corsica apnee - Corsica Apnée

CORSICA APNEE
FICHE D’INSCRIPTION
Ecrire en MAJUSCULE
Saison 2016/2017
Nom * : ……………………………………………...Prénom * :……………………………………………….
Date de naissance : ………./………/……….
Sexe : M F
Adresse* .................................................................................................................................................................
Code Postal : .............................
Localité* : .................................. N° Téléphone : ............................ Portable : ......................................
E-mail : ............................................................................. Profession : .................................................
Nombre de licencié par famille : ..................
Saison : 2015 / 2016
N° de licence : ....................
Fédération : FFESSM / FNPSA
Nom du Club : .............................. Apnée et/ou Pêche sous marine
Personnes à prévenir en cas d’accident :préciser :père, mère, tuteur, etc
Nom et prénom : ..........................................................................
Tel fixe :........................ Portable :........................
Possédez-vous un bateau ?
oui ❒ non ❒
coque : semi-rigide ❒
Motorisation : ................. Consommation : ......... Nb de places : ....
open ❒ cabine ❒
Donnez-vous votre accord pour diffuser en interne du club vos coordonnées et mail : oui ou non (rayer la mention inutile).
Date et signature.
Complément Dossier
La présente fiche complétée et signée .
1 certificat médical avec entête FFESSM OBLIGATOIRE 1 autorisation parentale pour les mineurs .
1 chèque de 140 € à l’ordre du club Corsica
Apnée
Le règlement peut être fait en plusieurs fois .
Personne à contacter pour renseignements :
www.corsicaapnee.fr / [email protected]
le Président du Club CORSICA APNEE
Mr Patrick LAFRANCESCA Tél : 06 83 20 51 44