La péridurale et l`accouchement

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La péridurale et l`accouchement
La péridurale et l’accouchement
Principes :
Le but de la péridurale est d’atténuer les douleurs de l’accouchement et si besoin à en faciliter le déroulement.
Dans le bas du dos, entre deux vertèbres lombaires, en dessous de la moelle épinière, on introduit un tuyau très
fin (appelé cathéter) jusque dans l’espace péridural. Par ce cathéter, on injecte un anesthésique local à proximité
des nerfs qui conduisent la douleur. Le cathéter est fixé dans le dos de la patiente par un adhésif et reste ainsi en
place jusqu’à l’accouchement.
1) Moelle épinière, 2)Dure mère, 3)Ligament interépineux, 4)Anesthésique local dans espace péridural, 5)
Ligament sus épineux.
La mise en place de la péridurale est peu douloureuse (comparable à un vaccin !) et le soulagement obtenu est
important.
La surveillance est assurée par une équipe composée de l’anesthésiste, de l’obstétricien et de la sage-femme.
Conditions requises :
Idéalement, la future maman se rend à la consultation d’anesthésie en fin de grossesse. L’anesthésiste établit un
bilan de santé, examine le dos de la patiente et prescrit une prise de sang pour vérifier le groupe sanguin et la
coagulation (certaines anomalies se révèlent uniquement en fin de grossesse). Enfin, l’anesthésiste explique le
déroulement de cette technique.
Ce n’est que dans de rares cas que la péridurale est exclue : infection de la peau, trouble de la coagulation,
anomalie majeure de la colonne vertébrale.
Un tatouage présent dans le bas du dos n’est pas une contre-indication à la péridurale. L’anesthésiste peut
souvent piquer dans une partie de peau non tatouée à différents endroits ou alors piquer à travers une petite
incision pour passer la partie du derme pigmentée.
A défaut de visite chez l’anesthésiste, cette procédure peut être réalisée au moment de l’arrivée de la patiente à
la maternité pour l’accouchement. Cependant, cela retarde le plus souvent la mise en place de la péridurale,
notamment par l’attente des résultats de la prise de sang faite au dernier moment.
Effets de la péridurale :
Pendant l’analgésie péridurale :
• la perception de la douleur des contractions utérines disparaît.
• une sensation de jambes lourdes avec difficulté à les bouger, et des fourmillements peuvent s’observer.
• la patiente peut avoir des frissons importants, des démangeaisons
• exceptionnellement, des maux de tête majorés par la position debout peuvent apparaître après l’accouchement.
Le cas échéant, leur traitement est proposé et expliqué.
• Une baisse de la tension artérielle peut survenir, pouvant aller jusqu’à un malaise, mais corrigée facilement par
la perfusion.
• La sensation d’uriner disparaît souvent, d’où la nécessité de vider régulièrement la vessie avec une sonde.
• Un meilleur relâchement des tissus peut faciliter la dilatation du col.
L’obstétricien peut alors réaliser sans délai un forceps, des spatules, une épisiotomie, et même une césarienne
en cas de nécessité, sans recourir à une anesthésie générale périlleuse pour la maman et délétère pour le bébé.
C’est là tout le bénéfice objectif de la péridurale et la raison de la généralisation de cette technique, parfois
imposée par l’obstétricien (dans le cas de grossesse ou de patiente à risque : hypertension artérielle ou maladie
cardiaque pour exemples). De plus, les anesthésiques locaux n’ont aucun effet sur le bébé.
Questions fréquentes :
La souffrance n’est-elle pas nécessaire au bon déroulement de la naissance ?
Il est démontré que la souffrance de la mère peut être plutôt néfaste pour l’enfant. Elle provoque une réduction de
la circulation sanguine utérine.
De plus, la libération de la contrainte douloureuse que procure la péridurale permet une diminution de la fatigue
de la maman (donc améliore l’accueil de l’enfant par sa mère), une coopération étroite avec l’équipe soignante
(lors des efforts pour « pousser ») et facilite la présence du père en salle d’accouchement.
Cette anesthésie n’est-elle pas dangereuse ?
Les désagréments de la péridurale sont très mineurs : fourmillements, sensation d’engourdissement, parfois mais
rarement malaises, frissons.
Les incidents existent mais leur fréquence est faible et ils ne laissent aucune séquelle. Il peut s’agir d’échec total
ou partielle de l’anesthésie : la péridurale « ne marche pas », « ne marche que d’un côté » ou réduit
incomplètement la douleur (ce qui arrive dans 10% des cas). Il est alors possible d’améliorer l’efficacité de la
péridurale en retirant légèrement le cathéter ou en injectant une dose supplémentaire d’anesthésique local.
Néanmoins, il peut arriver que l’anesthésiste soit amené à devoir reposer le cathéter.
Le risque le plus redouté est la lésion neurologique persistante, voire définitive. Cependant, il ne peut s’agir
d’une atteinte directe de la moelle car il n’y a pas de moelle à l’endroit où pique l’anesthésiste : il pique bien en
dessous de la moelle. C’est seulement dans le cas exceptionnel d’un saignement qui ne s’arrête pas, en raison
d’un excès de fluidité de sang, qu’un hématome pourrait s’étendre et comprimer la moelle à distance. C’est pour
cette raison qu’avant toute péridurale on vérifie soigneusement que la patiente ne présente pas d’anomalie de la
coagulation sanguine par la prise de sang.
