Birch Street
Willimantic, CT 06226
860/465-5263 Fax 860/465-4560
Southern Connecticut State University
University Health Service
501 Crescent Street
New Haven, CT 06515
203/392-6300 Fax 203/392-6301
Western Connecticut State University
University Health Service
181White Street
Danbury, CT 06810
203/837-8594 Fax 203/837-8583
Revised 01/14/11