Télécharger le formulaire

Livret d’inscription de votre enfant
2016-2017
Nom et prénom de votre enfant
..........................................................................................................................
Sa date de naissance : ........ / ......... / ..........
Ecole fréquentée
..........................................................................................................................
Niveau d’anglais : Débutant / Intermédiaire / Bilingue
Anglais à l’école : Oui / Non
Remarques:
..........................................................................................................................
Jour et horaire
Lundi : ...............................................
Vendredi : ..........................................
Mercredi : ........................................
Dimanche : ........................................
Mardi : ...............................................
Jeudi : ................................................
Mère
Nom : .........................................
Prénom : ....................................
Adresse : ...................................
Code postal : ...........................
Ville : ..........................................
Tel domicile : .............................
Tel portable : .............................
Tel bureau : ...............................
Mail : .........................@.............
Samedi : ..............................................
Père
Père
Nom : .........................................
Prénom : ....................................
Adresse : ...................................
Code postal : ...........................
Ville : ..........................................
Tel domicile : .............................
Tel portable : .............................
Tel bureau : ...............................
Mail : .........................@.............
Liste des personnes à contacter en cas d’urgence
(Si diffèrent des parents)
Qualité : .....................................
Nom : .........................................
Qualité : .....................................
Nom : .........................................
Tel portable : .............................
Tel portable : .............................
Prénom : ....................................
Adresse : ...................................
Code postal : ...........................
Ville : ..........................................
Tel domicile : .............................
Tel bureau : ...............................
Mail : .........................@.............
Prénom : ....................................
Adresse : ...................................
Code postal : ...........................
Ville : ..........................................
Tel domicile : .............................
Tel bureau : ...............................
Mail : .........................@.............
Liste des personnes autorisées à venir chercher l’enfant
(Si différent des parents)
Nom : .........................................
Nom : .........................................
Tel portable : .............................
Tel portable : .............................
Prénom : ....................................
Adresse : ...................................
Code postal : ...........................
Ville : ..........................................
Tel domicile : .............................
Tel bureau : ...............................
Mail : .........................@.............
Nom : .........................................
Prénom : ....................................
Adresse : ...................................
Code postal : ...........................
Ville : ..........................................
Tel domicile : .............................
Tel portable : .............................
Tel bureau : ...............................
Mail : .........................@.............
Prénom : ....................................
Adresse : ...................................
Code postal : ...........................
Ville : ..........................................
Tel domicile : .............................
Tel bureau : ...............................
Mail : .........................@.............
Nom : .........................................
Prénom : ....................................
Adresse : ...................................
Code postal : ...........................
Ville : ..........................................
Tel domicile : .............................
Tel portable : .............................
Tel bureau : ...............................
Mail : .........................@.............
Renseignements medicaux
Indiquez si l’enfant a ou a eu des problèmes de santé (maladies, allergies,
hospitalisations) :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Votre enfant suit-il actuellement un traitement ? OUI / NON et si oui, lequel :
...............................................................................................................................
Si l’enfant doit suivre un traitement pendant sa présence au centre merci de
joindre l’ordonnance aux medicaments.
Activités & sorties pédagogiques
Je sousigné(e) ................................................................................... autorise mon
enfant :
- A quitter seul(e) le centre KIDDIES CLUBà la fin des activités
OUI / NON
- A participer à toutes les activités & sorties pédagogiques organisées par
KIDDIES CLUB durant les horaires pendant lesquels KIDDIES CLUB en
a la charge, quel que soit le mode de transport.
OUI / NON
Je soussigné(e) ................................................................................... responsable légal
de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le
responsable du centre KIDDIES CLUB à prendre, le cas échéant, toutes mesures
(traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues necessaires
par l’état de l’enfant.
A .............. le ... / ... / .......
Signature
Abonnement annuel (32 séances)
Kid’s Class
Les 18 mois/3 ans
Baby Class
18 mois - 2 ans (30m)
Baby Class
2-3 ans (40m)
Les 6/10 ans
BEGINNER Class
Pour les 6-8 ans (1H)
BENJAMIN Class
Pour les 8-10 ans (1H)
Les Ateliers
Little Musicians
Pour les 4-6 ans (45m)
Pour les 7-10 ans (1h)
Les 3/6 ans
KINDER Class
Pour les 3-4 ans (45m)
TODDLER Class
Pour les 5-6 ans (45m)
Les 10/12 ans
TEENS Class
Pour les 10-12 ans (1H)
Little Cooks
Pour les 3-6 ans (1h30)
Pour les 7-10 ans (1h30)
Let’s Paint
Pour les 4-6 ans (1h)
Pour les 7-10 ans (1h)
/6
Pass découverte (10 séances)
Kid’s Class
Les 18 mois/3 ans
Baby Class
18 mois - 2 ans (30m)
Baby Class
2-3 ans (40m)
Les 6/10 ans
BEGINNER Class
Pour les 6-8 ans (1H)
BENJAMIN Class
Pour les 8-10 ans (1H)
Les Ateliers
Little Musicians
Pour les 4-6 ans (45m)
Pour les 7-10 ans (1h)
Les 3/6 ans
KINDER Class
Pour les 3-4 ans (45m)
TODDLER Class
Pour les 5-6 ans (45m)
Les 10/12 ans
TEENS Class
Pour les 10-12 ans (1H)
Little Cooks
Pour les 3-6 ans (1h30)
Pour les 7-10 ans (1h30)
Let’s Paint
Pour les 4-6 ans (1h)
Pour les 7-10 ans (1h)
5/6
A la carte (uniquement pour les ateliers, carte de 5 séances)
Les Ateliers
Little Musicians
Pour les 4-6 ans (45m)
Pour les 7-10 ans (1h)
Little Cooks
Pour les 3-6 ans (1h30)
Pour les 7-10 ans (1h30)
Let’s Paint
Pour les 4-6 ans (1h)
Pour les 7-10 ans (1h)
6/6