Dossiers d inscriptions en ligne

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Tarifs au quotient familial
(veuillez privilégier les paiements par chèque)
Calculez votre quotient familial
en divisant votre revenu brut global par le nombre de
Q.F. =
parts fiscales à l’aide de l’avis d’imposition 2012
Inscriptions dans les Accueil de loisirs ou dans les
Espaces Culturels du CE de Lyon
Quotient Familial
Tranche
Repas et goûter
Journée sans
repas
Demi
journée
avec repas
Demi journée
sans repas
Q.F. < ou = à 9 290€
A
5.30 €
4,40 €
3,90 €
2,90 €
Q.F. compris entre
9 291€ et 15 390€
B
6.20 €
5.15 €
4,50 €
3,35 €
Q.F. > ou = à 15 391€
C
7,10 €
5,85 €
5.25 €
3,85 €
En l'absence de l'avis d'imposition le tarif de la tranche C sera appliqué.
Transport
Pour les horaires, contacter
les Accueils de Loisirs.
Horaires d’ouverture
de 7 h 30 à 17 h 30
Service Enfance Jeunesse – 13, rue du Bélier, 69286 LYON Cédex 02
Tél. : 04 78 38 18 89 – Fax : 04 72 40 09 73
TARIFS DEGRESSIFS PAR ENFANT
DES ACCUEILS DE LOISIRS DU CER SNCF DE LYON ETE 2013
Tarif de 1 à 5 jours
Tranche A
Tranche B
Tranche C
Tarifs de 6 à 10 Jours
Tranche A
Tranche B
Tranche C
Tarifs de 11 à 15 Jours
Tranche A
Tranche B
Tranche C
Tarifs de 16 à 20 Jours
Tranche A
Tranche B
Tranche C
Tarifs de 21 à 25 Jours
Tranche A
Tranche B
Tranche C
Tarifs de 26 à 30 Jours
Tranche A
Tranche B
Tranche C
Tarifs de 31 à 35 Jours
Tranche A
Tranche B
Tranche C
Tarifs de 26 à 40 Jours
Tranche A
Tranche B
Tranche C
journée
journée
1/2 journée 1/2 journée
avec repas sans repas avec repas sans repas
5,30 €
4,40 €
3,90 €
2,90 €
6,20 €
5,15 €
4,50 €
3,35 €
7,10 €
5,85 €
5,25 €
3,85 €
journée
journée
1/2 journée 1/2 journée
avec repas sans repas avec repas sans repas
4,80 €
5,60 €
6,40 €
4,00 €
4,60 €
5,30 €
3,50 €
4,10 €
4,70 €
2,60 €
3,00 €
3,50 €
journée
journée
1/2 journée 1/2 journée
avec repas sans repas avec repas sans repas
4,60 €
3,80 €
3,30 €
2,50 €
5,30 €
4,40 €
3,90 €
2,90 €
6,10 €
5,00 €
4,50 €
3,30 €
journée
journée
1/2 journée 1/2 journée
avec repas sans repas avec repas sans repas
4,40 €
3,60 €
3,10 €
2,40 €
5,00 €
4,20 €
3,70 €
2,80 €
5,80 €
4,80 €
4,30 €
3,10 €
journée
journée
1/2 journée 1/2 journée
avec repas sans repas avec repas sans repas
4,20 €
3,40 €
2,90 €
2,30 €
4,80 €
4,00 €
3,50 €
2,70 €
5,50 €
4,60 €
4,10 €
2,90 €
journée
journée
1/2 journée 1/2 journée
avec repas sans repas avec repas sans repas
4,00 €
3,20 €
2,80 €
2,20 €
4,60 €
3,80 €
3,30 €
2,60 €
5,20 €
4,40 €
3,90 €
2,80 €
journée
journée
1/2 journée 1/2 journée
avec repas sans repas avec repas sans repas
3,80 €
3,00 €
2,70 €
2,10 €
4,40 €
3,60 €
3,10 €
2,50 €
4,90 €
4,20 €
3,70 €
2,70 €
journée
journée
1/2 journée 1/2 journée
avec repas sans repas avec repas sans repas
3,60 €
2,90 €
2,60 €
2,00 €
4,20 €
3,40 €
2,90 €
2,40 €
4,70 €
4,00 €
3,50 €
2,60 €
ACCUEIL DE LOISIRS DE
LA BACHASSE
BADAN
SAINT PRIEST
ANNÉE :
Photo d’identité
FICHE D’INSCRIPTION ANNUELLE
ENFANT CHEMINOT OU CER
CONJOINT(E)
ENFANT
NOM
NOM
Prénom
Prénom
Date de naissance
Sexe
Lieu
F
CADRE RÉSERVÉ
AU CER
Date de naissance
M
L’USAGER A FOURNI :
Lieu
La fiche sanitaire de
Adresse
liaison
Responsable légal
Code postal
NOM
Ville
Prénom
Mode de garde
Une photocopie du
dernier avis d'imposition
Tél. domicile
Tél. portable
N° caisse de prévoyance ou n° sécurité sociale
Mère
Père
Parents
Tuteur
Une photocopie de la
email
carte SNCF de l'enfant
Une photocopie des
Employeur
NOM
Date de naissance
Concubin(e)
Revenu brut global :
ALLOCATIONS FAMILIALES
Prénom
Situation de famille :
droits de perceptions
familiales CAFAL
Tél. professionnel
AGENT
Lieu
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Pacsé(e)
Veuf(ve)
Séparé(e)
Une photocopie de la
dernière fiche de paie
Vous êtes immatriculé(e) à la CAFAL et vous dépendez du régime
Nombre de parts :
