Année scolaire 2016/2017 CARTE AGE D`OR ANNUELLE

COMMUNAUTE D’AGGLOMERATION
DU PUY-EN-VELAY
R.T.C.A
Photo
CARTE AGE D’OR ANNUELLE
Valable du 1er septembre 2016 au 31 août 2017
Tarif en vigueur au 1er septembre 2016 : 157.50 € (carte : 4 € + vignette annuelle : 153.50 € )
Fournir 2 photos récentes et identiques + carte d’identité ou livret de famille
Année scolaire 2016/2017
CARTE N° : ………………………. DELIVREE LE …………….
Coupon N° : ……………………emplacement réservé à la RTCA
+ CARTE LAISSEZ-PASSER SENIOR N° : …………………..
( pour uniquement personne ayant plus de 75 ans )
Nom : ……………………………………………………………..
Prénom: …………………………………………………………
Date de naissance : …………./……….…./…….…………
Adresse : ………………..……..…………………………………………
……………………………...……………………………….………..………
Ville : ……………………………………….. Code postal :………………
N° de tél. : ..…./…..../…..../…..../…..
N° de portable : .…./…..../…..../..…./……
Arrêt fréquenté : ………………………………………………………………
Paiement par :
espèce
chèque
carte bancaire