BULLETIN D`INSCRIPTION Exposition Mod`Art Samedi 18 février
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BULLETIN D'INSCRIPTION Exposition Mod’Art Samedi 18 février 2017 au Dimanche 19 février 2017 A retourner avant le 4 janvier 2017 à : MAIRIE 29 rue du Général de Gaulle 67590 SCHWEIGHOUSE-SUR-MODER Nom ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Prénom Adresse .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................ E-mail Portable : ............................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Nature des produits exposés : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. BRANCHEMENT ELECTRIQUE oui non GRILLES CADDIE oui non (max. 4 pièces) nombre : ................. Observations éventuelles ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Fait à ........................................................................................................................................................... Signature : le ...........................................................................................................................................