général d'allocations familiales, préciser votre n° d'allocataire :
Tranche
père
A
B
C
mère
Joignez une photocopie de droit de perception familiale.
N° caisse de prévoyance ou n° sécurité sociale
AUTORISATION DE RENTRER SEUL(E) > 14 ans, âge minimum requis
Adresse
Code postal
Ville
Tél. domicile
Je soussigné(e),
autorise
n'autorise pas mon enfant
à rentrer seul :
de l’accueil de loisirs
de l'arrêt de bus
Tél. portable
email
Employeur
Tél. professionnel
NOM et Prénom
Qualité
tél
1
2
3
DROIT À L’IMAGE
SIGNATURE
Lors des activités de l'Accueil de loisirs ou lors des différentes manifestations,
votre enfant pourra être filmé ou photographié par des animateurs ou des professionnels agréés par le CER SNCF de Lyon. Ces reportages seront, par la
suite, strictement utilisés dans les publications du CER SNCF de Lyon
(Mosaïque, site internet, expositions de promotion de nos Accueils de loisirs).
Aussi, nous vous demandons de bien vouloir remplir l'attestation suivante en
cochant la case de votre choix.
Je certifie que les renseignements figurant ci-dessus sont exacts et que l'état de santé de mon
enfant est compatible avec les activités proposées par l'Accueil de loisirs. Je déclare accepter
toutes les dispositions contenues dans le règlement intérieur des Accueils de loisirs du CER
SNCF de Lyon.
J'autorise le CER SNCF de LYON à utiliser les images de mon
enfant sans limitation de durée, ni autres formalités préalables.
Signature des parents précédée de la mention “ Lu et approuvé “.
J’autorise mon enfant à participer aux activités proposées par l'Accueil de loisirs dans le cadre de
ses programmes d'animation.
Je n'autorise pas le CER SNCF de LYON à utiliser les images de
mon enfant
Pour faire valoir ce que de droit. Fait à
Le
Signature
A
le
FEUILLET BLANC
> ALSH
FEUILLET JAUNE
> ESPACE CULTUREL
COMMUNICATION CER SNCF LYON 04/2010
PERSONNES
AUTORISÉES À
VENIR CHERCHER
L’ENFANT
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
N° 10008*02
1 - ENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON
FILLE
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ;
ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS RECOMMANDÉS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG
DATES
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
ANGINE
NON
OUI
OTITE
OUI
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
NON
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
OUI
ROUGEOLE
NON
OUI
NON
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
oui
non
MÉDICAMENTEUSES
oui
non
oui
non
AUTRES...................................................
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,
RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
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..............................................................................................................................................................................
4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…
PRÉCISEZ.
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ........................................................................................................... PRÉNOM ..............................................................
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ....................................................... BUREAU :.............................................................
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) ....................................................................................................................
Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de
l'enfant.
Date :
Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
OBSERVATIONS
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
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