Traitement des hyponatrémies

Traitement de
l’hyponatrémie
Dr Esther Jousten
Plan



1. Par quelle méthode peut-on corriger la
natrémie?
2. A quelle vitesse faut-il corriger la natrémie?
3. Qu’est-ce qu’une démyélinisation
osmotique (myélinolyse) et comment la
reconnaître?
1. Par quelle méthode
corriger la natrémie?
Par quelle méthode corriger
la natrémie?

Possibilités thérapeutiques:

Essentiellement:
• Restriction hydrique
• Diurétiques de l’anse
• Administration de NaCl (IV ou PO)

Plus rarement:
• Urée
• Déméclocycline
• (Lithium )

Nouvelle classe thérapeutique:
• Vaptans
Par quelle méthode corriger
la natrémie?

Fonction:

du type d’hyponatrémie:
• hypervolémique
• euvolémique
• hypovolémique

de la sévérité des symptômes
Traitement en fonction du
type d’hyponatrémie:
1. Hyponatrémie hypervolémique:

Pathologies:
• Insuffisance cardiaque
• Cirrhose hépatique
• Syndrome néphrotique

Clinique:
• surcharge en eau et en sel: oedèmes

Biologie:
• hyponatrémie de dilution
1. Hyponatrémie hypervolémique :

Traitement:


1. Traitement de la cause
2. Restriction hydrique:
• Restriction à 50-60% des apports hydriques
journaliers (boissons limités à 500 – 1000 ml/j)
• Induction d’une balance hydrique négative
• Compliance thérapeutique souvent limitée

3. Diurétiques de l’anse:
• Diurèse pauvre en sel
• Chaque litre de diurèse sous furosémide permet
l’élimination de 500 ml d’eau libre

4. Antagonistes des récepteurs de la
vasopressine
2. Hyponatrémie euvolémique:

Cause la plus fréquente: SIADH (syndrome
de sécrétion inappropriée d’ADH)

Clinique:
• Surcharge volémique modérée non apparente:
euvolémie clinique

Traitement:



1. Causal
2. Restriction hydrique
3. Diurétiques de l’anse
2. Hyponatrémie euvolémique: SIADH

Traitement (suite)

4. Urée :
• Accroît la diurèse par augmentation de la charge
osmotique
• Inhibition de la natriurèse
• Pas de déplétion en potassium
• Dose: 30-60 g/j

5. Déméclocycline ( Ledermycine®):
• Antibiotique tétracyclique
• Diminution de l’action de l’ADH au niveau du tube
distal: diabète insipide néphrogénique réversible
• Délai d’action 4-7 jours

6. Antagonistes des récepteurs de l’ADH
2. Hyponatrémie euvolémique: autres
causes

Hypothyroïdie, déficit en glucocorticoïdes:

Substitution hormonale:
• L-Thyroxine
• Hydrocortisone

Ingestion faible de solutés:

Administration de NaCl:
• Apport d’une quantité suffisante d’osmoles pour
permettre une excrétion adéquate d’eau par les
reins

Polydipsie primaire

Restriction hydrique
3. Hyponatrémie hypovolémique:

Clinique:
• Déficit en eau et en sel: déshydratation

Biologie:
• Hyponatrémie de déplétion

Traitement:
• Administration NaCl
• Voies d’administration:
• Intraveineuse: NaCl 0,9% en général
• Orale
3. Hyponatrémie hypovolémique:

Mécanismes de correction de la natrémie:
• Augmentation lente d’environ 1mEq/l pour
chaque litre de NaCl 0,9% perfusé
• Augmentation potentiellement rapide de la
natrémie suite à la restauration de la
normovolémie  disparition du stimulus pour la
sécrétion d’ADH  excrétion rénale rapide de
l’excès d’eau
3. Hyponatrémie hypovolémique

Comment estimer le déficit sodé?

Déficit sodé =
eau corporelle totale x (Na+ souhaité – Na+ actuel)
eau corporelle totale
= 0,5 x poids (kg) chez la femme
= 0,6 x poids (kg) chez l’homme
Mais: ne tient pas compte
-des pertes hydrosodées actives
-d’une hypokaliémie eventuellement
associée
-de l’effet de la correction de
l’hyovolémie elle-même
Nouveaux traitements:
Antagonistes des récepteurs de
l’ADH: « Vaptans »


Nouvelle classe de médicaments à l’étude
Prometteurs dans l’hyponatrémie eu- et
hypervolémique
Mécanisme: blocage du récepteur V2 de la
vasopressine au niveau du tube distal du
rein :
 diurèse d’eau libre sans modification de la
natriurèse ni de la kaliurèse = « aquarèse »

Récepteur V2 et
aquaporines
1. Blocage du
récepteur V2
2. Inhibition de
l’assemblage des
aquaporines
3. Diminution de la
réabsorption
d’eau
4. Augmentation de
l’osmolalité et de
la natrémie
Vaptans: différentes
molécules
agent
récepteur admivolume
nistration urinaire
osmolalité excrétion
urinaire
urinaire Na
/24h
Conivaptan
V1a et V2
IV
↑
↓
=
Tolvaptan
V2
Oral
↑
↓
=
Lixivaptan
V2
Oral
↑
↓
= à faible
dose, ↑ à
haute dose
Satavaptan
V2
Oral
↑
↓
=
Vaptans

Indications:
• Hyponatrémie euvolémique
• Hyponatrémie hypervolémique

Risques et inconvéniants:
• Correction trop rapide et démyélinisation
osmotique
• Interactions médicamenteuses (CYP 3A4)
• Hypotension

Contre-indication:
• Hyponatrémie hypovolémique
Vaptans
Actuellement:
• Seule molécule commercialisée aux EtatsUnis = Conivaptan, approuvé par la FDA
pour le traitement de l’hyponatrémie euvolémique depuis 2005 et hyper-volémique
depuis 2007
• Etudes en cours
2. A quelle vitesse faut-il
corriger la natrémie?
A quelle vitesse faut-il
corriger la natrémie?

