Académie de Nancy-Metz Maternelle Maternelle 03.82.56.37.24
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Académie de Nancy-Metz Inspection académique de la Moselle Ecole Maternelle 03.82.56.37.24 Elémentaire 03.82.56.10.63 Maternelle Elémentaire FICHE DE RENSEIGNEMENTS Niveau : Année Scolaire : Nom de l'élève Prénom(s) : Né(e) le : Adresse: Code Postal : Classe : Nom d'usage: / / 57970 Sexe : Féminin Masculin à (commune et département) : Commune : KUNTZIG MERE Nom Jeune Fille : Nom marital : Prénom(s): Autorité parentale : OUI NON Situation Familiale: Adresse : Commune : Code Postal: Profession : Tél domicile : tél portable : tél professionnel: email : Autre responsable légal (pers. Physique ou morale) : Fonction: Adresse Code postal commune : téléphone : téléphone Portable : PÈRE OUI Réservé à la Mairie NON CP Organisme : Lien avec l'enfant : email : Ecole fréquentée précédemment : Liste des Allergies connues (s'il y a lieu) : Fiche de renseignement pour inscription dans les écoles Mairie de Kuntzig PERSONNES A APPELER EN CAS D'URGENCE ET/OU AUTORISEES A PRENDRE L'ENFANT A LA SORTIE : NOM: NOM: Prénom(s): Prénom(s): Lien avec l'enfant : Lien avec l'enfant : à appeler en cas d'urgence autorisé à prendre l'enfant à appeler en cas d'urgence Adresse : Adresse : Commune CP: Commune Tél. dom. et prof. / Tél. dom. et prof. Tél. portable Tél. portable NOM: NOM: Prénom(s): Prénom(s): Lien avec l'enfant : Lien avec l'enfant : à appeler en cas d'urgence autorisé à prendre l'enfant à appeler en cas d'urgence Adresse : Adresse : Commune CP: Commune Tél. dom. et prof. / Tél. dom. et prof. Tél. portable Tél. portable INFORMATIONS PERISCOLAIRES (pour les enfants inscrits aux services Périscolaires) : matin midi soir ASSURANCE DE L'ENFANT : (assurance obligatoire RC et Indiv. Acc) Responsabilité civile : Compagnie d'assurance : OUI NON Individuelle Accident : N° police d'assurance : autorisé à prendre l'enfant CP: / autorisé à prendre l'enfant CP: / OUI NON AUTORISATION (à remplir par les 2 parents en cas d'adresses différentes) : MERE je ne désire pas communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves je ne souhaite pas que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités scolaires PÈRE je ne désire pas communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves je ne souhaite pas que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités scolaires Nous nous engageons à vous signaler tous changements modifiant les indications mentionnées sur cette fiche. Date et Signature de la MERE Date et Signature du PERE Fiche de renseignement pour inscription dans les écoles Mairie de Kuntzig