Dossier familial
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Dossier familial
*** DOSSIER FAMILIAL MUNICIPAL *** ALP* Mélodie (Maternel) et ALSH* Mélodie (Maternel) ALP* Harmonie (Elémentaire) et ALSH* Harmonie (Elémentaire) ALSH* ADOS RESTAURATION SCOLAIRE *ALP : Accueil de Loisirs Périscolaires / ALSH*: Accueil de Loisirs Sans Hébergement Après avoir signé les pages 4 & 5 *** RETOUNER AU SERVICE ENFANCE *** Par scan à l’adresse mél : [email protected] dans la boîte aux lettres de la mairie ou à l’espace Bonnier ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1er ENFANT (remplir la fiche sanitaire de liaison) Nom : Date de naissance : Prénom : / / Fille Garçon Ecole maternelle : Petite section Ecole élémentaire : CP Moyenne section CE1 Collège : 6ème 5ème 4ème CE2 Grande section CM1 CM2 3ème Lycée : 2ème ENFANT (remplir la fiche sanitaire de liaison) Nom : Date de naissance : Prénom : / / Fille Garçon Ecole maternelle : Petite section Ecole élémentaire : CP Moyenne section CE1 Collège : 6ème 5ème 4ème Lycée : CE2 3ème Grande section CM1 CM2 3ème ENFANT (remplir la fiche sanitaire de liaison) Nom : Prénom : Date de naissance : / / Fille Garçon Ecole maternelle : Petite section Ecole élémentaire : CP Moyenne section CE1 CE2 Collège : 6ème 5ème 4ème Grande section CM1 CM2 3ème Lycée : 1er REPRESENTANT LEGAL Nom : Prénom : Adresse du domicile : Père Mère Tuteur Situation familiale : Marié(e) Pacsé(e) Vie maritale(e) séparé(e) Divorcé(e) Célibataire(e) Veuf(ve) Profession: Téléphone domicile : Portable : Professionnel : Adresse électronique : 2ème REPRESENTANT LEGAL Nom : Prénom : Adresse du domicile : Père Mère Tuteur Situation familiale : Marié(e) Pacsé(e) Vie maritale(e) séparé(e) Divorcé(e) Célibataire(e) Veuf(ve) Profession: Téléphone domicile : Adresse électronique : Portable : Professionnel : ALLOCATIONS FAMILIALES ET SECURITE SOCIALE Régime : Général MSA Autre. Préciser : N° d’allocataire CAF : N° de sécurité sociale auquel(s) les enfants sont rattachés : AIDES AUX FAMILLES Vous êtes bénéficiaire de : Aide aux loisirs CHU Sanofi CESU Comité d’entreprise chèques vacances Autre, préciser : ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE SCOLAIRE ET EXTRA-SCOLAIRE (joindre l’attestation d’assurance) Compagnie d’assurance : N° de police : CONTACT EN CAS D’URGENCE (autre que les représentants légaux) : Nom : Prénom : Lien avec les enfants : Téléphone domicile : Portable : Cochez les cases si vous autorisez à : Venir chercher les enfants Etre prévenu en cas d’urgence Nom : Prénom : Lien avec les enfants : Téléphone domicile : Portable : Cochez les cases si vous autorisez à : Venir chercher les enfants Etre prévenu en cas d’urgence ENVOI DES FACTURES Par courrier : Nom : Adresse postale : Par mail : Adresse électronique : AUTORISATION DE SORTIE Je, soussigné(e), responsable légal autorise mon enfant/mes enfants à quitter la structure accompagné des personnes suivantes : Nom : Lien avec l’enfant : Tel : Nom : Lien avec l’enfant : Tel : Nom : Lien avec l’enfant : Tel : Nom : Lien avec l’enfant : Tel : Seules les personnes mentionnées ci-dessus seront autorisées à venir chercher l’enfant dans la structure. J’autorise mon enfant/mes enfants à quitter seul la structure (à partir du CE2 uniquement). DROIT A L’IMAGE Dans le cadre des structures municipales, votre (vos) enfant(s) peut(vent) être photographié ou filmé, seul(s) ou en groupe, en vue de publication ou diffusion. Je, soussigné(e), Nom : Prénom : responsable légal de l’enfant/des enfants Nom : Prénom : responsable légal de l’enfant/des enfants autorise la Municipalité à utiliser les productions et photographies de mon enfant/mes enfants sur les supports municipaux de communication. Il est entendu que la Municipalité s’interdit une exploitation susceptible de porter atteinte à la vie privée de l’enfant/des enfants. Fait à : Le : Lu et approuvé Signatures : PIECES OBLIGATOIRES POUR TOUTES LES STRUCTURES Attestation d’assurance responsabilité civile scolaire et extra-scolaire Copie de l’attestation de la CAF pour les familles bénéficiant des aides CAF Dernier avis d’imposition si pas de numéro allocataire CAF Copie du livret de famille (composition de la famille) (si vous n’avez pas dossier financier/ALSH) Photocopie du jugement de séparation ou divorce (le cas échéant) Photocopie de la pièce d’identité du représentant légal CCAS : Possibilité d’aide du CCAS si vous en faites la demande et après étude de votre situation Contactez Nathalie Aubard, à la Mairie : Service CCAS au : 04 67 55 80 65 ou par mél : [email protected] Je certifie l’exactitude des informations portées sur ce document. Je m’engage à informer la commune de Clapiers de tous les changements relatifs aux renseignements fournis qui interviendraient en cours d’année (adresse, téléphone, situation familiale...). J’autorise mon enfant/mes enfants à participer à toutes les activités organisées par les structures municipales. Si l’état de santé de mon enfant/ de mes enfants le nécessite, j’autorise les responsables de ces structures à prendre le cas échéant toutes les mesures nécessaires. La commune décline toutes responsabilités en cas d’informations erronées ou incomplètes figurant dans ce dossier. Je certifie avoir pris connaissance du /des règlement(s) intérieur(s) des structures qui figure en pièce jointe sur le www.ville-clapiers.fr (rubrique : Votre quotidien / Service Enfance) Fait à : le : Lu et approuvé Signatures : Après avoir signé les pages 4 & 5 *** RETOUNER LE DOSSIER AU SERVICE ENFANCE*** Par scan à l’adresse mél : [email protected] dans la boîte aux lettres de la mairie ou à l’espace Bonnier