Le second accident grave peut venir d’une infection qui pourrait provoquer un abcès. La péridurale ne peut donc
être pratiquée en cas d’infection cutanée ou de forte fièvre.
Rarement (environ 1 péridurale sur 200), il se peut que l’anesthésiste, le plus souvent en raison de difficultés
techniques, introduise son aiguille légèrement trop profondément et perfore la membrane située juste après
l’espace péridural (dure-mère). Cette brèche de la dure-mère peut provoquer 24 à 48 heures plus tard des maux
de tête. Dans certains cas, ces maux de tête peuvent persister malgré le repos et les anti-douleurs et nécessiter
alors un traitement spécifique.
La péridurale peut-elle provoquer des douleurs lombaires ?
Concernant les douleurs du bas du dos observées après un accouchement, elles sont la conséquence de la
grossesse elle-même : poids du bébé, assouplissement des ligaments des vertèbres lombaires, élargissement du
bassin. Il n’a jamais été prouvé que la péridurale provoquait des douleurs du dos durablement après
l’accouchement. Dans tous les cas, ces douleurs disparaissent dans les mois qui suivent l’accouchement.
La péridurale influence-t-elle le déroulement du travail ?
Non. Les faibles doses d’anesthésiques locaux utilisés actuellement permettent d’éviter une quelconque
influence de la péridurale sur le déroulement du travail : la durée du travail reste dès lors inchangée, le recours
au forceps n’est pas plus fréquent et le taux des césariennes n’est également pas plus élevé sous péridurale.
Peut-on pratiquer une césarienne sous péridurale ?
Bien sûr. C’est d’ailleurs un mode d’anesthésie qui présente bien des avantages sur l’anesthésie générale. Elle
permet à la mère d’assister à la naissance.
En cas de nécessité en urgence de pratiquer une césarienne en cours de travail à une patiente qui a déjà une
péridurale, l’anesthésiste « approfondie » la péridurale sans risque pour le bébé puisque les anesthésiques
locaux ne passent pas le placenta, ni pour la maman.
Quelle est la différence entre péridurale et rachianesthésie ?
Dans le cas où il est décidé de pratiquer une césarienne avant même que le travail n’ait commencé ou de façon
programmée (bassin étroit de la maman, gros bébé, plusieurs césariennes antérieures), l’anesthésiste réalise
une rachianesthésie : le principe est comparable à une péridurale mais comme la durée de la césarienne est
courte (moins d’une heure), il n’est pas nécessaire de poser un cathéter pour injecter plusieurs doses
d’anesthésiques locaux : une piqûre et une injection unique suffisent pour la durée de la césarienne. La
procédure s’en retrouve simplifiée.
Quand et comment pose-t-on une péridurale ?
Dans la majorité des situations, la pose de la péridurale s’effectue quand les contractions se rapprochent et
deviennent pénibles et lorsque le col de l’utérus est suffisamment dilaté. Même à un stade avancé de dilatation,
une péridurale peut être posée.
Après avoir posé quelques questions et vérifié le dossier, l’anesthésiste installe la patiente au bord du lit, soit sur
le côté, soit en position assise (le dos « rond », épaules relâchées). Il procède à la désinfection du bas du dos, à
une anesthésie locale de la peau puis à l’introduction du cathéter dans l’espace péridural au moyen d’une
aiguille spéciale, entre deux vertèbres. Il est important que la patiente informe l’anesthésiste de la survenue
d’une contraction afin d’éviter que ses repères ne soient modifiés en cas de mouvement. Les situations qui
rendent difficile la pose de la péridurale sont les déformations de la colonne vertébrale (scoliose, lordose) et
l’excès de poids. Enfin, la patiente peut se rallonger sur le dos, puisque l’aiguille a été retirée et que le cathéter
est très fin et souple, fixé par adhésif au dos. La première dose d’anesthésique local injectée par l’anesthésiste
ne fait effet que 10 – 15 minutes plus tard. Cet effet est ensuite maintenu soit par administration continue dans le
cathéter, soit à l’aide d’une pompe (PCEA) permettant à la patiente de gérer elle-même ses besoins (en appuyant
sur un bouton-poussoir lorsque les sensations réapparaissent mais avant les douleurs). Il semble que cette
pratique permette de délivrer moins de produit et que les mamans ressentent d’avantage le passage du bébé.
Après la naissance de l’enfant, le cathéter est retiré en salle d’accouchement par la sage-femme avant de laisser
la patiente regagner sa chambre.
Conclusions :
La péridurale constitue actuellement la méthode la plus efficace pour soulager les douleurs liées à
l’accouchement.
Les bénéfices apportés par la péridurale l’emportent nettement sur les effets secondaires et les faibles risques de
complications.
Mis en ligne 12-2009
Romain BAZIN
Anesthésiste Réanimateur

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