Avis d`arrivée - Port de Montréal

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À : Capitainerie - Port de Montréal
cc : Douanes et Accises
Sécurité des navires
Immigration Canada (si passagers clandestins)
No de téléphone :
Télécopieur :
Pour usage officiel
AVIS D'ARRIVÉE
1.
Nom du navire :
2. Indicatif d'appel :
3.
Port et pays d'immatriculation :
4.
Jauge brute :
5. Jauge nette au registre :
6.
Date et heure d'arrivée :
7. Date et heure de départ :
8.1 Quai à l'arrivée :
8.2 Position d'amarrage *Obligatoire*
Timonerie en ligne avec le bollard no
Bâbord à quai :
Tribord à quai :
N.B.: Ne pas remplir si le navire va à un quai pétrolier ou si le navire est un vraquier canadien n'utilisant pas d'amarreurs.
8.3 Amarreurs requis :
Oui
Non
(si utilisent ceux de l'AEM)
9.5 Cinq derniers ports où le navire a accosté (en commençant par le dernier) :
I
II
III
IV
V
10. Prochain port :
12. Tirant d'eau au départ :
11. Tirant d'eau à l'arrivée :
Nom :
13. Navire : Ligne maritime
"Tramp"
14. Description du cargo à décharger :
15. Nombre de conteneurs :
x 20'
x 40'
x Vides
TM
16. Tonnage du non-conteneurisé :
Autres Tonnage total :
TM
17. Tonnage du vrac :
TM
Autres
TM
18. Description du cargo à charger:
19. Nombre de conteneurs :
x 20'
x 40'
x Vides
TM
20. Tonnage du non-conteneurisé :
Tonnage total :
21. Tonnage du vrac :
TM
22. Nom du capitaine :
Si arrive d'outre-mer
23. Nombre de membres d'équipage à bord :
24. Nombre de membres d'équipage débarquant :
25. Nombre de membres d'équipage par nationalité :
26. Liste de l'équipage ci-jointe?
Oui
Non
27. Nombre de passagers débarquant :
29. Nombre de passagers embarquant :
28. Nombre de passagers en transit :
30. Nombre de passagers clandestins :
Nom
Nationalité
Date de naissance
État civil
31. Description des animaux à bord :
32. Navire canadien : réparation à l'étranger?
Oui
Non
33. Certificats (date d'expiration) :
a) Sécurité de la construction :
e) Sécurité du matériel :
b) Dératisation :
f) Radio de sécurité :
c) Ligne de charge :
g) Responsabilité civile (hydrocarbures) :
d) Radio des Grands-Lacs :
TPS:
Oui
Non
Non-résident :
Oui
Non
34. Agent maritime :
35. Responsable de l'agence et numéros de téléphone :
36. Remarques :
/jb 2004.04.07
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