Attestation de séjour - La Mutuelle Saint

Attestation de séjour
A compléter par les établissements agréés par la Mutuelle Saint-Martin
Etablissement
Adhérent
Coordonnées :
Nom :
Prénom :
N° d’identification :
N° Sécurité Sociale :
N° Destin:
Séjour
Secteur [1] :
médical
repos-convalescence
Période de séjour pour laquelle le paiement du forfait est demandé :
du
au
Nbre de jours
Interruption : (interruption durant le séjour, exemple : hospitalisation, week end, etc.)
du
au
Nbre de jours
Rappel des garanties
Supplément maisons agréées (SMA) :
Base 1
Base 2
Modalités de versement des forfaits
L’établissement demande à être réglé DIRECTEMENT par la MSM [2] :
OUI
[1]
NON
se référer au seul accord de prise en charge
Attestation établie le :
[2]
à remplir obligatoirement
Signature du responsable de l’établissement :
Mutuelle Saint-Martin
Centre de gestion HENNER •Immeuble le Parvis - Bâtiment A• 6 rue Henri Moissan - CS 10043 REIMS CEDEX.
Téléphone : 03 26 79 21 06 / e-mail : [email protected]
www.mutuellesaintmartin.fr
,
Attestation
à retourner
accompagnée
de la notification
de décision