bgl bnp paribas nomad - Cardif Assurances Risques Divers

BGL BNP PARIBAS NOMAD
DECLARATION DE SINISTRE
Références du contrat
N° du contrat ________________________________________ Nom Agence ________________________________________
N° Agence CLV _______________________________________ Code Agence BGL BNP Paribas ________________________
Personne de contact __________________________________Téléphone __________________________________________
Adhérent :
M.
Mme
Mlle
Nom___________________________________________________ Prénom________________________________________________
Adresse _______________________________________________________________________________________________________
Code postal_____________________________________________ Localité________________________________________________ Pays___________________________________________________ Tél.____________________________________________________
N° de compte___________________________________________ Date de naissance ______ / ______ / __________
E-mail _________________________________________________________________________________________________________
L’adhérent demande, par la présente, l’intervention de la Compagnie au titre de la garantie :
Dommage Matériel Accidentel
Veuillez joindre à votre déclaration :
- La facture d’achat de l’Appareil Garanti.
Vol Caractérisé
Veuillez joindre à votre déclaration :
-L’original du récépissé de dépôt de plainte aux autorités policières mentionnant les circonstances du vol par effraction ou
par agression, le vol de l’Appareil Garanti, les références de l’Appareil Garanti (marque, modèle, numéro de série).
-La facture d’achat de l’Appareil Garanti.
- Si l’Appareil Garanti est un téléphone mobile, la copie de la lettre de l’Opérateur confirmant la mise hors service de la
1
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Carte SIM.
Utilisation frauduleuse de l’Appareil Garanti ou de sa carte SIM
Veuillez joindre à votre déclaration :
-L’original du récépissé de dépôt de plainte aux autorités policières mentionnant les circonstances du vol par effraction ou
par agression, le vol de l’Appareil Garanti et/ou de sa carte SIM, les références de l’Appareil Garanti (marque, modèle,
numéro de série).
-La copie du contrat d’abonnement téléphonique de l’Adhérent.
-La facture détaillée attestant du montant des communications effectuées frauduleusement.
- La copie de la lettre de l’Opérateur confirmant la mise hors service de la Carte SIM.
CRD-DDS-fr-04012013
Cardif-Assurances Risques Divers succursale de Luxembourg | 23 - 25 Avenue de la Porte-Neuve - L-2227 luxembourg | Adresse postale : B.P. 691 - L-2016 Luxembourg
rcS luxembourg N° B167 607 | tél. : +352 26 996 5610 | Fax : +352 26 996 9478 | [email protected] | www.risquesdivers.cardif.lu
Cause et circonstances détaillées
Date du sinistre ______ / ______ / __________ Heure du sinistre ____________________
Lieu du sinistre _________________________________________________________________________________________________
Description de la cause du sinistre et précision des circonstances détaillées _____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Descriptif de l’Appareil Garanti sinistré
Marque_______________________________ Modèle_____________________________ Numéro de série _____________________
Date d’achat ______ / ______ / ________ Prix d’achat _______________________
Usage privé
Usage professionnel
Description des dommages
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Propriétaire de l’Appareil Garanti sinistré
M.
Mme
Mlle
Nom___________________________________________________ Prénom________________________________________________
Lien de parenté avec l’adhérent____________________________ Date de naissance ______ / ______ / __________
Adresse ________________________________________________ Code postal____________________________________________
Localité_________________________________________________ Pays___________________________________________________
Existe-t-il une autre assurance couvrant le sinistre ?
Oui
Non
Si oui, veuillez indiquer le nom de la compagnie______________________________________________________________________
ainsi que le numéro du contrat ____________________________________________________________________________________
En cas de Vol Caractérisé ou d’utilisation frauduleuse de l’Appareil Garanti ou de sa carte SIM
Le vol a-t-il été commis avec effraction ?
Oui
Non
Si oui, quelles en sont les traces ?_______________________________________________________________________________
L’auteur du vol a-t-il usé de violence ou de menaces ?
Oui
Non
Si oui, sur la personne de qui ?_________________________________________________________________________________
Où était situé l’Appareil Garanti au moment du vol ?__________________________________________________________________
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Quand et auprès de quelles autorités avez-vous porté plainte ?_________________________________________________________
Signature
L’adhérent certifie que les réponses qui précèdent sont complètes, sincères et véritables.
Fait à _______________________________
Le _____ / _____ / 20_____
Adhérent
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