fiche renseignements centre aéré 2016

FICHE D’URGENCE - RENSEIGNEMENTS
Centre aéré
2015/2016
PHOTO
D’IDENTITÉ
Enfant
Nom : ..................................................
Prénom : .............................................
Sexe : F ou M
Date de naissance : .............................
Âge : .......................
Ecole fréquentée : ..........
 P.A.I. : OUI ou NON
Si oui fournir une copie du PAI
Personne pouvant venir chercher l’enfant :
(Nom, prénom, relation avec l’enfant, n° de téléphone)
1/...................................................................................................................................................
2/...................................................................................................................................................
3/...................................................................................................................................................
Personne à contacter en cas
d’urgence : ..................................................................................................................................
.....................
ALLERGIES - INTOLERANCES :
.......................................................................................................................................................
Merci d’informer le responsable des TAP de tout problème (médical, comportemental ou
autre) afin d’assurer à l’enfant une prise en charge adaptée.
Parents ou responsables légaux
Nom et prénom du ou des responsables légaux : (préciser si famille d’accueil)
.......................................................................................................................................................
Adresse du domicile :
.......................................................................................................................................................
Code postal : ............................................................
Ville : ...............................................
Tél. Maman : ............................................................
N° professionnel : ...............................................
Tél. Papa : ............................................................
N° professionnel : ...............................................
Portable : ......................................
Email : .............................................
Portable : ......................................
Email : .............................................
En cas de séparation, le parent n’ayant pas la garde est-il autorisé à récupérer
l’enfant ? OUI ou NON
(joindre si nécessaire le jugement de divorce)
Votre médecin traitant
Nom et prénom:
..........................................................
N° de téléphone:
............................................................
Adresse : .................................................................................................................................
ASSURANCE DE L'ENFANT (pensez à fournir une copie de l’attestation d’assurance)
Responsabilité
Oui 
Non  Individuelle Accident : Oui 
Non 
civile :
Compagnie
Numéro de police
_________________
___________________
d'assurance:
d'assurance :
Régime CAF :
général
agricole maritime
(merci d’entourer)
Déclaration du responsable légal pour le centre aéré
Entourer les mentions utiles :
Je soussigné(e), Mme, M. ..................................................................(père mère tuteur)
responsable de l’enfant ...................................................................... (prénom et nom de l’élève),
déclare que pour l’inscription au centre aéré qui aura lieu les mardis, mercredis et jeudis
lors des petites vacances scolaires à Méjannes-Le-Clap,
 j’autorise mon enfant à rentrer seul chez lui à ……………..(préciser heure) : OUI
NON
tous les MARDIS MERCREDIS JEUDIS (uniquement pour les enfants de plus de 6
ans)
J’autorise / Je n’autorise pas la municipalité de Méjannes-Le-Clap à diffuser, sur tous
les supports, les photos de mon enfant et de ses productions qui pourraient être
prises dans le cadre des activités périscolaires.
Cette autorisation est valable pour la durée de l’année scolaire 2015/2016. Les
éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction de ces photos
devront respecter l’anonymat de l’enfant et ne devront pas porter atteinte à sa
réputation.
• J’indique et j’autorise l’utilisation de mon adresse e-mail pour recevoir des
informations sur le CENTRE AÉRÉ de Méjannes-Le-Clap :
……………………………………………………………………………………………………….
• Je m’engage à respecter les horaires du centre aéré:
8h15 – 9h30 (accueil du matin), 16h – 18h15 (accueil du soir)
(pour l’acceuil à la demi-journée, les parents auront la possibilité de récupérer/amener
leur enfant soit à 11h45, soit 13h30)
• J’ai pris connaissance et j’accepte les termes du règlement intérieur de l’accueil
extrascolaire.
Fait à Méjannes-Le-Clap, le…………………………………………
Signature du/des responble(s) légaux précédée de la mention « Lu et approuvé» :