Fonction de la

vitesse d’installation de l’hyponatrémie
• Hyponatrémie aiguë  risque d’œdème cérébral >
risque de démyélinisation osmotique  correction
rapide impérative: situation rare
• Hyponatrémie chronique (> 48h)  adaptation
cérébrale  risque de démyélinisation osmotique si
correction trop rapide: situation fréquente

de la sévérité de l’hyponatrémie:

Classiquement:
• distinction entre hyponatrémie aiguë et
hyponatrémie chronique

En pratique:
• durée réelle de l’hyponatrémie souvent inconnue
• réductions aiguës de la natrémie possibles chez
patients hyponatrémiques depuis un certain temps

En conséquence:
• distinction entre hyponatrémie
- symptomatique
- asymptomatique
Hyponatrémie
symptomatique
1. Symptômes neurologiques sévères:



Convulsions, coma
Hyponatrémie habituellement aiguë
Indications d’un traitement initial agressif:
• Vitesse de correction: élévation de la natrémie de
1,5 - 2 mEq/l/h
• Durée: Pendant les 3-4 premières heures ou jusqu’à
résolution des symptômes
• Solution de perfusion: NaCl hypertonique 3%

Élévation totale de la natrémie:
• < 10-12 mEq/l les premières 24h
• < 18 mEq/l les premières 48h (adaptation cérébrale
partielle ayant eu lieu)
Hyponatrémie
symptomatique
2. Symptômes neurologiques
modérés:



fatigue, vertiges, confusion, troubles
mnésiques, léthargie, crampes muculaires
Développement plus progressif
Correction initiale:
• Vitesse de correction initiale: < 1mEq/l/h

Elévation totale de la natrémie:
• < 8 mEq/l les premières 24h
• < 18 mEq/l les premières 48h
Hyponatrémie
asymptomatique:
Situation la plus fréquente
 Prévention d’une aggravation de
l’hyponatrémie
 Recherche de la cause
 Indication d’une correction lente
< 8 mEq/l/24 h:

• Restriction hydrique et diurétiques de l’anse
si eu- ou hypervolémique
• NaCl isotonique si hypovolémique
Remarques:



Vitesse de correction de la natrémie souvent
imprévisible (hypovolémie, hypokaliémie
associée)
Monitoring strict de la natrémie surtout si la
correction initiale est agressive (toutes les
heures au départ)
D’où l’intérêt d’une hospitalisation aux soins
intensifs des patients
• avec symptômes sévères
• avec symptômes modérés et une hyponatrémie
sévère
3. Qu’est-ce qu’une
démyélinisation osmotique
et comment la reconnaître?
Démyélinisation osmotique
Physiopathologie:

Hyponatrémie:
mouvement d’eau vers le compartiment intracellulaire  œdème cérébral  lésions cérébrales
potentiellement irréversibles voire décès
 Adaptation cérébrale dès le 1er jour:
• Transfert LEC vers le LCR
• Perte LIC suite à la sécrétion d’osmoles classiques
(Cl-, K+) et d’osmoles organiques
• Normalisation du volume cérébral

Conséquences
• Hyponatrémie d’installation progressive (>48h):
• peu symptomatique sur le plan neurologique
• risque de démyélinisation osmotique si correction
rapide
Démyélinisation osmotique

Symptômes:
• Délai 2-6 jours après correction de la natrémie
• Dysarthrie, dysphagie, paraparésie ou tétraparésie,
troubles du comportement, léthargie, coma,
convulsions (plus rares)

Diagnostic:
• CT scan ou mieux IRM
• Délai d’apparition des lésions  4 semaines après
correction de la natrémie!

Mauvais pronostic:
• Souvent irréversible ou seulement partiellement
réversible

Prévention!
Que faire en cas de
correction trop rapide?

Prévention d’une élévation supplémentaire de
la natrémie:
• Arrêt de l’administration de NaCl
• Perfusion de solutions hyptoniques
• Desmopressine

Ré-abaissement de la natrémie:
• A considérer uniquement si symptômes
neurologiques évocateurs de myélinolyse
• Pas de consensus (seulement quelques cas décrits)
Conclusions:



Traitement adapté au type d’hyponatrémie:
importance de la détermination du statut
volémique initial du patient!
Vitesse de correction en général lente
(< 8 mEq/l les premières 24h), sauf en cas de
symptômes neurologiques sévères
Nouveaux agents thérapeutiques: vaptans:
• Bloqueurs du récepteur V2 du tube distal du rein
• Aquarèse = diurèse d’eau libre
• Intéressants dans l’hyponatrémie hyper- et
euvolémique
MERCI !