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PRESTATIONS
au 01/01/2017
<< GARANTIE SAPHIR >>
Les pourcentages indiqués s'appliquent sur le montant servant de base de remboursement aux régimes d'Assurance Maladie Obligatoire (A.M.O.) Français. Cette
garantie répond aux obligations du Décret n° 2014-1374 relatif au contrat responsable. Ainsi, les remboursements (AMO + Régimes Complémentaires) pouvant être
perçus par l'assuré sont limités aux frais réels dûment justifiés et aux plafonds par actes prévus par ces dispositions règlementaires. De plus, ils ne pourront
excéder le montant ou le pourcentage indiqué dans la colonne "Total".
Les franchises et participations forfaitaires, la majoration de la participation de l'assuré ainsi que les dépassements d'honoraires pour les actes réalisés
en dehors du parcours de soins coordonnés (sans prescription préalable du médecin traitant) ne pourront donner lieu à remboursement.
En outre, cette garantie prend en charge l'ensemble des prestations de prévention remboursables prévues par l'arrêté du 8 juin 2006.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (3.218 Euros au 1er janvier 2016) (PMSS 2017 en attente de publication par décret au Journal Officiel)
PRESTATIONS
REMBOURSEMENTS
Régime de Base
Complémentaire
Total
70 %
70 %
60 %
30 %
30 %
40 %
10 Euros/séance
100 %
100 %
100 %
10 Euros/séance
65 %
30 %
35 %
70 %
100 %
100 %
HONORAIRES MEDICAUX
- Consultation, visite, imagerie, actes médicaux :
* Médecin Signataire Contrat d'Accès aux Soins
* Médecin Non Signataire Contrat d'Accès aux Soins
- Analyses et auxiliaires médicaux
OSTEOPATHIE, CHIROPRACTIE, ETIOPATHIE (1)
PHARMACIE (2)
- Taux de prise en charge par l'AMO 65%
- Taux de prise en charge par l'AMO 30%
OPTIQUE
- Equipement optique : (3)
* Equipement verres simples (4)
* Equipement verres mixtes (4)
* Equipement verres complexes et/ou hypercomplexes (4)
- Lentilles remboursées ou non par l'AMO (5)
- Chirurgie réfractive (myopie, hypermétropie,...)
60 %
Forfait 90 Euros
60 % + Forfait 90 Euros
60 %
Forfait 125 Euros
60 % + Forfait 125 Euros
60 %
Forfait 200 Euros
60 % + Forfait 200 Euros
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------60% / 0%
40 % / 0% + Forfait 90 E (6)
100 % / 0% + Forfait 90 E (6)
-
APPAREILLAGE
- Fournitures, orthopédie et autres appareillages
- Audioprothèse
60% / 100%
60% / 100%
70% / 30%
70% / 30%
130 %
130 %
70 %
70 %
70% / 100%
70 %
65 %
65%/70%
30 %
80 %
105 % (8)
30% / 0%
80 %
Forfait 280 Euros (6)
35 %
Forfait 100 Euros
100 %
150 %
105 % (8)
100 %
150 %
Forfait 280 Euros (6)
100 %
65%/70% + 100 Euros
80% ou 100%
80% ou 100%
80% ou 100%
-
20% / 0%
20% / 0%
20% / 0%
50 Euros / jour
13,50 Euros
18 Euros
65 Euros
100 %
100 %
100 %
50 Euros / jour
13,50 Euros
18 Euros
65 Euros
80% ou 100%
80% ou 100%
80% ou 100%
-
120% / 100%
100% / 80%
120% / 100%
50 Euros / jour
18 Euros
100 %
200 %
180 %
200 %
50 Euros / jour
18 Euros
100 %
-
690 Euros
345 Euros
100% du Forfait
OUI
690 Euros
345 Euros
100% du Forfait
OUI
- Soins, Inlay / onlay remboursés par l'AMO
- Prothèses remboursées par l'AMO
- Prothèses non remboursées par l'AMO (7)
- Orthodontie remboursée par l'AMO
- Inlay core remboursé par l'AMO
- Implantologie non remboursée par l'AMO
TRANSPORTS
CURE THERMALE ACCEPTEE PAR L'A.M.O. (6)
HOSPIT. MEDICALE, MATERNITE ET PSYCHIATRIE (9)
- Honoraires médicaux :
* Médecin Signataire Contrat d'Accès aux Soins
* Médecin Non Signataire Contrat d'Accès aux Soins
- Séjour
- Chambre particulière (10)
- Forfait journalier hospitalier psychiatrie (11)
- Forfait journalier hospitalier autres hospit. (11)
- Participation aux frais d'accouchement (12)
LA MUTUELLE VERTE - 13/10/2016
DENTAIRE
HOSPITALISATION CHIRURGICALE (9)
- Honoraires médicaux :
* Médecin Signataire Contrat d'Accès aux Soins
* Médecin Non Signataire Contrat d'Accès aux Soins
- Séjour
- Chambre particulière (durée illimitée)
- Forfait journalier hospitalier (11)
- Frais accompagnant enfant (13)
AUTRES PRESTATIONS
- OBSEQUES ADULTE (jusqu'à 65 ans)
- OBSEQUES ENFANT (12 ans et plus)
FORFAIT ACTES LOURDS (18 Euros)
MUTUELLE VERTE ASSISTANCE 24 H / 24 7J / 7
(1) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d'un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales. Trois
séances maximum par année civile et par bénéficiaire.
(2) Remboursement sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Aucun remboursement n'est prévu pour les médicaments que la Haute Autorité de Santé a
jugés à service médical rendu faible ou insuffisant et pour lesquels l'AMO participe à hauteur de 15% au 01/01/2010.
(3) 1 monture+ 2 verres par période de 24 mois*. Pour les - de 18 ans ou en cas d'évolution de la vue médicalement constatée sur une ordonnance, à titre
dérogatoire, la période * peut être ramenée à 12 mois. (* : la période débute à compter de la date d'acquisition du dernier équipement remboursé.)
(4) Verre simple :verre simple foyer sphère=<6 et cylindre=<4.Verre complexe :verre simple foyer sphère>6 ou cylindre>4 ou multifocal.Verre hypercomplexe :verre
multifocal sphérique sphère>4 ou torique sphère>8. Equipement verres mixtes :V. simple + V. complexe ou hypercomplexe.Monture 150 Euros max.
(5) Sur prescription médicale.
(6) Forfait par année civile et par bénéficiaire.
(7) Prothèses fixes sur dents vivantes : bridges de base, piliers de bridge supplémentaires (hors 2ème et 3ème éléments intermédiaires) et couronnes.
(8) Sur la Base de Remboursement de la même prothèse lorsqu'elle est remboursée par l'AMO.
(9) Hors soins externes. Les soins externes font l'objet d'un remboursement suivant la nature de l'acte.
(10) Chambre particulière: limitée à 90 jours en médecine, à 30 jours en psychiatrie, par année civile et par bénéficiaire. Sans limitation de durée en médecine
aiguë.
(11) Illimité en Chirurgie et en Médecine,limité aux minima prévus par les dispositions règlementaires du contrat responsable pour les autres types
d'hospitalisation.
(12) Directement liée aux prestations maternité et versée à la mère lorsqu'elle est bénéficiaire des prestations de La Mutuelle Verte.
(13) Jusqu'à 2 ans quelle que soit l'intervention chirurgicale et 10 ans pour une intervention chirugicale qui fait l'objet d'une exonération du ticket modérateur.
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